语前聋儿童人工耳蜗植入后听觉言语能力评估*

郭思荃 唐冬梅 李华伟 陈兵 戴春富

语前聋儿童人工耳蜗植入后听觉言语能力评估*

郭思荃1唐冬梅1李华伟1陈兵1戴春富1

目的 评估语前聋儿童人工耳蜗植入术后听觉言语能力的发展规律及其影响因素。方法 对107例语前聋儿童人工耳蜗植入术后，应用婴幼儿有意义听觉整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale／meaningful auditory integration scale，IT-MAIS／MAIS）、听觉行为分级（categories of auditory performance，CAP）和言语可懂度分级（speech intelligibility rating，SIR）三种问卷评估其听觉言发展水平，分析植入时间、植入年龄、实际年龄、术前助听器使用情况等对其的影响。结果 107例语前聋儿童的植入年龄、植入时间对IT-MAIS／MAIS得分率有显著影响，植入时间、实际年龄对CAP、SIR分级有显著影响（P值均＜0.05），而术前是否佩戴助听器对IT-MAIS／MAIS得分率、CAP、SIR分级均无显著影响（均为P＞0.05）。结论 植入年龄、植入时间、实际年龄对语前聋儿童人工耳蜗植入后的听觉言语能力发展有显著影响，而术前是否佩戴助听器对其听觉言语能力的影响有待后续研究证实。

人工耳蜗植入； 语前聋； 有意义听觉整合量表； 听觉行为分级； 言语可懂度分级

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.009.html

人工耳蜗是为配戴助听器效果很差或无效的重度、极重度感音性聋患者提供的一种仿生电子装置，其原理为将环境中的机械声信号转换为电信号，并将该电信号通过电极传入患者耳蜗，刺激患者残存的听神经，从而使患者产生某种程度的听觉［1］。近几年人工耳蜗技术不断提升，人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）的适应症也在不断拓展，越来越多的婴幼儿及成人从这项技术中受益。

国内外研究［2～4］表明，人工耳蜗植入时间、植入年龄、术前助听器佩戴情况以及耳蜗畸形等因素对语前聋儿童人工耳蜗植入后的听觉言语能力有重要影响。但植入年龄及术前助听器佩戴情况对语前聋儿童的具体影响，文献报道并不一致［3，5～7］，因此，本文回顾性分析107例行人工耳蜗植入术后语前聋儿童的临床资料，探讨上述因素对语前聋儿童人工耳蜗植入后的听觉言语发育的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2009年7月至2013年6月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行单侧人工耳蜗植入术的107例语前聋儿童为研究对象，所有受试者均符合《人工耳蜗植入工作指南（2003年，长沙）》所规定的入选及手术成功标准［8］，且母语均为普通话。其中男48例，女59例，实际年龄10～101月，平均37.0±17.9月，植入年龄8～78月，平均28.0± 14.6月，不同年龄段植入例数见表1。所有儿童均在术后1个月左右开机并适时调机，植入时间0～49月，平均9.0±10.9月，不同植入时间例数分布见表2。107例中，34例术前植入耳佩带助听器，佩带时间1～24月，平均8.7±7.3月。

107例中，6例有母孕期病毒感染（3例风疹病毒感染、3例麻疹病毒感染），4例有家族史（父母或同胞为聋哑人）。

1.2 听觉言语能力问卷评估方法 用以下三种问卷通过当面或电话询问患儿家长（与儿童接触最密切的亲属）的形式对107例语前聋儿童进行听觉语言能力评估。

1.2.1 婴幼儿有意义听觉整合量表／有意义听觉整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale／meaningful auditory integration scale，IT-MAIS／MAIS） IT-MAIS／MAIS量表由Robbins等［9］、Osberger等［10］提出，主要用于评估儿童在实际交流环境中的听觉能力，已由郑芸等［11］完成了汉化版。IT-MAIS／MAIS总共包含10项问题，每项问题有0、1、2、3、4分共5级得分。IT-MAIS与MAIS的主要区别在于第1、2题，共用3～10题。IT-MAIS第1、2项问题主要询问人工耳蜗对婴幼儿发音的帮助情况，MAIS第1、2题则考察婴幼儿对人工耳蜗的依赖程度，IT-MAIS／MAIS的第3～6项问题主要评估婴幼儿自发感知声音的能力，第7～10项问题则主要评估婴幼儿自发理解和区分有意义声音的能力。开机年龄在36月以内的儿童采用IT-MAIS量表进行评估，开机年龄超过36月的儿童采用MAIS量表进行评估。所有评分均通过对儿童家长进行当面调查或电话随访得出，如果该家长无法回答某项问题，调查者可根据家长的描述或结合儿童之前的表现进行评分，不得高于2分。以得分率作为统计量，得分率＝（实际得分／理论总分）×100%。

