胸腔镜钛镍合金爪形肋骨板治疗多发肋骨骨折合并血气胸的疗效

武国栋，张子瑜, 赵金超，赵胜雷

胸腔镜钛镍合金爪形肋骨板治疗多发肋骨骨折合并血气胸的疗效

武国栋，张子瑜, 赵金超，赵胜雷

目的 探讨胸腔镜钛镍合金爪形肋骨板治疗多发肋骨骨折合并血气胸的疗效。方法 总结2007-03至2013-12收治的24例多发肋骨骨折合并血气胸行电视胸腔镜钛镍合金爪形肋骨板内固定术患者的临床资料，评价其临床效果。结果 24例多发肋骨骨折合并血气胸的患者均治愈。全部患者均在术后24～48 h下床活动,无一例并发切口感染、胸腔感染及深静脉血栓。结论 电视胸腔镜钛镍合金爪形肋骨板内固定术治疗多发肋骨骨折合并血气胸是一种安全、有效的方法，值得推广。

胸腔镜; 多发肋骨骨折; 血气胸;钛镍合金爪形肋骨板

2007-03至2013-12北京市房山区第一医院胸心外科收治多发肋骨骨折合并血气胸24例,采取电视胸腔镜探查止血、胸腔积血清除、肺破裂修补,错位明显的肋骨骨折采用小切口钛镍合金爪形肋骨板内固定术治疗,疗效确切。

1 对象与方法

1.1 对象 24例中,男20例,女4例;年龄28～63岁,平均(38.4±5.5)岁。致伤原因:车祸伤14例,压砸伤10例。伤后就诊时间10～120 min,均为闭合性胸部损伤,所有病例均经X线胸片和胸部CT肋骨重建证实。其中单侧多发肋骨骨折合并血气胸22例,双侧多发肋骨骨折合并单侧血气胸2例,肋骨骨折均在4根(处)以上, 平均6根(处)。合并轻型颅脑损伤4例, 锁骨骨折3例。

1.2 治疗方法 均于伤侧第7或第8肋间腋中线放置胸腔引流管,均置胸带固定胸廓。完善相关检查,在入院4～72 h内实施手术,双腔气管插管全麻,手术开始前拔除胸腔引流管，健侧单肺通气,于原胸腔引流管口置入30°胸腔镜(德国科曼)，探查胸腔内情况并定位肋骨骨折位置,并据探查情况作5、6肋间后外侧小切口至肋骨层面。术中探查发现合并肺挫裂伤18例,其中表浅挫裂伤16例,无活动出血，直接固定肋骨；余2例活动性出血，切开肋间肌进胸，行胸腔镜辅助下肺破裂修补术;所有病例胸腔内积血均给予吸引清除。确定胸腔内病损处理完毕后，显露肋骨骨折错位明显处，布巾钳钳夹肋骨骨折断端，复位后应用钛镍合金爪形钢板(金属接骨板，14 mm×0.8 mm×42 mm，苏州优贝特医疗器械有限公司)固定,肋骨骨折复位完成后，冲洗胸腔，再次探查胸腔及肋骨骨折复位情况,观察肺组织及胸壁有无漏气及活动性出血，确认无异常后，胸腔放置一根闭式引流管，逐层缝合切口。锁骨骨折同期手术。

2 结 果

24例全部痊愈出院。术后均在麻醉科拔管。术后24～72 h均拔除胸腔闭式引流管, 术后胸痛尤其是咳嗽、咳痰时胸痛较术前明显缓解。所有患者均在术后24～48 h下床活动,无一例并发切口感染、胸腔感染及深静脉血栓。随访3～6个月,无迟发性血胸、肺不张及脓胸等并发症。

3 讨 论

肋骨骨折占胸部创伤的60%～85%，3根及3根以上的多发肋骨骨折较常见，其中连枷胸、反常呼吸可严重影响呼吸和循环功能，成为胸部创伤早期死亡的原因之一[1,2]。多发肋骨骨折合并血气胸传统治疗方法主要是采用胸腔闭式引流术及宽胶布绷带、多头式胸带固定、胸壁外固定或开胸探查等。这些方法的缺点是治疗周期长、疼痛缓解效果差且起效慢、治疗不彻底、并发症多等。

