胰腺癌患者围术期快速康复外科干预进展

赵子涵综述；李国宏审校

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210029；2.东南大学附属中大医院 护理部，江苏 南京 210009）

胰腺癌患者围术期快速康复外科干预进展

赵子涵1综述；李国宏2审校

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210029；2.东南大学附属中大医院 护理部，江苏 南京 210009）

快速康复外科；胰腺癌；围术期

快速康复外科（fast track surgery，FTS）于 20 世纪90年代出现，最早应用于心脏外科冠状动脉搭桥手术[1]。2001年，丹麦Henrik Kehlet教授明确了快速康复外科的概念[2]。即以循证医学为依据，将麻醉、术式、疼痛控制、营养支持、术后康复、护理等加以优化、组合达到降低应激反应、减少术后并发症、缩短住院时间、促进术后快速康复等目的的一门新兴学科[3]。与传统外科治疗相比，快速康复外科有以下优势：缩短术后肠麻痹时间，降低心肺疾病的发病率，缩短住院时间，加快术后恢复速度，减少患者住院费用[4]。笔者就近年来快速康复外科在胰腺外科围术期中的应用情况进行综述。

1 快速康复外科的概况

2001年，欧洲成立快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）合作组[5]，使快速康复外科在欧洲国家得到迅速发展，FTS理念逐步推广应用于普外科、骨科、泌尿外科、妇科等领域。2012年，欧洲发布关于胰十二指肠切除术后快速康复指南[6]，基于现有循证医学证据，将其总结为27条，分别为：术前咨询、术前6 h禁食固体食物，2 h禁饮透明液体、不常规行肠道准备、切皮前30～60 min应用抗菌药物、避免术中低体温、液体平衡、术后72 h内早期去除引流管、术后早期进食、早期下床活动等。

2 胰腺癌患者围术期快速康复外科干预进展

2.1 术前干预

2.1.1 健康教育 快速康复外科重视患者的术前健康教育，要求完善的术前健康宣教，包括介绍疾病相关知识、各阶段治疗经过、手术的必要性、术后可能出现的并发症及应对措施，并针对性解决患者存在的心理问题，引导患者树立信心以积极配合治疗过程。对吸烟及酗酒患者，入院时就劝其戒烟戒酒，指导患者进行有效咳嗽和深呼吸等训练。胰腺癌患者多伴有黄疸，黄疸严重者会伴有皮肤瘙痒[7]，告知患者不要随意搔抓以免引起感染，注意对皮肤进行保护。

2.1.2 不常规行肠道准备 传统理念认为充分的肠道准备能减少术后切口感染、腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率[8]。目前常用肠道准备包括饮食管理、口服缓泻剂和肠道抗菌药物以及机械肠道准备。机械肠道准备不仅会增加患者不适感，增加术中应激反应，更可能会引起一些不良反应，如脱水、低血压等[9]。近年来多项临床试验和回顾分析表明实施肠道准备者术后并发症发生率存在增加趋势[10-12]。最近1项大型多中心研究也表明，是否接受肠道准备在吻合口瘘或严重感染发生率间的差异无统计学意义[13]。Shinjiro等推荐，胰十二指肠切除患者术前停止摄入机械肠道准备用药[14]；Braga等研究表明，胰十二指肠切除术患者术前不进行口服肠道准备，并未增加术后吻合口瘘、切口感染等发生率[15]；Mehrdad等建议，单纯性胰十二指肠切除患者术前1 d服用匹克硫酸钠进行肠道准备[16]；2012年，欧洲发布关于胰十二指肠切除术后快速康复指南，由结肠手术及其他回顾性研究数据推断，不应常规进行口服肠道准备[6]。

2.1.3 缩短术前禁食、禁饮时间 术前禁食、禁饮主要目的是为了减少胃内容物，预防麻醉期间反流及误吸的发生。目前，临床广泛采用的方法是择期手术患者术前禁食8～12 h，禁饮4 h[17-18]。但近年来临床观察发现，术前长时间禁食、禁饮会增加患者口渴、饥饿感，使患者感到焦虑从而增加术中应激反应，进而出现脱水、低血压等不良反应[17]。更有研究认为，术前长时间禁食、禁饮会增加术后胰岛素抵抗，影响组织修复和愈合，降低机体抗感染能力[19]。Shinjiro等[14]建议，患者术前晚可正常进食，手术当日进食；Braga等[15]研究表明，患者术前2 h进400 mL透明液体后，禁饮有利于维持患者液体平衡；Mehrdad等[16]研究推荐,单纯性胰十二指肠切除术患者术前禁食6 h即可。2012年，欧洲快速康复指南推荐：择期胰十二指肠切除术患者麻醉诱导前，禁固体食物6 h，禁透明液体2 h，非糖尿病患者术前口服含碳水化合物的液体[6]。

