以问题为导向的学习在神经外科本科学历教育中的应用探索

徐伦山,贺绪智

(第三军医大学第三附属医院野战外科研究所神经外科 400042)



教学·管理

以问题为导向的学习在神经外科本科学历教育中的应用探索

徐伦山,贺绪智

(第三军医大学第三附属医院野战外科研究所神经外科 400042)

以问题为导向的学习(PBL)教学模式是以问题为导向的教学方法，通过总结PBL 教学模式在该院神经外科本科学历教育临床授课中的实施经验及具体措施,作者认为，PBL教学模式在神经外科本科学历教育临床授课中具有可行性,在提高本科学历教育学员临床思维、基本理论及基本操作方面具有明显优势,值得提倡与推广。

以问题为导向的学习； 教学模式； 学历教育； 神经外科

以问题为导向的学习(PBL)教学模式在国外医学教育中已有广泛的应用，国内也有部分医学院校在20多年前已开始引入PBL教学模式[1]，近年来，在神经外科也有一些发展[2-3]，但PBL较高的应用要求阻碍了在我国的广泛应用。本院神经外科的本科学历教育学员，以往都是接受以教师为中心的“输入式”传统教学方法(LBL)，由于神经外科学的复杂性，特别是神经解剖学、神经定位诊断等，是多数本科学历教育学员知识体系的薄弱环节。本院在引入PBL教学模式以前，与专科或本科阶段一样，继续接受以教师为中心的LBL教学，出现的问题与专科或本科阶段一样，就是学员对讲述内容的理解、记忆困难较多，学员的畏难情绪时有发生，学习的积极性和参与性不高，从而影响教学效果。自2011年9月以来，本院神经外科首先在本科学历教育临床授课中引入PBL教学模式，经3年的实践，不管是在学员的学习兴趣、课堂气氛方面，还是在学员提出问题、解决问题的能力等方面，都取得了良好的效果，现报道如下。

1 PBL教学模式的内涵和基本要求

1.1 PBL教学模式的内涵 在医学教育中，PBL教学模式是指在辅导教师的指导下,以学生为主体，5～7人为一小组的讨论形式，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究学习的教学方法,将各基础学科和临床学科的知识贯穿于一个真实的专题或病例,使各学科相互渗透,培养学生以专题或病例的处理为中心的发散思维和横向思维。

1.2 PBL教学模式的基本要求 包括3个方面：教师、学生及资料库。首先，教师要对本专业、本课程的内容熟练掌握，同时还应扎实掌握相关学科知识，并具有严密的逻辑思维能力，灵活运用相关知识而提出问题、解决问题，善于调动学员的积极性，寓教于乐，控制课堂节奏等技巧。其次，学员需要有主动学习的自觉性，主动配合，同时具备检索文献、查阅相关资料的能力，因在课前准备阶段，根据专题或病例，结合提纲，学员要去查阅大量的文献资料，学员还具有善于与其他学员交流、沟通和讨论的能力。第三，强大的资料库是PBL教学成功开展的又一重要条件，因PBL教学模式的一个重要环节就是学员课前准备阶段，需要查阅大量的文献资料，也就是说，需要给学生提供尽可能多、尽可能全和尽可能新的图书资料和电子文献。

2 PBL教学模式在我国高等医学院校中的应用现状

在我国的高等医学院校中，引入PBL教学模式尽管有了20多年的历史，但由于受我国道德标准、价值观念、教师和学生的心理接受度、师资力量等众多因素的影响，使得PBL教学模式在我国高等医学院校的应用过程中存在诸多困难与问题，目前仍处于研究和试验阶段[4-6]。其困难和问题主要集中在以下几个方面：一是师资力量问题，对国内绝大多数医学院校来讲，要在国民系列教育的专科或本科生中全面而广泛引入PBL教学模式下，教师的质量和数量都将面临一个巨大的挑战。因在PBL模式下，授课教师不再是LBL模式下医学知识的“灌输者”，而是医学生学习过程中的参与者、指导者，教师除了本专业的知识外，还必须熟练掌握与本专业相关的其他专科知识，同时还要具有良好的组织协调及活跃课堂气氛的技巧和能力；另外，在PBL模式下，每5～7人需要1名指导教师，对绝大多数医学院校来说，每年招收的学生都上千人，要满足每5～7位学生配备1名指导教师，这将是一个巨大的挑战。二是学生自身的问题，他们在进入大学前，接受的都是以教师为主体的LBL教学方法，进入大学后要一下转变成以自己为主体的主动学习过程，他们根本就没有这方面的心理准备，还有一个非常现实的问题，他们也没有掌握检索文献的方法和技巧，所以，主动学习的参与度和积极性都不高，难以按PBL教学模式的基本要求来完成学业。还有就是以分数考察为主的学习效果评价体系、按LBL教学方法编写“以学科为基础”的教材体系等，都将给PBL教学方法带来一些障碍。所以，目前国内医学院校还没能全方位而广泛的开展PBL教学模式，其探索和研究主要集中在学科内部、医学本科教育的见习或实习等某一阶段、研究生阶段等，其形式也是多样化的，包括PBL与LBL的结合、PBL与循证医学 (EBM)的结合以及各相关学科的整合等模式[4]。

