重型格林巴利综合征并肠梗阻术后切口不愈1例护理干预

2015-03-17王晓霞宋春华彭云涛李红满

武警医学 2015年5期

王晓霞，宋春华，彭云涛，杨阳，赵鹏，杨晓，李红满

王晓霞，宋春华，彭云涛，杨阳，赵鹏，杨晓，李红满

格林巴利综合征；湿性疗法；整体干预；腹部切口

格林巴利综合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)，又称为急性炎性脱髓鞘性多发神经根炎，是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经，急性爆发性起病，病情变化快，多表现为四肢对称性、迟缓性瘫痪，严重者可累及肋间肌和膈肌，导致呼吸困难甚至衰竭。以男性青壮年为多见。文献[1]统计，该病症状于发病后20 d内达到高峰者占95%，病死率约3%。我院伤口护理小组采用湿性疗法结合整体干预[2]成功治愈了1例部队重型GBS伴肠梗阻术后切口不愈的特殊伤口患者。

1 病例报告

患者，男，武警战士，22岁，2012-01-04，主诉“腹痛、腹胀，伴周身无力、酸痛、麻木10 d，加重伴嗜睡1 d”。急诊以“重型GBS”、“电解质紊乱——低钠血症”、“机械性肠梗阻”为诊断收入重症医学科。自发病来，神志模糊，精神差，嗜睡，持续胃肠减压，禁食水，睡眠可，小便正常，近1周内未排大便。被动体位，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0 mm，直接、间接对光反射消失。四肢肌张力减低，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，不能翻身，肌肉无萎缩。腹壁反射减弱，提睾反射消失，四肢腱反射消失，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。治疗上给予抗感染、保肝、营养心肌、抑酸、化痰、排痰、营养神经等；纠正酸碱失衡，维持内环境稳定；加强腹部顺时针按摩促进胃肠蠕动、排便，加强四肢关节松动训练，以防深静脉血栓形成及肌肉萎缩。持续吸氧、严密监测生命体征，密切观察患者呼吸功能。给予血浆置换、丙种球蛋白冲击治疗。1月7日经口气管插管，持续呼吸机辅助呼吸(SIMV模式)。经上述治疗肠梗阻未缓解，于3月14日，在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、结肠造瘘、阑尾切除术，术后因腹腔压力大，手术切口反复缝合，多次裂开，于4月15日由我院伤口护理小组接诊。伤口初诊评估：伤口大小 21 cm×8 cm，黄白腐肉75%,大量脓性渗液，臭味，周围皮肤无浸渍；伤口边缘红肿(因腹腔压力大，缝线未拆除,后行减张缝合)。全身评估：患者心理焦虑，因肠梗阻不能进食，伤口疼痛不明显，疼痛计分3分；BMI值为17.3。

2 护理干预

2.1 难点分析 (1)原发病复杂，影响愈合的因素多。GBS是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特征的自身免疫性周围神经病。研究证明, 免疫因素影响伤口的愈合[3]。(2)术后肠蠕动一直未恢复，造瘘口未排便、排气，持续胃肠减压，适量给予肠内营养液鼻饲，也未被机体有效吸收，导致营养不良。营养不良时血浆蛋白过低和维生素C缺乏是影响切口愈合的主要原因[4]。(3)连续创伤，持续时间长。患者术后1个月余，因腹腔压力大，造成伤口多次裂开，多次反复缝合；伤口感染严重，渗液量大[5]。(4)腹部膨隆，腹腔压力大，创缘水肿，缝合处皮肤多次裂伤，肠管外露，缝线极易损伤肠管。(5)切口感染，伤口与肠造口相邻，易造成伤口继发感染，甚至造成铜绿假单胞菌感染：伤口在治疗第3周时发生了铜绿假单胞菌感染。

2.2 处置措施

2.2.1 局部伤口处理 (1)联合清创：考虑到患者肠管暴露在外，为减少损伤肠管的风险，先用生理盐水涡流式清洗[6，7]，然后对软化的腐肉采用锐器清创[7，8]，以不增加疼痛和不损伤正常组织及肠管为操作标准，分次逐步清除。于4月20日拆除失去作用的减张缝线。(2)敷料选择和使用：选用愈邦银离子敷料(中国金地普惠公司生产)覆盖伤口，在抗感染同时可吸收渗液；待感染控制、肉芽组织转为红色时，选用凡士林纱布包裹康惠尔藻酸盐填充条，吸收渗液的同时，可以充分引流伤口内的渗液；外层选用医用腹带予以适度加压包扎，旨在减轻腹部张力，以免缝线割伤肠管。5月20日伤口出现了铜绿假单胞菌感染，再次更换银离子敷料，增加换药次数，3 d后铜绿假单胞菌感染消失。并给予抗生素预防伤口感染引起的全身性反应。(3)辅助物理干预：每次清洗完伤口后使用红外线治疗仪距离伤口20 cm左右处进行照射，每次照射10 min，照射时采用无菌生理盐水纱布覆盖外露肠管，起到保护作用。

