腺样体肥大并分泌性中耳炎患儿的预后影响因素分析

2015-03-16李清华皇甫辉

听力学及言语疾病杂志 2015年1期

李清华皇甫辉

李清华1皇甫辉1

目的探讨腺样体肥大并分泌性中耳炎的患儿在腺样体切除术后其分泌性中耳炎预后的影响因素。方法以198例（252耳）腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿为研究对象，其中15例（23耳）行鼓膜置管术者不计入统计结果。对其余183例（229耳）住院行鼻内镜下腺样体切除术的患儿，随访3～12个月，比较不同性别、病程、腺样体肥大程度、咽鼓管功能及是否伴慢性鼻-鼻窦炎患儿的疗效。结果 183例（229耳）并分泌性中耳炎患儿行腺样体切除术后分泌性中耳炎治愈143例（157耳），好转20例（39耳），无效20例（33耳）。病程长、腺样体Ⅲ度肥大、咽鼓管功能未恢复、伴慢性鼻-鼻窦炎的患儿分别较病程短、腺样体Ⅰ、Ⅱ度大、咽鼓管功能恢复及不伴慢性鼻-鼻窦炎患儿疗效差（P＜0.05）。结论病程较长、腺样体Ⅲ度肥大、咽鼓管功能障碍、伴慢性鼻-鼻窦炎可能影响腺样体肥大并分泌性中耳炎患儿在腺样体切除术后其分泌性中耳炎的预后。

分泌性中耳炎；腺样体切除术；预后

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分泌性中耳炎（secretory otitis media SOM）是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性疾病，是引起小儿听力下降的常见病因［1］。小儿分泌性中耳炎中有一部分是由于腺样体肥大阻塞咽鼓管所致。在行腺样体切除术的病例中，分泌性中耳炎的转归受多种因素影响，本文对此类患儿的疗效影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料以2005年3月～2013年3月在山西医科大学第一临床医学院耳鼻咽喉科住院治疗的198例（252耳）腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿为研究对象，其中，男126例（154耳），女72例（98耳），双耳54例（男28例，女26例），单耳144例（男98例，女46例）；年龄4～14岁，中位年龄7岁；诊断标准：根据鼻咽侧位片，将腺样体／鼻咽腔（A／N）比值＞0.6诊断为腺样体肥大［2］，参照2004年美国儿童协会等联合制定的分泌性中耳炎的临床指南［3］，声导抗示鼓室负压水平超过-200 daPa的C型鼓室导抗图和所有鼓室导抗图为B型的患儿诊断为腺样体肥大并分泌性中耳炎。病程从4个月到5年不等，中位病程6个月；临床表现为听力下降（198／198，100%）或有耳塞、耳闷胀感、耳痛，并睡觉时打鼾（198／198，100%）、鼻塞（198／198，100%）症状，其中合并慢性鼻-鼻窦炎39例（男20例，女19例），合并患慢性扁桃体炎34例（男14例，女20例）。耳部检查见鼓膜完整，但均有不同程度的膨隆或内陷，活动度差。纯音测听示单耳或双耳传导性听力损失，0.5、1、2、4 k Hz平均纯音气导听阈（PTA）为7～61 dB HL，平均36.21 d B HL；鼓室导抗图为C型67例（83耳），B型131例（169耳）；鼻咽侧位片均提示腺样体肥大（A／N＞0.6）。根据腺样体与后鼻孔的关系对腺样体大小进行分度［4］，Ⅰ度：堵塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度：堵塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度：堵塞后鼻孔51%以上。

