耳鸣心理声学特征与一般环境声掩蔽耳鸣效果的关系*

谭君颖 张剑宁 李明

耳鸣心理声学特征与一般环境声掩蔽耳鸣效果的关系*

谭君颖1张剑宁1李明1

目的 分析一般环境声（强度约60 dB A）对特发性耳鸣患者掩蔽治疗的效果，为应用一般环境声治疗耳鸣提供依据。方法 对2012年3～7月诊治的154例特发性耳鸣患者进行纯音听阈、声导抗、耳鸣心理声学特征检查，记录患者在一般环境声中对耳鸣的感受，分析其性别、年龄、耳鸣侧别、病程、有无听力损失、耳鸣主调频率、耳鸣响度、Feldmann曲线类型、残余抑制试验对一般环境声中患者对耳鸣感受的影响。结果 154例耳鸣患者中，耳鸣主调频率为高频者占62.99%（97／154）；耳鸣响度≤5 dB SL者占50.00%（77／154）；Feldman曲线为间距型者占67.53%（104／154）；残余抑制试验阴性者占86.36%（133／154）。154例患者中，各频率听力正常19例，有任一频率听力损失者135例，纯音听阈最高频率与耳鸣主调频率相关且有较高的一致性（χ2＝16.865，P＜0.001）；耳鸣主调频率、耳鸣响度及残余抑制试验结果对一般环境声掩蔽耳鸣的效果无影响（P＞0.05）；不同Feldman曲线类型的耳鸣患者一般环境声中耳鸣感受不完全相同（P＝0.001）；耳鸣主调频率听阈升高者较正常者在一般环境声更易掩蔽其耳鸣（P＜0.001）；耳鸣主调频率听阈≥41 dB HL患者的耳鸣更易被一般环境声掩蔽。结论 特发性耳鸣患者在一般环境声中有无耳鸣感受与患者性别、年龄、病程、耳鸣侧别、有无听力损失、耳鸣主调频率、耳鸣主调响度、Feldman曲线及残余抑制试验无关，与耳鸣主调频率听阈相关，耳鸣主调频率听阈≥41 dB HL患者的耳鸣更易被一般环境声掩蔽或部分掩蔽。

耳鸣； 心理声学； 一般环境声

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141028.1110.016.html

耳鸣是在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下耳内或颅内有声音的一种主观症状，伴或不伴听力下降、睡眠障碍、烦躁、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应［1］。国外报道耳鸣患病率为10%～15%［2］，我国耳鸣患病率低于国外报道，近年流行病学调查示耳鸣患者占耳鼻咽喉科就诊患者的7.5%，耳鸣患者存在不良心理反应者占89.6%，表现为心情烦躁者占83.8%，影响睡眠者占63.7%，注意力难以集中者占30.3%［3］。部分原因不明的主观性耳鸣患者，通过目前的检查手段，包括耳及全身体格检查，听力学、影像学及实验室检查等均未发现明显异常，或其异常结果与耳鸣缺少明确因果关系，称为特发性耳鸣［4］。临床上发现特发性耳鸣患者处于一般环境声中时（指环境噪声强度约为60 dB A［5］）对耳鸣的感受不同，部分患者可完全感受不到耳鸣。为此，本研究拟通过分析特发性耳鸣患者的心理声学特征及其处于一般环境声中对耳鸣的感受，探讨一般环境声对耳鸣的掩蔽效果及其与耳鸣心理声学特征的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2012年3～7月经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科耳鸣耳聋专科门诊诊治的以耳鸣为第一主诉的154例特发性耳鸣患者为研究对象，其中男81例（52.60%），女73例（47.40%）；年龄17～80岁，平均49.02± 14.88岁；耳鸣病程0～3个月44例（28.57%），4个月～1年37例（24.03%），1年以上54例（35.06%），病程不能确定者19例（12.34%）；单耳84例（54.54%），双耳64例（41.56%），颅鸣6例（3.90%）。纳入标准：以耳鸣为第一主诉；伴有不同程度的不良心理反应，如：睡眠障碍、烦躁、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等；伴或不伴感音神经性听力损失；伴或不伴听觉过敏；中耳和前庭功能正常；理解与表达能力正常。

