两种手术治疗肾盂输尿管交界部梗阻的临床疗效及安全性比较

欧 平，邓晓洪，郑 军，王元中，陈高亮

(重庆市中山医院泌尿外科 400013)



·论 著·

两种手术治疗肾盂输尿管交界部梗阻的临床疗效及安全性比较

欧 平，邓晓洪△，郑 军，王元中，陈高亮

(重庆市中山医院泌尿外科 400013)

目的 比较后腹腔镜与开放离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管交界部梗阻的有效性及安全性。方法 选择该科2003年6月至2013年9月收治肾盂输尿管交界部梗阻患者76例，对其中33例行后腹腔镜下离断式肾盂成形术，43例行开放离断式肾盂成形术，对比分析两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术成功率及并发症发生率等。结果 后腹腔镜组手术时间明显长与开放手术组(P<0.05)，而在术中出血量、术后住院时间均优于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术成功率及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访6～27个月，B超提示所有患者肾积水均明显减轻或消失。结论 后腹腔镜离断式肾盂成形术安全有效，并具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，可逐渐取代开放式手术。

后腹腔镜； 肾盂成形术； 肾盂输尿管交界部梗阻； 开放手术

长期以来，对肾盂输尿管交界部梗阻(UPJO)患者多采用开放手术方法进行处理。近年来随着腹腔镜技术的进一步发展，后腹腔镜下离断式肾盂成形术在UPJO治疗中的优势逐渐被广泛认可，已成为一种成熟的术式[1]，有逐步取代开放手术的趋势。2003年6月至2013年9月，本科共收治76例UPJO患者，前期37例患者均采用开放离断式肾盂成形术，自2008年4月开始采用后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗33例，采用开放离断式肾盂成形术治疗6例，本文对其临床效果进行比较，旨在对比分析这两种方法治疗UPJO患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年6月至2013年9月本科收治的UPJO患者76例，男43例，女33例；年龄21～57岁，平均30.3岁；均为单侧病变，其中左侧病变46例，右侧病变30例；所有患者均行B超、排泄性尿路造影(IVP)、CT泌尿系造影(CTU)或逆行肾盂造影等检查，证实为UPJO，其中伴有中度肾积水29例，重度肾积水47例。根据手术方式的不同分为后腹腔镜组(33例)和开放手术组(43例),两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔镜离断式肾盂成形术 采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，按照文献[2]所述方法建立腹膜后腔和放置套管。自髂嵴上套管置入腹腔镜，充气维持气腹压力12～15 mm Hg，纵行切开肾周筋膜，打开肾脂肪囊，以超声刀分离肾盂和输尿管上段，充分显露扩张的肾盂，弧形剪开肾盂，肾盂内侧部分不剪断，纵行劈开输尿管并越过狭窄部约1.5 cm，用4-0可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合在一起。在狭窄段远端0.5 cm离断输尿管，并进一步完成肾盂的剪裁，去除UPJ狭窄段和部分扩张的肾盂，连续缝合吻合口后壁，不剪断缝线，继续缝合多余的肾盂瓣开口。经吻合口放置6F双J管，间断缝合吻合口前壁，成形后的肾盂输尿管成漏斗状。留置腹膜后引流管，拔出套管，缝合切口。

1.2.2 开放性离断式肾盂成形术 采用硬膜外麻醉,健侧卧位，取11肋间切口，逐层切开进入腹膜后间隙，打开肾周筋膜，暴露肾脏下极及扩张的肾盂，充分显露肾盂输尿管连接部，在病变的远侧横断输尿管，切开肾盂并进行剪裁，于输尿管断端外侧壁纵行切开1.5 cm，以4-0可吸收线将肾盂瓣的下角与输尿管劈开处的下角缝合一针，继续间断缝合后壁，再缝合前壁，连续缝合肾盂创缘。在肾盂创缘缝合完成前置入6F双J管，留置腹膜后引流管后逐层缝合切口。

2 结 果

2.1 两组手术及住院情况比较 后腹腔镜组手术时间明显长于开放手术组，出血量明显少于开放手术组，术后住院时间明显短于开放手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术及住院情况比较

