介入联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕处妊娠疗效观察

孙 璐

(江苏省沭阳县中医院，江苏 沭阳 223600)

介入联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕处妊娠疗效观察

孙 璐

(江苏省沭阳县中医院，江苏 沭阳 223600)

目的 探讨介入联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕处妊娠的临床疗效。方法 将90例剖宫产瘢痕处妊娠产妇按照随机数字表随机分为2组，每组各45例。对照组予以介入治疗，治疗组予以介入联合宫腔镜治疗，比较2组患者阴道失血量、血β-HCG转阴时间、住院时间及患者术后阴道出血、下腹部疼痛、体温升高或下降发生情况。结果 治疗组阴道失血量为(36.4±3.51)mL，血β-HCG转阴时间为(3.75±2.31)d，住院时间为(4.2±2.28)d。对照组阴道失血量为(32.5±3.14)mL，血β-HCG转阴时间为(3.15±1.67)d，住院时间为(5.76±2.05)d。治疗组阴道失血量明显多于对照组(P<0.05)，血β-HCG转阴时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术后阴道出血、下腹部疼痛及体温升高发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。结论 介入联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕处妊娠疗效确切，术中出血少，术后并发症少，恢复快，值得临床推广应用。

剖宫产；瘢痕处妊娠；宫腔镜治疗；介入治疗

剖宫产瘢痕处妊娠是指孕囊、绒毛或胚胎着床于原剖宫产瘢痕处，是一种罕见而危险的异位妊娠[1]。近年来，随着剖宫产人数的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠的发生率也逐年升高，因为孕妇在妊娠过程中容易出现子宫破裂而发生大出血，危及孕妇的生命安全。剖宫产瘢痕处妊娠在临床上诊断较为困难，而且临床漏诊及误诊率高，如果不及时处理，可给患者带来严重的后果。因此，早诊断、早治疗对剖宫产瘢痕处妊娠具有十分重要的意义。2010年1月—2013年11月本院采用介入联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕处妊娠45例，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期我院妇产科收治的剖宫产瘢痕处妊娠孕妇90例，均已获得伦理委员会的批准许可，并与患者签署了知情同意书。将90例孕妇按照随机数字表分为2组:治疗组45例，年龄22～45(28.4±3.2)岁；1次剖宫产史35例，2次剖宫产史7例，多次剖宫产史3例；停经时间40～120(60.4±13.2)d；剖宫产手术方式：腹壁纵切口20例，腹壁横切口25例。治疗组45例，年龄21～44(27.5±3.1)岁；1次剖宫产史33例，2次剖宫产史8例，多次剖宫产史4例；停经时间38～125(58.4±14.1)d；剖宫产手术方式：腹壁纵切口17例，腹壁横切口28例。2组孕妇年龄、产次、剖宫产手术方式等资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组予以介入治疗，进行局部麻醉，采用Seldinger技术在DSA监视下进行右侧股动脉穿刺，然后导入5F导管，注入造影剂显影，了解患者双侧子宫动脉走向，然后动脉内灌注80 mg甲氨蝶呤化疗，采用明胶海绵栓塞动脉。 治疗组予以介入联合宫腔镜治疗，介入治疗同对照组。患者介入治疗结束后每2周检测1次β-HCG水平，在β-HCG水平呈对数下降时对患者进行宫腔镜电切治疗，具体措施：在消毒、铺巾后，采用窥阴器扩开阴道后，用碘伏对宫颈口消毒，然后DSA监视下进行宫腔镜检查，首先采用卵圆钳钳除体积较大的组织，再用宫腔镜检查并用电切环依次切除妊娠组织至浅肌层，切割过程中出血处电凝止血，切除组织全部送病理检查。术后每周复查1次血β-HCG，直至β-HCG降为正常、正常月经来潮为止，月经后复查子宫B超。

1.3观察指标 比较2组阴道失血量、血β-HCG转阴时间、住院时间及患者术后阴道出血、下腹部疼痛、体温升高、体温下降发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对所有数据进行汇总、分析，计量资料采用t检验，计数资料行2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组阴道失血量、血β-HCG转阴时间及住院时间比较治疗组阴道失血量明显多于对照组(P<0.05)，血β-HCG转阴时间及住院时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组阴道失血量、血β-HCG转阴时间及住院时间比较