排除标准：①外耳道异物、外耳道炎、外耳道湿疹、耵聍栓塞、急慢性分泌性中耳炎、急慢性化脓性中耳炎等外耳及中耳病变引起的耳鸣；②客观性耳鸣；③经问诊、体格检查及X线、CT、MRI等辅助检查排除可能导致耳鸣的其它全身重要器官系统的急慢性疾病；④双耳全频听力损失且大部分频率听力损失程度在中重度以上，影响正常语言交流，建议佩戴助听器者。

剔除标准：依从性差，不能提供完整病历资料者。

1.2 研究方法 所有患者均行病史采集、体格检查及耳鼻咽喉科检查，纯音听阈检测、声导抗、耳鸣匹配检查及掩蔽试验，单侧耳鸣患者加做耳声发射及ABR检查。行耳鸣匹配检查时，匹配耳即为耳鸣侧，如耳鸣侧听力下降为重度及以上则匹配对侧，双侧耳鸣患者匹配耳鸣严重侧，如两耳耳鸣程度相当，匹配其中一耳即可。

1.2.1 纯音听阈及声导抗检查 所有患者均进行纯音听阈、声导抗检查，依据纯音听阈结果将本组对象分为无听力损失组（任一频率听阈≤25 dB HL）和有听力损失组（任一频率听阈＞25 d B HL）。

1.2.2 耳鸣心理声学特征测试 在纯音听阈检测结果基础上对每例患者依次行耳鸣匹配、耳鸣最小掩蔽级和残余抑制试验。

1.2.2.1 耳鸣匹配 匹配耳鸣主调的频率和响度，频率匹配先从1 k Hz给声，嘱患者分辨测试声与耳鸣声，从低频至高频半倍频程给声，直至患者分辨出与其耳鸣最一致或最相似的音调，此音调频率即为患者耳鸣频率。响度匹配采用感觉级，于匹配出的耳鸣频率纯音听阈上10 dB测试耳给声，嘱患者将耳鸣声与测试声比较，自觉比测试声音量小则以1 dB为步距逐步降低测试声强度，反之则逐步增强测试声强度，至患者找出与耳鸣声相当的测试声强度，此强度数值与耳鸣频率纯音听阈值之差即为耳鸣响度。

1.2.2.2 最小掩蔽级 从1 k Hz起依次予匹配耳掩蔽声信号，当掩蔽声强度刚刚掩蔽耳鸣声时的强度为最低掩蔽声强，描记最低掩蔽级曲线，并进行Feldman曲线分型［6］。

1.2.2.3 残余抑制试验 予耳鸣匹配频率最低级阈上10 d B的纯音或窄带噪声1分钟，询问患者停止掩蔽后耳鸣的变化，耳鸣消失或减轻即为残余抑制试验阳性，记为“+”，耳鸣无变化或加重为残余抑制试验阴性，记为“-”。

1.2.3 一般环境声对耳鸣的掩蔽效果调查 询问患者于一般环境声中能否感受到耳鸣并详细记录感受不到耳鸣、耳鸣似有似无及可感受到耳鸣三种程度的例数及所占比例。将感受不到耳鸣和耳鸣似有似无归为一般环境声掩蔽耳鸣有效，可感受到耳鸣归为掩蔽无效。

1.3 统计学方法 将数据录入excel表格进行处理，采用SPSS16.0统计软件进行卡方检验及Logistic回归分析。

2 结果

2.1 耳鸣心理声学特征测试结果 154例耳鸣患者中耳鸣主调频率以高频较多，占62.99%（97／154），耳鸣响度≤5 dB SL较多，占50.00%（77／154），Feldman曲线以间距型较多，占67.53%（104／154），残余抑制试验阴性较多，占86.36%（133／154）（表1）。