198例患儿均已接受药物保守治疗3个月以上，听力无改善或未恢复至正常，合并慢性鼻-鼻窦炎的患儿症状未缓解。

1.2 治疗方法所有患儿均在气管插管和静脉复合全身麻醉下行鼻内镜下腺样体切除术，合并慢性扁桃体炎或扁桃体病理性肥大者同时行双侧扁桃体切除术，合并慢性鼻-鼻窦炎者行鼻腔冲洗等对症治疗。术后常规使用抗生素治疗5天，并用0.5%盐酸麻黄碱泼尼松滴鼻液滴鼻，1滴／次，2次／日，连续使用5天，并口服仙露贝口服液。患者术后3个月、6个月、1年复查纯音测听及声导抗等，对术后随访6个月后无好转者行鼓膜置管术，鼓膜置管者每月随访1次，观察通气管位置和是否通畅。

1.3 疗效评定标准［5］治愈：耳闭塞感、耳鸣消失，听力恢复正常，鼓膜标志正常，鼓室导抗图为A型；好转：耳闭塞感、耳鸣减轻，听力提高，鼓膜内陷不明显，有少量积液，语频听力提高10～15 d B；无效：耳闭塞感、耳鸣无明显变化，听力无明显提高，鼓膜内陷明显，鼓室内仍明显存在积液。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0软件，应用t检验和卡方检验进行统计学分析，比较不同性别、病程、腺样体肥大程度、咽鼓管功能及有无慢性鼻-鼻窦炎等患儿分泌性中耳炎的疗效。

2 结果

198例患儿中，15例（23耳）行鼓膜置管术者不计入统计结果。余183例（229耳）治愈143例（157耳），好转20例（39耳），无效20例（33耳），其中2例复发。行鼓膜置管术的15例患儿经1年随访，其中2例脱管，再次行鼓膜置管术治疗，余13例在术后9～10个月拔管，鼓膜造孔处2周左右自行愈合。

2.1 不同性别患儿术后分泌性中耳炎的疗效 183例患儿中，术后分泌性中耳炎治愈及好转163例，不同性别患儿分泌性中耳炎疗效差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），故性别对腺样体切除术后患儿分泌性中耳炎的疗效没有影响。

表1 不同性别患儿腺样体切除术后分泌性中耳炎疗效比较（例，耳）

2.2 不同病程患儿术后分泌性中耳炎的疗效 183例患儿中，病程从4个月到3年不等，由表2可见，病程超过6个月者疗效较病程小于6个月者差，差异有统计学意义（P＝0.03＜0.05），即分泌性中耳炎预后与病程长短有关。

表2 不同病程患儿腺样体切除术后分泌性中耳炎疗效比较（例，耳）

2.3 不同腺样体肥大程度者术后分泌性中耳炎疗效比较由表3可见，腺样体越肥大的患儿，术后分泌性中耳炎的疗效越差，差异有统计学意义（P＝0.026＜0.05），即腺样体切除术后的患儿分泌性中耳炎的预后效果与术前腺样体的肥大程度有关。

表3 不同腺样体肥大程度患儿分泌性中耳炎疗效比较（例）

2.4 咽鼓管功能对分泌性中耳炎疗效的影响 183例中，无效的20例中鼓室导抗图B型4例（7耳），C型16例（24耳），咽鼓管功能与术前比较，无明显好转。

2.5 是否伴慢性鼻-鼻窦炎者分泌性中耳炎的疗效比较本组病例中伴鼻-鼻窦炎的患儿有31例，而腺样体切除术后SOM治疗无效20例中，合并慢性鼻-鼻窦炎者9例，并且术后鼻塞等症状仍存在。由表4可见，伴慢性鼻-鼻窦炎者术后分泌性中耳炎疗效（有效率70.97%，22／31）较不伴者（有效率92.76%，141／152）差，差异有统计学意义（P＝0.019＜0.05），即慢性鼻-鼻窦炎对腺样体切除术后患儿分泌性中耳炎的疗效有影响。