3 在本科学历教育临床授课中采用PBL教学模式的可行性

首先，成人学员具备开展PBL教学模式的基本条件及素质，相对于国民系列教育的医学专科、本科阶段的医学生来讲，成人学员已经具备一些较为系统的基础知识体系,他们一般还有3～5年的临床工作经验，对临床问题有很高的求知欲，在课前准备阶段，查阅文献资料的积极性很高，所以更有利于把握临床问题的整体方向,在强化相关学科知识的基础上能更好地发展横向思维,更好地实现新知识的意义建构和原有知识的改组、重建。PBL教学法以问题为核心,学员在整个临床学习过程中围绕解决临床问题而展开,学习知识和解决问题相辅相成，在学习过程中能自然的与平时在临床过程中遇到的实际问题建立问题与证据之间的联系，从而做出自我判断,在辅导老师的指导下完善临床思维,达到正反馈的学习效果。其次，学员的数量不多，每年仅2个班，每班25人，本科有近40位医生，全部都具有研究生及以上学历，同时都通过了教师资格考核，所以，师资力量是充足的。另外，本院神经外科有多媒体学术室，还专门为所有学员开通了互联网,以便于他们在课前资料准备阶段查阅相关文献资料及相关专业知识，为开展PBL教学提供了很好的硬件条件。

4 PBL模式的具体措施方案

4.1 提供PBL模式基本要求的教学条件 在本科学历教育中，本科均安排副主任医师及以上的教师授课，所有授课教师均具有非常丰富的临床和教学经验，除具有扎实的医学基础知识外，还具有广博的与教学技巧相关的知识。本院神经外科将每班的25位学员分成了5个组，每组5人，在课前查阅文献资料阶段，还为每一组指定了一个具有硕士学历的住院医师作为指导老师，负责指导和帮助该组学员查阅文献资料。

4.2 设计合理的问题和参考教案 按照教学大纲的要求，神经外科重点讲授颅脑损伤和高血压脑出血两类疾病的诊断及治疗。在每一类疾病中各选取了1例在本科住院的真实典型临床病例。根据病例和PBL模式的要求编写了参考教案，教案设置为学生版和教师版，两个版本都提供病史资料、体格检查、实验室检查、影像学检查等客观临床资料,在学生版中设置合理的相关临床问题及基础知识，课前1周交给学员，让他们根据提供的病史资料和提出的问题查阅相关的知识和文献，在各小组辅导老师的指导下，对所提出的问题形成自己的答案；教师版是根据学生版提出的问题一一解答，提供给授课老师在授课时参考。授课时以小组为单位进行充分的讨论，形成以小组为单位的“标准答案”，授课老师再参考教师版的答案，并结合自己判断，进行最后的总结。

4.3 考核及教学效果评价 考核目标仍按以往教学大纲的要求进行3个方面的考核，一是临床思维考核，也是提供科室真实病例资料，学员根据提供的病例资料，提出自己的临床诊断治疗思路，其次是基本理论，第三是基本操作。各年级考核试题的难度系数均按大纲的要求保持一致。在采用PBL模式的2010级、2011级、2013级中分别各随机抽取20名，共60名作为试验组，在采用传统“输入式”模式的2007级、2008级、2009级中分别各随机抽取20名，共60名作为对照组，将试验组和对照组的临床思维、基本理论、基本操作成绩进行比较(表1)。结果发现，试验组学员在临床思维、基本理论和基本操作的成绩均优于对照组。

