外伤性气管支气管断裂13例

张志豪，杜开齐，张锦贤，郭大为，肖怀清，王细勇，邬冬强，朱有才

临床经验总结

外伤性气管支气管断裂13例

张志豪，杜开齐，张锦贤，郭大为，肖怀清，王细勇，邬冬强，朱有才

外伤性；气管；支气管；断裂

外伤性气管、支气管断裂是一种严重的呼吸道创伤，由于早期症状无特异性，加上合并伤症状的掩盖，难以早期确诊而造成抢救失败[1]。我院1990-01至2012-12，共收治气管、支气管断裂13例。

1 临床资料

1.1 一般资料 13例中，男11例，女2例，年龄5～57岁，平均42.6岁。其中刀砍伤1例，砂轮碎片飞入气管1例，自缢1例，高处坠落4例，交通事故6例。颈段气管断裂6例，胸段气管断裂5例，左主支气管断裂2例；除4例颈段气管为不完全断裂外，其余均为完全断裂。合并支气管异物及食管破裂1例。临床表现为皮下气肿10例，重度呼吸困难6例，入院时呼吸平静而6 h后突发呼吸窘迫2例，慢性肺不张2例，心跳骤停1例，短暂意识障碍1例。慢性肺不张2例中，合并有左上肢骨折1例，脾破裂1例。11例气管断裂患者从受伤到入院确诊时间为30～360 min，平均(110±89) min；2例左主支气管断裂由于合并症存在，呼吸代偿功能好而漏诊，确诊已在入院两周后。12例入院后进行了胸部CT及纤维支气管镜检查，1例儿童患者根据胸部CT检查确诊。

1.2 治疗

1.2.1 常规治疗 对生命体征不稳定的患者，及时予基本生命支持，如气管插管、呼吸机辅助通气、输血、补液等抗休克治疗；对伴有血气胸的患者进行胸腔闭式引流。

1.2.2 非手术治疗 2例颈段气管损伤的患者，气管裂口<1/3软骨环，进行单纯非手术治疗，1例行气管造瘘加呼吸机辅助通气。

1.2.3 手术治疗 手术一期缝合10例。术中均采用全身麻醉，气管断裂者先予6～7号单腔气管插管，由于远端气管回缩和错位，气管插管往往仅能插到近端气管，如果两个断端之间的袖状组织完整，尚能维持通气，如不完整，正压通气下气体就直接进入胸腔加重张力性气胸，从而加重呼吸窘迫，此时应用纤支镜引导插管至远端气管才能保持有效通气，缓解呼吸困难。术中解剖找到断端后，要将气管插管调整到远端气管合理位置，以便修剪残端及进行断端吻合；对气管直径较小的患者，气管插管插入远端会影响断裂口的暴露，影响吻合操作。此时，可将气管插管退至近端气管，在插管内置入14号吸痰管至远端气管，然后进行高频通气(压力0.1 kPa，频率100次/min)，可确保术中氧合，同时进行断端吻合，如果20 min内不能完成吻合，用纱垫堵住裂口侧方进行过度通气5 min，继续在高频通气下完成吻合，吻合完毕后常规用带蒂胸膜瓣包绕吻合口。此法术野暴露良好，吻合质量高，不易出现吻合口瘘。2例左主支气管断裂患者采用双腔气管插管，适当游离后侧肺门，瘢痕严重处往往是主支气管断端[1]，切除瘢痕、修剪断端、吸除远端支气管内分泌物后进行吻合。正常主支气管游离至可吻合为限，以免影响吻合口血供，吻合前游离下肺韧带以减轻吻合口张力，避免吻合口愈合不良。1例高速砂轮碎片经颈部“飞入”气管，最后停留于右中间支气管，导致颈气管、颈食管不完全断裂，先在纤维支气管镜引导下，经气管裂口用长杆硬质抓钳取出异物，后吻合气管、食管裂口。

1.3 结果 非手术治疗3例中，2例存活，1例因心肺复苏后出现多脏器衰竭而死亡。手术治疗10例中，死亡2例，1例为5岁儿童，术后死于多脏器衰竭；另一例为45岁女性患者，因交通事故致复合伤入院，初时无呼吸困难症状，仅有颈部皮下气肿表现，入院6 h后突发胸闷、气急，气管插管后呼吸困难不缓解，支气管镜提示胸段气管断裂，立即送至手术室，在开胸过程中发生心搏骤停，经抢救无效死亡。术后发生肺部感染2例，肝衰竭1例，房颤2例，切口感染1例，均治愈出院。对8例进行随访，1例颈气管断裂患者术后咳嗽症状较严重，但无呼吸困难，支气管镜提示吻合口肉芽组织增生明显，予镜下激光治疗2次，症状缓解，7例生存质量良好。8例影像学复查均无肺不张及肺部感染表现。