2.1.4 不常规置胃管 传统手术观念认为，消化系统肿瘤患者术前应常规留置胃肠减压管以增加手术安全性，利用负压吸引可减轻腹部压力、降低吻合口压力、降低吻合口瘘发生率，避免术后伤口感染，从而有利于胃肠功能的恢复[20]。但有临床研究表明，留置胃管增加患者发热、肺炎、肺不张等病症的发生率，不利于胃肠功能恢复[21]；同时，患者的口咽部不适感较强，携带胃管也不利于早期下床活动。Braga等[15]推荐：手术结束时，即拔除鼻胃管。Sastha等[22]与Balzano等[23]的研究结论一致，均建议术后第1天若引流量＜300 mL即可拔除鼻胃管。Nichola等[24]则认为,术后第1天,若引流液＜500 mL即可拔除鼻胃管；Daniel[25]等推荐,术后患者无恶心且引流液＜700 mL者，可拔除鼻胃管。综上，快速康复外科推荐，不存在肠道梗阻的胰腺癌患者可不常规留置胃肠减压管，即便是放置胃管者，也尽可能在患者麻醉复苏后及时拔除。

2.2 术中干预

2.2.1 麻醉方式 胰腺手术操作时间长，建议选择起效快、作用时间短、苏醒快、易于控制麻醉深度的药物，如七氟烷、瑞芬太尼等；麻醉方式选择方面，推荐胸段硬膜外麻醉，能有效降低应激反应，降低术后并发症的发生率，尤其是在预防肠麻痹方面优势较为明显[26]。硬膜外麻醉后可置管进行术后镇痛，经济方便。Mehrdad等[16]研究者推荐胸椎7—胸椎9水平处进行置管进行硬膜外麻醉；Sastha等[22]研究者建议行硬膜外麻醉，若麻醉无效则辅助给予非甾体类抗炎药及阿片类药物；2012年欧洲发布的择期胰十二指肠切除术快速康复指南推荐胸段硬膜外麻醉，应用短效抗焦虑药优于长效镇静剂。

2.2.2 维持机体体温 传统手术经常忽视术中对患者体温的保护，加之胰腺手术复杂，开腹暴露时间长、手术和麻醉造成的机体散热增加，均可导致代偿性周围血管收缩反应丧失易引起低体温反应。在复温时容易引发机体应激反应，减少心输出量，影响凝血功能，同时增加了切口感染发生率[27]。快速康复外科推荐适当升高手术室温度，应用保暖垫、输入液体及腹腔冲洗液加温等有效保温措施以维持患者术中中心体温在36.5～37.5℃，避免低体温所造成的不良影响。

2.2.3 引流管放置 传统观念认为，术中放置腹腔引流管能有效引流腹腔残存的积血与积液，同时便于医生对引流液的观察，对术后腹腔内可能出现的出血、感染或吻合口瘘等及时处理[28]。但引流管的放置严重影响患者的舒适度，不利于患者早期下床活动，同时也增加了切口感染的发生率[29]。已有研究表明，胰腺切除患者是否留置腹腔引流管并不影响术后并发症的发生率和死亡率[30]。目前，国外研究普遍仍推荐术后留置引流管，但引流管拔除时间已大幅度提前。Daniel等[25]及Sastha等[22]一致推荐：术后第3天总引流量＜200～300 mL、血清淀粉酶＜3 U，且无胰瘘或胆瘘者，即可拔除腹腔引流管;Mehrdad N[16]、Nichola R 等[24]则认为,术后第 5 天引流量为100～200 mL、引流液中淀粉酶＜300 U/L且无胰瘘或胆瘘者，方可拔除腹腔引流管；2012年,欧洲发布的择期胰十二指肠切除术快速康复指南建议:术后72 h内,若引流液中胰淀粉酶＜5 000 U/L即可拔除。