表1 两组学员考核成绩比较分)

5 讨 论

本科学历教育属于继续医学教育的一部分，也是整个医学教育的重要组成部分,注重培养高素质的临床型人才，特别是临床思维能力及操作创新能力是本科学历教育学员追求的重要目标[7]。在神经外科的教学中,首先在本科学历教育中引入了PBL教学模式，始终以问题为导向组织教学内容,同时注重引导学生自发的探索问题和解决问题，收到了良好的教学效果。将PBL教学模式引入神经外科本科学历教育，顺应了医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式转变的要求[8]。因目前的生物-心理-社会-环境医学模式对医生的专业知识和综合素质等方面提出了更高的要求,LBL教学模式难以适应新时代的医学要求。另一方面，循证医学的出现也促成了PBL教学模式引入医学教育的必然性。因循证医学以问题为先导,其“循证-评价-决策”的思维方式与PBL教学模式等现代医学教育思想相吻合,注重培养学生的创新精神、实践能力和求真务实的科学作风。

PBL这种以问题为导向的教学方法,其核心思想是问题的设计，问题是激发学员求知欲的原动力，学员的学习活动始终是围绕问题而展开，所以，问题设计的优劣直接影响PBL的教学效果[9]。作者在本科学历教育学员教学中，问题设计始终围绕提高临床思维和临床操作能力展开，比如颅脑创伤中的慢性硬膜下血肿，目前比较公认的是钻孔冲洗引流术，作者对此又设计了两个问题：一是钻孔冲洗引流术的历史演变；二是不同的冲洗技巧对术后脑复位的影响。通过学员自己查阅相关资料，再加上课前辅导老师的指导和课上授课教师的总结，学员对慢性硬膜下血肿的手术方法有了一个清晰而系统的全面掌握，无论怎么考核，学员们都能清晰而系统的回答。而LBL教学模式注重传授知识,靠的是死记硬背，这种教学方式极大地限制了学员们的自主思维和创新意识培养。也以慢性硬膜下血肿的教学为例，在2011年前，采用的就是LBL教学模式，在2个学时的时间里，把慢性硬膜血肿的诊断、治疗的大量知识直接灌输给学员，学员课后还要花大量的时间去记忆，各知识点记忆起来容易相互混淆，严重影响了教学效果。自2011年以来，在本科学历教育中引入PBL教学模式，收到了良好的教学效果。

医学是一门实践性极强且发展非常迅速的学科,医学模式的转变和循证医学的出现，向医学教育提出了更高的要求，培养出高素质的创新型医学人才已成为新时代的迫切要求。在本科学历教育中引入PBL模式的探索证明，该模式更利于培养适合现代社会发展需要的创新型、实用型医学人才。推荐相关的教学部门或机构为PBL教学模式创造条件，以便能在医学教育中广泛应用PBL教学模式。

[1]梅人朗.亚洲医学院校PBL的实施和学生的体验[J].复旦教育论坛,2003,1(6):78-80.

[2]隋宇玲，王文军，周玉琛.PBL 教学法在神经外科课间实习教学中的应用[J].中国医药导报,2010,7(28):110-111.

[3]石鑫,姜梅,郝玉军,等.PBL 模式在神经外科研究生教学中的应用[J].中国高等医学教育,2010,9(10):117-118.

[4]王沁萍，陈向伟，李军纪.我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状[J].基础医学教育,2011,13(12):1071-1074.

[5]任琦，关维俊.在医学本科教育中实施PBL教学法的现状分析[J].教育教学论坛,2014(13):69-70.

[6]张丽雪，许红，胡红云，等.PBL 教学模式在医学教育中的应用[J].淮海医药,2014,32(1):97-98.

[7]Mc PM,Noble LM,Livingston G.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduat e psychia-try[ J].Med Educ,2004,38(6):859-867.

[8]刘忠秀.医学教育中PBL 教学模式应用的探讨[J].中国高等医学教育，2008,5(1):1.

[9]Beachey WD.A comparison of problem based learning and traditional curricula in baccalaureate respiratory therapy education[ J].Respir Care，2007,52(11):1497-1501.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.069

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