2 讨 论

气管、支气管断裂伤情严重，病情进展迅速，在短时间内就会发生呼吸衰竭而死亡[2]。由于很多患者合并有其他严重的休克及意识障碍，导致诊断比较困难。有些患者断端位置被胸膜包绕，依赖周围袖状组织仍可维持通气，早期呼吸困难并不明显，但由于活动等原因造成袖状组织破裂则可迅速发生呼吸窘迫及呼吸、心跳骤停。本组1例术中死亡患者就属此类情况，或由于骨折、脾破裂等的存在而忽略了呼吸系统症状而造成漏诊。胸部CT检查扫描迅速，无需作特殊准备，图像可行三维立体成像或仿真内镜处理，可进行快速筛查[3]，对可疑患者可再行纤维支气管镜检查确诊，迅速的早期诊断是抢救成功的首要条件。笔者认为，胸外伤患者出现下列情况应高度警惕气管、支气管断裂可能：(1) 呼吸窘迫伴严重的颈根部或胸部皮下气肿；(2)张力性气胸经胸腔闭式引流，呼吸窘迫不缓解；(3)呼吸窘迫经气管插管呼吸机辅助通气效果欠佳，且皮下气肿加重；(4)经胸腔闭式引流仍有持久、严重的肺不张，或在抗生素应用下固定部位的顽固性肺炎；(5)影像学严重的纵隔及颈部皮下气肿难以用一般气胸解释的；(6)全胸X线片下垂型肺不张为特征性表现[4]。

明确诊断后，治疗成功的关键是气管插管，特别是气管断裂者。由于远端气管回缩及与近端气管的错位，气管插管难以插入断裂口远端，因此，不能很好解除呼吸窘迫及缺氧状态，且通气后易造成袖状组织破裂，加重呼吸窘迫及张力性气胸。因此，主张在纤维支气管镜引导下将插管插入断口远端气管[5]，即可迅速缓解呼吸窘迫，赢得宝贵时间。

呼吸窘迫控制后即应迅速纠正水、电解质及酸碱紊乱。本组2例死亡患者在呼吸窘迫控制后出现呼吸、心跳骤停，不排除与内环境紊乱有关。

对损伤严重的患者，手术是救治成功的关键因素，笔者体会把握好以下几点对术中吻合、术后康复及保证良好的生活质量至关重要：(1)术中气道管理。如果气管口径较大，可先直接进行吻合口修剪及置线，置线完毕后将气管插管退至断口近端，打结完成吻合；如气管口径小，可先将气管插管退至近端，经插管内插入吸痰管进行高频通气，可获得良好暴露，保证吻合质量[6]。(2)吻合前应做好减张工作，如切断下肺韧带、患者保持头低位等。(3)吻合前须彻底切除断裂口无生机组织。(4)断裂口两侧软组织游离以能完成吻合为限，游离过多会影响吻合口血供。(5)缝合第1针时应注意两个断口位置不要发生旋转。(6)打结时要注意断口黏膜的对合，避免一个断口嵌入另一个断口。(7)吻合完毕后吻合口予带蒂胸膜瓣包埋。

本组手术抢救成功的8例中，仅1例吻合口内肉芽组织增生严重，无一例因吻合因素造成吻合口瘘或吻合口狭窄。

总之，对严重气管、支气管断裂患者，早期诊断是救治成功的先决条件，成功的气管插管是基本保障，合并症的合理治疗可降低病死率，良好的术中气道管理可使吻合更确切，进而保障术后顺利康复和良好的生活质量。

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[4] 张效公. 胸外科主治医师500问[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2005:9-12.

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[6] 丁嘉安，姜格宁，高 文. 肺外科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2011:611-618.

(2014-12-28收稿 2015-02-25修回)

(责任编辑 武建虎)

张志豪，硕士，主任医师，E-mail:BWS2009@yeah.net

314000，武警浙江总队嘉兴医院胸外科

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