2.22组术后并发症发生情况比较 治疗组术后阴道出血、下腹部疼痛、体温升高及体温下降发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠是指孕卵、滋养细胞种植于剖宫产子宫瘢痕的微小裂隙处并在此生长发育[2]，是一种特殊类型的剖宫产远期并发症，多因为剖宫产后子宫切口愈合不良、切口局

表2 2组术后并发症发生情况比较 例(%)

部留有缺损或者缝隙，绒毛组织在前次子宫剖宫产手术时通过一种微观通道侵入子宫肌层，形成一种有别于宫内妊娠所形成的胎盘粘连的新一种胎盘粘连植入。因为瘢痕处结缔组织多，但是子宫正常内膜少，该处蜕膜发育不良，孕囊在子宫内着床后容易植入肌层，随着妊娠的发展，胎盘植入，发生子宫大出血、子宫破裂的危险性明显增大。其中部分患者需要切除子宫，丧失再次怀孕的机会，给患者及其家庭带来严重伤害。因此，需严格掌握剖宫产指征，尽可能降低剖宫产率，而且对于剖宫产产妇手术过程中需认真仔细缝合子宫切口，采用分层缝合的方法确保子宫切口完整对合且缝合牢固，最大限度地避免遗留子宫切口裂隙，从而降低剖宫产瘢痕处妊娠的发生率。对有剖宫产手术史的早孕妇女，特别是停经后有阴道流血史者，需及早行B超检查，对子宫前壁峡部瘢痕处孕囊要及早处理，避免出现严重内出血而难以保留子宫[1]。

剖宫产瘢痕处妊娠的主要临床症状与宫内早孕、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤较为相似，因此临床上对该病易误诊[3]。目前临床上对于该疾病的主要辅助诊断手段为阴道彩超，敏感度在80%以上。但剖宫产切口瘢痕处妊娠孕妇多因有怀孕经验而忽视孕检或减少孕检频率，或偏远郊区孕妇医疗条件欠发达等，影响了该病的早期发现和治疗[4]。

剖宫产瘢痕处妊娠治疗方法包括保守治疗和子宫切除2种，保守治疗包括病灶清除、局部用药杀死胚胎，减少对孕妇的损害，如果保守治疗无效应立即采用子宫切除治疗。目前，宫腔镜电切已成为临床上常用的一种保守治疗方法，通过杀死孕囊、消除孕囊异位着床来减少给孕妇带来的危害[5]。虽然宫腔镜电切可有效治疗剖宫产瘢痕处妊娠，但传统的直接电切手术出血量大，干扰电切操作，手术时间也较长，甚至会出现电切不干净，遗留部分组织在子宫内，留下后遗症[4]。有研究报道，直接电切治疗，易发生术后阴道流血不止[6]。随着DSA、灌注技术及介入栓塞技术的发展，介入联合宫腔镜电切术已经成为剖宫产瘢痕处妊娠治疗的主要方法。该措施主要通过杀死孕囊来阻止孕囊异位着床。子宫动脉栓塞术操作简单，具有切口小、恢复快、并发症少等优点，且在宫腔镜电切术治疗前先采用子宫动脉栓塞术使得绒毛变形坏死，降低妊娠囊周围的血流及β-HCG水平，使包块体积明显缩小，有利于宫腔镜彻底切除病灶，增加手术的成功率。李琼等[7]认为宫腔镜电切术比刮宫术更为安全。毕建蕾等[8]认为，孕囊向宫腔和子宫颈管生长的内生型剖宫产瘢痕处妊娠应选择宫腔镜电切术，可在腹腔镜监测下进行。而介入灌注甲氨蝶呤主要是抑制滋养细胞的生长增殖，使其无法营养胚胎，促使胚胎组织短时间内死亡。张文英[9]报道介入灌注甲氨蝶呤和宫腔电切技术治疗剖宫产瘢痕妊娠效果较好。高霞等[10]研究发现，甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕处妊娠具有安全有效、住院时间短、医疗费用低等优点。但甲氨蝶呤病灶内直接注射有很大的难度，而且容易造成孕囊破裂而引起大出血。近年来，随着微创技术的不断创新及发展，本研究中利用导管到达病灶，然后向其内灌注甲氨蝶呤，可减少妊娠囊内注射的危险，而且疗效确切。

本研究结果显示，介入联合宫腔镜电切术治疗剖宫产瘢痕处妊娠，手术出血量少，手术时间短，而且病灶切除彻底，术后并发症发生率低，提示甲氨蝶呤及子宫动脉栓术联合宫腔镜电切术治疗剖宫产瘢痕处妊娠疗效好，可减少并发症，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.029

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