表4 是否伴慢性鼻-鼻窦炎者分泌性中耳炎疗效比较（例）

3 讨论

临床研究表明，腺样体肥大与儿童分泌性中耳炎有着必然的联系，随着腺样体肥大程度的加重，SOM发病率出现明显增高趋势，两者呈正相关关系［6］。腺样体肥大导致分泌性中耳炎发病有多种原因［7］。腺样体肥大压迫咽鼓管咽口，使中耳的正常分泌物难以排出，腺样体越肥大，堵塞咽鼓管咽口越明显，患分泌性中耳炎的几率越大。另外，腺样体组织内的细菌也可以引起咽鼓管的逆行感染。本研究结果显示，患儿腺样体切除术后，虽然咽鼓管咽口变通畅，腺样体逆行感染的几率减小，但术前腺样体Ⅲ度肿大的患儿术后SOM的有效率低于Ⅰ、Ⅱ度肿大患者。

分泌性中耳炎的病因尚未明了［8］，目前大多认为咽鼓管阻塞、咽鼓管功能不良、感染、及免疫反应是其发病的重要原因［9］。但一般认为，咽鼓管功能障碍是最主要的病因［10］。小儿的咽鼓管在解剖结构上与成人有差异，其咽鼓管短而平，没有弓形弯曲，其腭帆张肌薄弱、收缩力差，故而容易造成咽鼓管咽口阻塞，或鼻腔分泌物返流，造成逆行感染。本文183例腺样体肥大合并分泌性中耳炎的患儿行腺样体切除术后有20例患儿咽鼓管功能恢复欠佳，且这20例预后较差。

患儿因慢性鼻-鼻窦炎致鼻塞、流涕等症状，且长期炎症可致分泌物及细菌等逆行至咽鼓管及中耳，影响咽鼓管功能，破坏中耳结构，从而影响分泌性中耳炎的预后。本组患儿中31例伴慢性鼻-鼻窦炎，这些患儿中9例分泌性中耳炎治疗无效，有效率（70.97%）明显低于不伴鼻-鼻窦炎者（92.76%）。综上所述，在腺样体肥大合并分泌性中耳炎的患儿在腺样体切除术后，其病程、腺样体肥大的程度、咽鼓管功能及是否合并慢性鼻-鼻窦炎等因素影响分泌性中耳炎的转归，因而在治疗此类患儿时要注意以下几项：首先，术前要完善相关检查，积极治疗伴发疾病；其次，在腺样体切除时，应尽量开放咽鼓管咽口和圆枕后方，保护咽鼓管咽口及圆枕、后鼻孔等结构；再次，术后可给予口服药物、滴鼻等治疗，并加强体育锻炼，避免上呼吸道感染，促进咽鼓管功能的恢复。

1 Kalu Su，Hall MC.A study of dinicium adherence to treatment guidelines for otitis media with effusion［J］.WMJ，2010，109：15.

2 邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值［J］.中华放射学杂志，1997，31：190.

3 Rosenfold RM，Culpepper L，Doyle KJ，et al.Clinical practice guideline：otitis media with effusion［J］.Otolaryngol Head Neek Surg，2004，130（5 Suppl）：S95.

4 张亚梅，赵靖，刘卫一，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的功能［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：654.

5 陈穗俊，郑亿庆，区永康，等.硬管耳内镜下鼓膜置管治疗分泌性中耳炎疗效观察［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15：68.

6 刘应万，王尔贵，阎萍，等.鼓膜切开置T型管治疗儿童分泌性中耳炎［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，18：19.

7 陈帼燕，吕志强.鼻内镜下经口行儿童腺样体切吸术的体会［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12：72.

8 刘佳辉.分泌性中耳炎的治疗进展［J］.河北医药，2009，31：214.

9 Ryding M，White P，Kalm O.Course and long-term outcome of refractory secretory otitis media［J］.The Journal of Laryngology and Otology，2005，119：113.

10 李保平，田斐，马敏.儿童反复发作分泌性中耳炎的病因分析［J］.中华耳科学杂志，2010，8：348.

（2014-06-26收稿）

（本文编辑李翠娥）