表1 154例耳鸣患者耳鸣心理声学特征及一般环境声掩蔽效果（例，%）

2.2 纯音听阈最高频率与耳鸣主调频率相符情况

154例耳鸣患者中，听力正常19例，有听力损失135例，纯音听阈最高频率与耳鸣主调频率相符者占71.43%（110／154），不相符者占28.57%（44／154），纯音听阈最高频率与耳鸣主调频率相关且有较高的一致性（χ2＝16.865，P＜0.001）（表2）。

表2 听力正常与异常者纯音听阈最高频率与耳鸣主调频率相符与否比较（例，%）

2.3 一般环境声对耳鸣患者耳鸣的掩蔽效果 154例患者中90例一般环境声对耳鸣掩蔽有效，占58.44%（90／144），64例掩蔽无效，占41.56%（表1），可见，不同耳鸣主调频率、不同耳鸣响度及残余抑制试验结果对一般环境声掩蔽耳鸣的效果无影响（P＞0.05）。

2.4 耳鸣主调频率听阈正常与否者一般环境声对其耳鸣掩蔽效果的比较 154例患者中，耳鸣主调频率听阈提高者（异常）106例，其中于一般环境声中感受不到耳鸣或似有似无者（掩蔽有效）72例，占67.92%；耳鸣主调频率听阈正常者48例，其中于一般环境声中感受不到耳鸣或似有似无者（掩蔽有效）18例，占37.50%。经卡方检验，耳鸣主调频率听阈正常与异常者一般环境声掩蔽耳鸣效果的差异有显著统计学意义（χ2＝12.592，P＜0.001），耳鸣主调频率听阈提高的患者一般环境声中更易感受不到耳鸣（表3）。

表3 耳鸣主调频率听阈正常与否者一般环境声对其耳鸣掩蔽效果比较（例，%）

2.5 不同Feldman曲线类型者一般环境声耳鸣掩蔽效果比较 不同Feldman曲线类型的耳鸣患者一般环境声中耳鸣感受不同或不完全相同（χ2＝16.712，P＜0.001），两两比较：间距型与不能掩蔽P＝0.004、间距型与重叠型P＝0.130、间距型与汇聚型P＝0.075、不能掩蔽型与重叠型P＝0.001、不能掩蔽型与汇聚型P＝1.000、重叠型与汇聚型P＝0.013，说明Feldman曲线为间距型患者一般环境声掩蔽耳鸣效果优于不能掩蔽型患者，不能掩蔽型患者一般环境声掩蔽耳鸣效果优于重叠型患者，重叠型患者一般环境声掩蔽耳鸣效果优于汇聚型患者（表1）。

2.6 一般环境声对耳鸣掩蔽效果的影响因素分析

将患者性别、年龄、病程、耳别、有无听力损失、耳鸣主调频率、耳鸣主调频率纯音听阈、耳鸣主调响度、Feldman曲线、残余抑制试验9项指标与一般环境声掩蔽耳鸣的效果进行单因素分析，结果显示，一般环境声对耳鸣掩蔽有效与否与患者性别、年龄、病程、耳鸣侧别、有无听力损失、耳鸣主调频率、耳鸣主调响度、Feldman曲线及残余抑制试验无关，但与耳鸣主调频率听阈相关，耳鸣主调频率听阈≥41 dB HL患者的耳鸣更易被一般环境声掩蔽或部分掩蔽（表4、5）。

3 讨论

研究显示，听觉传导通路传入信号改变引起的听觉中枢可塑性改变是耳鸣产生的原因［7］；由于听觉中枢与边缘系统、情感系统有密切联系，耳鸣可与不良情绪相互影响并形成恶性循环；边缘系统的激活同时又启动记忆过程，耳鸣被中枢系统存储为令人厌烦的信号，即使外周病理因素去除后，中枢仍然存在耳鸣的感觉［8］。耳鸣患者耳鸣响度多在10 dB SL以内，说明耳鸣成为患者第一主诉并非耳鸣声大小令人无法忍受，而多是因耳鸣引起的不良心理反应困扰，如烦躁、失眠、影响学习工作等。本组对象的耳鸣主调频率以高频为主，71.43%（110／154）的患者纯音听阈最高频率所属频段与耳鸣主调频率所属频段相符，提示耳鸣可能是听力损失的先兆或伴随症状，对于初发耳鸣而听力正常或轻度听力损失患者，应定期复查听力，引导其正确认识耳鸣。

