国人TKA术中前外侧韧带的确认及功能研究

龙玉斌，董江涛，郑晓佐，王 娟，王亚博，高石军

（河北医科大学第三医院关节二科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄050051）

国人TKA术中前外侧韧带的确认及功能研究

龙玉斌，董江涛，郑晓佐，王 娟，王亚博，高石军*

（河北医科大学第三医院关节二科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄050051）

膝关节；侧副韧带；解剖

前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）的解剖及功能一直是一个复杂而有争议的话题。自从法国Segond医生1879年首次在膝关节前外侧描述该“特殊纤维带”后，众多学者对其进行研究并有了众多的描述［1－2］。近期Vincent等［3］在对膝关节前外侧结构的解剖研究中证实了该结构的存在，并将其描述为ALL。根据上述解剖理论及临床支持，我们在国人全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）患者术中确认ALL的存在，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1—3月入院患者50例，男性12例，女性38例，年龄50～74岁，平均（61.6±6.0）岁，主因膝关节疼痛并加重不能行走入院行手术治疗。患者研磨试验阳性，X线片示膝关节均有严重退变及畸形。

1.2 方法 患者入院无明显手术禁忌后行膝关节表面置换手术。常规消毒准备后，沿膝关节正中切口切开皮肤、皮下、筋膜，于髌腱及髌韧带内侧与髌骨内侧1／3切开关节囊显露膝关节，外翻髌骨暴露胫骨平台，松解内侧胫骨平台边缘，充分暴露胫骨平台，对ALL的胫骨侧及股骨侧止点进行确认（图1）。ALL股骨侧止点虽较外侧副韧带止点略靠前，但较为容易辨认，股骨侧可常规截骨。胫骨侧切除外侧半月板尤其注意避免损伤其与ALL的连接处。常规胫骨侧截骨很有可能会部分损伤甚至完全损伤ALL，因此需要更为重视胫骨侧截骨。术中我们采取外侧胫骨平台预先定位及截骨后ALL缝合2种办法，尽量保留ALL完整性。截骨前应用钢针垂直固定在外侧胫骨平台止点内侧，避免截骨时损伤外侧止点，截骨后探查ALL张力及完整性，若仍有部分损伤则行ALL缝合，于胫骨平台外缘牢固固定ALL，确保其张力尽量完好。

2 结 果

本组50例患者，术中40例患者找到并确认ALL，10例患者未明确ALL。7例患者胫骨截骨后并未损伤ALL止点，其张力及完整性均良好（图2），并未对ALL予以特殊处理。5例患者ALL部分损伤予以缝合固定止点，将损伤的ALL缝合于Gerdy结节与外侧腓骨头尖端连线的中点的胫骨平台外缘，尽量保持原有张力及功能，28例患者截骨后难以保留ALL。ALL与周围韧带解剖关系见图3。

3 讨 论

膝关节是人体最大最复杂的关节之一，它在实际运动中不只有简单的屈伸运动，还有胫骨的旋转、股骨髁在胫骨上的前后滚动和滑动等复杂的三维运动，而这一系列的复杂运动都是依靠膝关节周围的肌腱和韧带来保持关节在运动中的平衡和稳定状态的［4］。前交叉韧带有限制胫骨前移及调节部分旋转功能［5］，TKA术后患膝前交叉韧带切除，无论是后交叉韧带保留型假体，还是后稳定型假体，虽假体自身可部分限制胫骨前移，但不能重建前交叉韧带调节旋转稳定性的功能。对于目前TKA手术应最大限度地保留原有的抗旋转组织，以尽量减少去除前交叉韧带对旋转稳定功能的影响。ALL被众多学者证实为独立结构存在，不仅对膝关节前稳定也对旋转稳定性起着重要作用［6］，TKA术中对于ALL应予最大程度的保留。

术中对于ALL股骨侧止点较为容易确认，股骨侧截骨时注意止点位置可避免损伤。不同学者对于ALL止点与胫骨平台距离有着不同描述，Claes等［7］描述（6.0±1.4）mm，Caterine等［8］描述为（11.1±2.4）mm，我们TKA手术结果显示更倾向于后者。胫骨截骨会不同程度损伤ALL，少部分患者通过胫骨平台预先钢针定位保护，常规截骨后可完整保留ALL，大部分患者常规截骨部分甚至完全损伤ALL。

TKA患者保持膝关节稳定性对于术后的康复及假体使用年限有着十分重要作用，对于安装后稳定型假体的患者旋转稳定性尤为重要［9］。尽管目前对ALL的功能研究机制尚不十分清楚，但最大程度保留其完整性是必要的，保留其生物力学的功能对术后膝关节稳定性也十分重要。目前限于假体设计胫骨截骨后很难完全保留ALL，TKA术后大部分ALL不同程度损伤甚至缺失，如何术中保留ALL对膝关节假体的设计提出了新的要求。

由于研究时间较短，没有系统研究手术后保留ALL是否在近期以及远期抗旋转上有明确疗效，相信随着对ALL的解剖及临床研究的逐步开展，TKA术中对ALL的确认、保留将得到广泛认可，保留ALL的膝关节假体也会逐渐出现。（本文图见封三）

［1］ Terry GC，LaPrade RF.The posterolateral aspect of the knee.Anatomy and surgical approach［J］.Am J Sports Med，1996，24（6）：732－739.

［2］ LaPrade RF，Gilbert TJ，Bollom TS，et al.The magnetic resonance imaging appearance of individual structures of the posterolateral knee.A prospective study of normal knees and knees with surgically verified gradeⅢinjuries［J］.Am J Sports Med，2000，28（2）：191－199.

［3］ Vincent JP，Magnussen RA，Gezmez F，et al.The anterolateral ligament of the human knee：an anatomic and histologic study［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（1）：147－152.

［4］ 高石军.人膝关节后外侧角生物力学和重建的临床应用研究［D］.石家庄：河北医科大学，2010.

［5］ Yagi M，Wong EK，Kanamori A，et al.Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Am J Sports Med，2002，30（5）：660－666.

［6］ Dodds AL，Halewood C，Gupte CM，et al.The anterolateral ligament：Anatomy，length changes and association with the Segond fracture［J］.Bone Joint J，2014，96B（3）：325－331.

［7］ Claes S，Vereecke E，Maes M，et al.Anatomy of the anterolateral ligament of the knee［J］.J Anat，2013，223（4）：321－328.

［8］ Caterine S，Litchfield R，Johnson M，et al.A cadaveric study of the anterolateral ligament：re-introducing the lateral capsular ligament［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014［Epub ahead of print］.

［9］ Jacobs WC，Clement DJ，Wymenga AB.Retention versus sacrifice of the posterior cruciate ligament in total knee replacement for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，（4）：CD004803.

（本文编辑：刘斯静）

R684

B

1007-3205（2015）01-0086-03

2014－10－15；

2014－11－24

龙玉斌（1987－），男，河北保定人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事骨科关节疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：gaoshijun＠126.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.033