2007年以前，笔者曾经采用开胸探查手术，术中采用可吸收肋骨固定钉(GRAND FIX，35 mm×4 mm×3 mm ,日本刚子株式会社)行肋骨固定，其化学成分是左旋聚乳酸，对人体无不良反应、不需二次手术取出等优点[3-5]，但手术时需将肋骨骨折的断端完全分离出来，操作较复杂，时间较长，且肋骨钉只适合横断骨折的治疗，无法完成对粉碎性肋骨骨折、斜行断面肋骨骨折的固定，对短节段的单根多处肋骨骨折无法像镍钛合金肋骨接骨钢板那样桥接[6-7]。

国内自20世纪90年代开始将胸腔镜技术应用于胸外伤外科治疗中，目前，胸腔镜技术在胸外伤治疗中应用越来越多，但其具体操作方法各异[9-12]。笔者结合术前查体及辅助检查，采用胸腔镜下行胸腔积血清除、肺破裂修补，辅助外侧或后外侧小切口, 对错位明显肋骨骨折行钛镍合金肋骨接骨钢板内固定术治疗,取得良好效果。 本术式特点是经肋间小切口(6～8 cm)，不切开肋间肌，只到达肋骨外层面即可进行固定手术，不需切开、剥离肋骨骨膜，可最大限度地避免对肋骨血供的影响，降低了术后骨折愈合不良的发生率[13，14]。固定时应用布巾钳钳夹肋骨骨折断端解剖复位, 直接给予肋骨接骨钢板固定，由于镍钛合金肋骨接骨钢板组织相容性好，抗腐蚀性强，一般不用取出[15]，而且镍钛合金钢板不损伤肋间血管、神经, 手术创伤极小。临床上第4～9肋骨骨折最常见，本组采用经5，6肋间外侧不进胸小切口在较小的手术创伤下处理多根肋骨骨折，特别是侧方及肋骨角附近的骨折，术中选择错位明显的肋骨骨折固定2～3根即可，与全部固定所有骨折部位的术式相比，减少了手术创伤，降低了手术耗材费用。

通过本组病例的治疗,笔者发现，胸腔镜探查可极大地避免开胸探查造成的较大损伤,利于进一步明确胸内病情, 减少漏诊，符合临床微创理念；而且肋骨骨折固定后，胸腔镜可以从胸腔内及时处理骨折固定后出血等情况，减少了术后出血并发症的发生,提高了肋骨骨折内固定的安全性[16]。如不合并下肢骨折和(或)骨盆骨折等, 一般术后24～48 h即可下床活动, 提高了伤后生活质量[17]。本组无一例并发切口感染、胸腔感染、肺不张、脓胸及深静脉血栓。笔者认为，多发肋骨骨折合并血气胸的患者采取胸腔镜探查，镜下止血、胸腔积血清除、肺破裂修补,小切口钛镍合金肋骨接骨钢板固定肋骨骨折手术操作简单、创伤小、对骨膜及髓腔血供干扰小、应力遮挡小，有利于骨折愈合。对于多根、多处肋骨骨折伴随连枷胸所致的胸壁软化，尤其是合并急性呼吸窘迫综合征患者[18]，复位内固定术可减轻肺损伤程度，减少连枷胸所致的反常呼吸与低氧血症，促使患者尽快恢复。胸腔镜联合钛镍合金肋骨接骨钢板内固定术是治疗多发肋骨骨折合并血气胸的一种有效的、值得推广的方法。

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(2014-12-15收稿 2015-02-17修回)

(责任编辑 梁秋野)

Internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate in treating multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax

WU Guodong,ZHANG Ziyu,ZHAO Jinchao,and ZHAO Shenglei.

Department of Thoracic Surgery, Beijing Fangshan First Hospital,Beijing 102400，China

Objective To study the application effect of internal fixation aided by videoassisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate in treating multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax. Methods A total of 24 patients of multiple fractured ribs accompanied by hemopneumothorax were analyzed to evaluate the clinical effect,who had internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy clawlike rib bone plate from March 2007 to October 2013. Results All 24 patients were cured. Conclusions The operation of internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate is a safe and effective treatment for patients with multiple fractured ribs combined with hemopneumothorax. It is worth promoting for clinicians.

video-assisted thoracoscope；multiple fractured ribs； hemopneumothorax；Ti-Ni alloy claw-like rib bone plate

武国栋，本科学历，副主任医师，E-mail:wjbzmz@sina.com

102400，北京市房山区第一医院胸心外科

R655.1