2.2 两组手术疗效比较 两组所有患者均成功完成手术，成功率均为100%，后腹腔镜组无中转开放手术者。术后随访6～27个月，B超提示所有患者肾积水均明显减轻或消失。

2.3 两组手术并发症比较 两组均无术中并发症。后腹腔镜组术后并发症发生率为6.0%(2/33),其中1例出现尿漏，经延长引流管留置时间后自愈，1例出现肉眼血尿，经应用止血药物后在3 d后消失。开放手术组术后并发症发生率为6.9%(3/43),其中1例出现中度以上发热，经抗菌药物治疗4 d后体温正常，2例出现伤口液化，经换药处理后痊愈。两组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肾盂输尿管交界部正常呈漏斗状，有节律地蠕动波起自肾小盏顶部的起搏细胞，越过肾盂下达输尿管。平滑肌的蠕动是籍肌源性传导，蠕动波的频率取决于尿流率，不受神经支配[3]。UPJO是由于各种先天性因素导致肾盂内尿液向输尿管排泄受阻，伴随肾集合系统扩张并继发肾损害的一类疾病。其病因大致可归纳为[4]：(1)管腔内狭窄，包括肾盂输尿管连接部狭窄、瓣膜、息肉和肾盂输尿管高位连接等，其中狭窄是最常见的原因。(2)管腔外压迫，最常见的原因是异位血管骑跨肾盂输尿管连接部(UPJ)，但单纯的异位血管骑跨是否导致UPJO还存在争议，可能是UPJ内在管腔狭窄造成肾盂扩张积水，在此基础上，异位血管骑跨UPJ增加了肾盂排空的阻力，从而加重了UPJO。此外，还有纤维索带压迫或粘连带导致UPJ扭曲。(3)动力性梗阻，由于肾盂输尿管交界部肌层排列失常或胶原纤维过多，阻碍蠕动波传导所致。UPJO的手术指征包括[4]:(1)分侧肾功能受损;(2)在保守治疗中发现患侧肾功能下降超过10%；(3)Ⅲ度、Ⅳ度肾积水以及合并患侧腰痛、高血压、继发结石或是反复尿路感染。

UPJO的手术方式包括腔内肾盂切开术、开放性离断式肾盂成形术、腹腔镜下离断式肾盂成形术以及机器人辅助下腹腔镜肾盂成形术等。腔内肾盂切开术包括顺行经皮肾镜途径及逆行经输尿管途径进行狭窄段切开，优点是创伤小，恢复快，即使复发也可再行离断式肾盂成形术，但远期疗效不如离断式肾盂成形术，特别是当狭窄段较长、异位血管跨越、肾功能严重受损或是肾盂过度扩张时[5]。目前Anderson-Hynes离断式肾盂成形术应用最为广泛，由于能够处理异位血管及粘连带，解除输尿管扭曲，同时切除了解剖或功能上的病变部位，恢复UPJ正常的漏斗状结构，治疗效果确切，被认为是UPJO开放式修复手术的“金标准”，手术总体成功率可达到90%以上[6]，但它存在手术创伤大、患者恢复慢等弊端。近年来随着腹腔镜设备及技术的普及和提高，腹腔镜下肾盂成形术开展越来越广泛，能够取得与开放手术相似的效果[7],并且具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点，容易被患者接受。机器人辅助下腹腔镜肾盂成形术使腹腔镜下缝合技术变得容易，降低了手术医师的劳动强度，手术效果与腹腔镜肾盂成形术无明显差异[8]，并可远距离遥控操作，使患者得到国外高水平医师治疗成为可能，但由于价格十分高昂，目前尚无法在国内推广。腹腔镜下肾盂成型术有经腹腔及腹膜后两种途径，国外较多采用经腹腔途径，优点是操作空间大，手术视野较清晰，但也存在对腹腔脏器造成干扰或损伤，发生漏尿污染腹腔的可能性，而且由于肾血管位于肾盂后方，不利于操作[9]，据文献[10-11]报道两种途径手术效果差别不大。