表4 可能影响一般环境声中耳鸣感受的9个危险因素与赋值

表5 一般环境声对耳鸣掩蔽效果的影响因素Logistic回归分析结果

文中结果显示，一般环境声对耳鸣的掩蔽效果与患者性别、年龄、病程、耳鸣侧别、有无听力损失、耳鸣主调频率、耳鸣主调响度、Feldman曲线及残余抑制试验无关，与耳鸣主调频率听阈有关，耳鸣主调频率纯音听阈≥41 dB HL患者的耳鸣更易被一般环境声掩蔽或部分掩蔽。分析其原因可能为：依据Marines等［9］研究结果，听力正常患者较听力下降患者听觉通路功能好，增强了听力正常者对耳鸣的感受体验强度；听力损失后整个神经通路发生可塑性变化，可能导致听觉通路功能减退，致使患者对耳鸣的感受体验度随之下降。可见，一般环境声可降低耳鸣患者听觉中枢对耳鸣声音的分辩和感知，从而缓解耳鸣对患者造成的心理精神症状。

目前治疗耳鸣多采用对因与对症相结合的综合疗法，对病因明确的耳鸣如突聋、梅尼埃病、听神经瘤、鼻咽癌等针对病因治疗；对病因不明、病因明确但久治不愈者、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣患者采取耳鸣综合疗法［10］。目前耳鸣习服疗法应用较为广泛，内容包括咨询和声治疗，目的是让患者尽快适应和习惯耳鸣，减弱大脑对耳鸣的感知。基于耳鸣习服疗法的声治疗是在日常生活中长时间提供能让患者接受的背景声，此背景声音量不要过大，可掩蔽大部分耳鸣声，但不应完全掩蔽耳鸣声或背景声，使之与耳鸣声相互混淆［11］；目前声治疗的声源多来自听尼特耳鸣综合诊断治疗仪，但并非所有患者均可在该仪器中选出合适的治疗声源，对不能在治疗仪中选出合适治疗声源的患者，可利用一般环境声，嘱其日常工作生活中尽量避免安静环境，以尽快适应耳鸣，达到减轻或消除耳鸣造成的不良影响的目的。

1 李明，黄娟.耳鸣诊治的再认识［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：701.

2 Sanchez L.The epidemiology of tinnitus［J］.Audiological Medicine，2004，2：8.

3 邵茵，黄娟，李明.1240例耳鸣患者的临床表现分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：641.

4 张剑宁，李明.2012耳鸣专家共识及解读［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，47：709.

5 中华人民共和国环境保护部.GB2233T-2008.社会生活环境噪声排放标准［S］.北京：环境保护部、国家质量监督检验检疫总局，2008.

6 Feldmann H.Tinnitus［M］.New York：Georg Thieme Verlag Stuttgart，1998.76～83.

7 Bartels H，Staal MJ，Albers F.Tinnitus and neural plasticity of the brain［J］.Otol Neurotol，2007，28：178.

8 王洪田.耳鸣的诊断治疗新进展［J］.实用医学杂志，2005，21：114.

9 Martines F，Bentivegna D，Martines E，et a1.Assessing audiological，pathophysiological and psychological variables in tinnitus patients with or without hearing loss［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267：1 685.

10 王洪田，黄治物，李明，等.耳鸣诊治基本原则与耳鸣习服疗法［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15：346.

11 陈秀兰，秦兆冰.耳鸣的声音治疗［J］.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，35：342.

（2014-06-03收稿）

（本文编辑 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.017

时间：2014-10-28 11：10

R764.45

A

1006-7299（2015）01-0069-04

* 国家中医药管理局“十二五”重点专科耳鼻咽喉科（ZJ0901EB009）资助

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科（上海200437）

李明（Email：liming0168@sina.com）

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