2.3 术后干预

2.3.1 术后镇痛 胰腺手术创伤大，术后疼痛明显。术后充分镇痛能增加患者舒适感以促进患者早期进食和早期下床活动[31]。多项系统评价和Meta分析表明，术后伴或不伴阿片类药物的连续硬膜外镇痛能有效控制开腹手术患者的术后疼痛，同时能有效降低术后肺炎的发生率[32-33]。因而胸段硬膜外镇痛目前仍是大型开腹手术镇痛的金标准[5]。但对于不适用该方法的患者，患者自控镇痛模式 （patient-controlled analgesia，PCA） 是 最 常 见 的 替 代 方 法[31]。Mehrdad N等[16]研究推荐，由麻醉小组结合患者术前意愿选择硬膜外、鞘内或患者自控镇痛泵这3种方式；Nichola等[24]建议，术后根据硬膜外管理标准选择硬膜外或PCA泵；Zhuo Shao等[34]推荐,术后 5 d以4～6 mL/h的速度持续泵入布比卡因0.125%+芬太尼2 mg/mL。

2.3.2 限制术后液体输入 传统开腹手术患者术中及术后会大剂量静脉补液，通常患者术后体质量会增加3～6 kg[35]。水钠潴留会增加术后并发症的发生率、如肠道水肿及肠麻痹等，影响胃肠功能的恢复同时加重心肺负担[36]。Daniel等[25]推荐，术后1 d尿量维持在30 mL/h前提下将静脉输液量下降为25 mL/h。Balzano等研究[23]建议，术后1 d维持静脉输液量在 30 mL/（kg·d），晶体溶液+5%葡萄糖溶液；Nichola等[24]认为，术后1 d口服液量＞500 mL的患者，静脉输液量减少为1 L/d，口服摄入＞1 L/d者则停止静脉输液；Braga等[15]推荐，液体输液量第1天控制在20 mL/kg，第 2天控制在 15 mL/kg，第 3天控制在10 mL/kg，第4天暂停输液。

2.3.3 早期进食 传统观念术后禁食时间较长，一般在恢复排气后方能开始逐渐进食[37]，以防止过早进食引起的恶心、呕吐、腹胀等。但有研究发现，肠道功能完全恢复前进食，对大多数患者都是安全可行的[38]。国外多项临床研究也表明，胰十二指肠切除患者术后早期进食是安全可行的，并不增加术后胃排空延迟、吻合口瘘的发生率[39-40]。Balzano等[23]推荐，术后第3天首次摄入透明液体，第4天可摄入固体食物，第5天推荐少量多餐，5～6餐/d。 Braga等[15]建议：术后第 1天口服透明液体，第 2天即可进食固体食物；María等[41]推荐，术后第1天口服液体，若能耐受则逐渐增加饮食，术后第3天半流饮食，术后第4天软食；Sastha等[22]推荐，术后第3天口服透明液体，第4天软固体饮食，第5天日常饮食；Zhuo Shao等[34]认为，术后 6 h内即可进水 100～150 mL；Shinjiro等[14]推荐术后第1天即可进水，第2天要素饮食，第3天进食稀饭。

2.3.4 早期活动 早期下床活动能避免长期卧床引起的肌肉萎缩、深静脉血栓形成、肺不张等，有益于胃肠蠕动的快速恢复，防止肺感染的发生，促进切口愈合[42]，同时能增加患者疾病恢复的自信心，更有利于患者的早期康复。但目前临床缺乏胰腺癌术后活动统一标准。Daniel等[25]推荐，患者术后第1天即可从床上移动到椅子上，术后第3天即可单独走动；Balzano等[23]及 Sastha等[22]研究结果类似，建议术后第1天下床活动超过1 h,第2天下床活动超过2 h,第3天下床活动超过4 h且可在浴室进行个人清洁；Braga等[15]的研究推荐第1天下床活动2 h，第2天下床活动4 h且可在浴室进行自我清洁。Nichola等[24]研究认为，胰腺癌患者术后当天即可坐起，术后第1天坐起1 h，第2天坐起2 h，第3天坐起2 h并在床边进行活动，第4天床下行走20 min。

3 小结

快速康复外科通过一系列围术期综合处理措施，能达到降低应激反应、减少术后并发症、缩短住院时间、促进术后快速康复目的。近年来，国外快速康复外科在胰腺外科领域应用逐渐成熟，大量临床研究证明是安全有效的。国内虽然也开始逐渐开展快速康复外科技术在胰腺领域的应用，但见诸文献者甚少。鉴于此，希望深入研究快速康复外科理念在胰腺癌手术患者中的应用效果，结合临床实际，个性化运用快速康复外科护理，以最优质的服务促进患者机体的快速康复。

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R47；R736.7

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.030

2014-12-18

赵子涵（1992-），女，江苏徐州人，本科学历，硕士研究生在读。

李国宏（1964-），女，江苏扬州人，本科学历，主任护师，护理部主任。E-mail:Njligh@163.com

陈伶俐]