2.2.2 全身整体干预 (1)疼痛的护理：①在伤口处理过程中给患者说明每步操作的目的，与患者进行沟通交流；②给予红外线照射，缓解局部肌肉的痉挛，产生良好的镇痛效果[9]；③对患者实施治疗性抚触，治疗性触摸是以中西医结合理论为基点,对患者实施抚触、按摩、穴位按压等的一种治疗手法[10，11]。(2)制定饮食方案：参照2002年ESPEN德国成年住院患者营养风险筛查(nutritional risk screening, NRS)标准[12]，与主管医师共同讨论经肠外营养及经静脉营养计划的实施，患者应用人血白蛋白，补充维生素C、维生素E，复合维生素B，Ω-3脂肪酸(鱼油、橄榄油)，叶酸或维生素B12[13]。(3)制定个性化活动处方：伤口炎性反应期鼓励患者适当活动，促进胃肠蠕动，减轻腹胀；伤口修复期逐渐增加活动量，每天慢走1 h，分次完成，以感到不疲劳为宜。(4)个性化身心调适和沟通：以患者和家属能理解及配合为目标，用通俗易懂的语言进行伤口治疗相关知识的宣教，操作轻柔，尽量减轻伤口处理过程中的疼痛，以提高患者的依从性。

2.3 结果 3周后，腹部伤口脓性渗液量明显减少，臭味减轻。患者就诊时伤口腐肉75%，经过2周清创后伤口腐肉完全去除，又经过2周后水肿减轻，肉芽组织新鲜，8周后伤口愈合。随访1个月后，伤口无再次破溃，无瘢痕结节形成，愈合良好。

3 讨论

本例伤口清创期持续时间较长，主要原因：(1)GBS继发肠梗阻，伤口处于腹部，腹腔压力较大，影响组织细胞的再生能力，阻碍创面愈合；(2)清创期伤口反复继发感染，感染会抑制伤口的愈合过程；(3)因患者伤口情况复杂，肠管外露，因此外科清创应慎用，伤口床的处理目前主张采用损伤小的机械清创和自溶清创相结合的联合清创方法[14]。

这类伤口治疗是需要全身整体干预[15]。笔者通过心理调适调动了患者的主观能动性，使患者积极配合完成治疗；同时对患者进行间歇活动的运动指导，使患者循序渐进开展运动，促进腹部血液循环。蛋白质缺乏可导致伤口对感染的高危状态,维生素不足或过量都会影响伤口的愈合，初诊时给患者制定个性化营养食谱，调整患者的饮食结构，维持伤口生长所需的能量，治疗后期伤口组织颜色红润。通过对患者进行全身整体干预，加上采用联合清创的治疗方法，患者依从性好，经过90 d治疗,伤口完全愈合，取得了较好的治疗效果。

[1] 田英然. 32例格林巴利综合症的死亡原因分析及护理对策[J].黑龙江护理杂志，1999, 5(8)：80-81.

[2] 胡素琴,蒋琪霞,周昕, 等. 湿性疗法结合整体干预治愈全身41处伤口的护理[J]. 医学研究生学报, 2010, 23(6): 658-660.

[3] 刘诚, 张记恩. 肌腱修复愈合影响因素的研究[J]. 重庆医学，2011，40(22): 2273.

[4] 黄海球，许建衡，严红. 腹部手术后肠内营养支持的临床研究[J]. 大肠肛门病外科杂志，2004，10(2): 109.

[5] 董艳容, 董艳君. 伤口护理技术与研究进展[J]. 国外医学护理学分册，2003，22(8)：357.

[6] 蒋琪霞, 李晓华. 清创方法及其关键技术的研究进展[J]. 中华护理杂志，2009，44(11)：1045-1047.

[7] 蒋琪霞，李晓华等. 压疮愈合计分对评价压疮清创效果的可行性及有效性分析[J]. 医学研究生学报，2010，23(5)：518-521.

[8] 蒋琪霞. 不同清创方法用于压疮处理的清创效果及其影响因素分析[J]. 南方护理学报, 2009，16(11A)：1-4.

[9] 施问民. 青鹏膏配合红外线照射对膝骨关节炎的疗效及安全性的临床研究[J]. 中华医学研究杂志，2008, 8(1)：57-59.

[10] 李玉乐，吴欣娟，谢瑶洁, 等. 国内外疼痛的管理现状[J]. 护理管理杂志，2008，8(4)：22.

[11] 陈清清，黄丽萍，林小兰，等.治疗性抚触缓解眼外伤病人术中疼痛的研究[J].护理研究，2011，25(3)：781-783.

[12] 吕利，白晓东，韩淑珍，等. 野外烧伤群体营养风险筛查与肠内营养治疗[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2007, 9(2): 9.