本研究中33例患者采用后腹腔镜离断式肾盂成形术，43例采用开放离断式肾盂成形术，两组术中出血量、术后住院时间比较，腹腔镜手术组明显优于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术成功率、并发症发生率无明显差异，术后随访6～27个月，两组病例肾积水均明显减轻或消失，肾功能明显改善。手术时间比较腹腔镜手术组长于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与文献[12]报道类似。在开展初期由于腹腔镜技术尚不够熟练，手术时间明显长于开放手术组，随着腹腔镜操作的进一步熟练，后期患者手术时间已大大缩短。

经过多例手术实践，作者的体会是在游离肾脏时只需分离肾脏背侧中下部分，保持肾脏腹侧与后腹膜相连，在气腹压力作用下，肾脏可被腹膜拉向中线，可以更好地暴露肾盂输尿管交界部，有利于操作。肾窦处不可过多游离以免出血较多影响手术视野。其次，由于气腹压力的原因，镜下肾盂的扩张程度小于开放手术，剪裁肾盂时可相对多剪裁一些。一般在距肾实质1～2 cm处弧形剪裁肾盂，使吻合后的肾盂呈漏斗状，恢复肾盂正常的解剖结构。另外，在剪裁肾盂时先刻意保留肾盂输尿管最内侧部分相连，不完全离断输尿管，以免发生输尿管扭曲和旋转[13]，纵行劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部，然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开最低处缝合固定，再进一步完成肾盂和输尿管的剪裁，这样不但避免了输尿管的旋转，也降低了后面吻合的难度，可缩短手术时间。后腹腔镜肾盂成形术的另一大难点是术中双J管的置入，也是影响手术速度的一大因素。国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置，虽然方便易行，但对术中输尿管的剪裁及吻合带来不便[14]。作者的经验是在术中完成输尿管后壁缝合后，直接经腋后线套管由吻合口插入双J管，为方便操作，将双J管两端分别以一段输尿管导管作为内支架，首先将下端插入膀胱，预先经留置尿管向膀胱注入亚甲蓝注射液10 mL，如果双J管有蓝色尿液溢出，即可确定双J管置入膀胱，再将其上端置入肾下盏，同时拔出内支架导管。这样多能够顺利置入双J管，提高手术效率。

总之，在UPJO治疗中有多种方法可供选择，各有其优势及局限性，而后腹腔镜离断式肾盂成形术作为一种近期广泛开展的微创术式，所具有的创伤小、痛苦少、恢复快、疗效确切、术后不良反应轻等优点，已得到广泛认可，可逐步取代开放手术在临床中应用。

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Comparison of clinical efficiency and safety of two kinds of operation methods for treating ureteropelvic junction obstruction

OUPing,DENGXiao-hong△,ZHENGJun,WANGYuan-zhong,CHENGGao-liang

(DepartmentofUrology,ZhongshanHospital,Chongqing400013,China)

Objective To evaluate the clinical efficiency and safety between retroperitoneal laparoscopic and open dismembered pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction(UPJO).Methods A total of 76 patients with UPJO in our department from June 2003 to September 2013 were selected.Among them,33 cases underwent retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty and 43 cases underwent open dismembered pyeloplasty.The operation time,intraoperative blood loss volume,operation success rate and incidence of complications were retrospectively analyzed and compared between the 2 groups.Results The operation time was significantly longer in the laparoscopic surgery group than the open surgery group (P<0.05).In the laparoscopic group,the intraoperative blood loss volume and postoperative hospital stay were significantly better than those in the open surgery group,the differences were statistically significant (P<0.05),but the operation success rate and incidence rate of postoperative complications had no statistical differences between the two groups(P>0.05).During the 6-27 months follow up period,B-ulrasonography showed that hydronephrosis in all cases was disappeared or significantly decreased.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty is safe and effective,and has the advantages of small trauma,less blood loss,fewer complications and rapid recovery,which can gradually replace the conventional open surgery in clinical application.

retroperitoneal laparoscopy; pyeloplasty; ureteropelvic junction obstruction; open surgery

欧平，男，本科，副主任医师，主要从事泌尿外科方面的研究。△

，E-mail:ZSDXH@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.021

A

1672-9455(2015)14-2028-02

2015-02-22

2015-03-15)