1.2.2 听觉行为分级（categories of auditory performance，CAP） 该问卷由诺丁汉大学Nikolopoulos等［12］提出，可反应儿童日常生活环境中的听觉水平。将患者的听觉能力分为0～9级共10个级别，由家长根据儿童对外界所有声音（环境声和言语声）的行为反应程度对其进行直观的分级评估。

1.2.3 言语可懂度分级（speech intelligibility rating，SIR） 该问卷由诺丁汉大学Nikolopoulos等［12］提出，用于评估儿童的言语产生能力。根据儿童自发言语可被理解的程度将其言语可懂度分为1～5级共5个级别，同样由家长进行分级评价。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.1.3分析软件对收集到的数据进行处理，所有资料及问卷评估结果均用（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同植入年龄语前聋儿童听觉言语能力的问卷评估结果 根据植入年龄分组，分别统计各组三种问卷的评分（表1），可见，不同植入年龄语前聋儿童IT-MAIS／MAIS得分率、SIR分级差异有显著统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同植入年龄语前聋儿童各问卷评分结果

2.2 不同植入时间语前聋儿童听觉言语能力的问卷评估结果 根据植入时间分组，分别统计各组三种问卷的评分（表2），可见，不同植入时间语前聋儿童三种问卷的评估结果差异均有统计学意义（均为P＜0.05），随着植入时间的延长，三种问卷的评估结果均逐渐改善。

表2 不同植入时间语前聋儿童各问卷评分结果

2.3 术前是否佩戴助听器语前聋儿童听觉言语能力的问卷评估结果 根据术前是否佩戴助听器分组，分别统计各组三种问卷的评分（表3），经独立样本t检验，可见，术前是否佩戴助听器对三种问卷的评估结果无显著影响（均为P＞0.05）。

表3 术前是否佩戴助听器语前聋儿童各问卷评分结果

2.4 不同实际年龄语前聋儿童听觉言语能力的问卷评估结果 根据实际年龄进行分组，分别统计各组三种问卷的评分（表4），经Kruskal-Wallis检验，可见，不同实际年龄语前聋儿童三种问卷的评估结果差异均有统计学意义（均为P＜0.05），随着实际年龄增加，三种问卷评估结果呈逐渐改善趋势。

表4 不同实际年龄语前聋儿童各问卷评分结果

2.5 植入年龄、植入时间、术前是否使用助听器、实际年龄的交互影响

2.5.1 上述因素对IT-MAIS／MAIS评估结果的交互影响 经一元线性回归分析显示：植入年龄（R2＝0.1739，P＜0.0001）、植入时间（R2＝0.1272，P＜0.0001）及实际年龄（R2＝0.2546，P＜0.0001）对IT-MAIS／MAIS评分结果的影响具有统计学差异，其中实际年龄的影响更大。进一步行上述因素的多元线性回归分析显示：植入年龄（P＝0.01）、植入时间（P＝0.0114）对IT-MAIS／MAIS的影响具有统计学差异（表5）。

表5 四种因素对IT-MAIS／MAIS影响的多元线性回归分析结果

2.5.2 上述因素对CAP评估结果的交互影响 经单因素Logistic回归分析，结果显示：植入时间（χ2＝55.8978，P＜0.0001）、实际年龄（χ2＝41.3948，P＜0.0001）对CAP评估结果的影响具有统计学差异。进一步行多因素Logistic回归分析示，植入时间（P＜0.0001）、实际年龄（P＝0.0035）对CAP评估结果有显著影响（表6）。

表6 四种因素对CAP影响的Logistic回归分析结果

2.5.3 上述因素对SIR评估结果的交互影响 经单因素Logistic回归分析示：植入年龄（χ2＝6.8689，P＝0.0088）、植入时间（χ2＝47.1147，P＜0.0001）、实际年龄（χ2＝42.9775，P＜0.0001）对SIR评估结果的影响具有统计学差异。进一步行多因素Logistic回归分析示，植入时间（P＝0.0003）、实际年龄（P＝0.0008）对SIR评估结果有显著影响（表7）。

表7 四种因素对SIR影响的Logistic回归分析结果

3 讨论

目前，国内专家已效仿国外较为成熟的CDaCI（the childhood development after cochlear implantation）评估系统建立和完善了中国较为统一标准化的语前聋儿童人工耳蜗植入后的言语评估体系，该体系包括婴幼儿有意义听觉整合量表（IT-MAIS／MAIS）［11］、普通话早期言语感知测试（mandarin early speech perception test，MESP）［13］、普通话早期言语理解能力测试（Mandarin pediatric speech intelligibility test，MPSI）［14］以及普通话儿童词汇相邻性词表（Mandarin lexical neighborhood test，M -LNT）［15，16］、普通话噪声下言语测试（Mandarin hearing in noise test，MHINT）［17］；其中，MESP与 MPSI为闭项式言语测试材料，MLNT与MHINT为开放式言语测试材料。CAP和SIR属于诺丁汉早期评估系列（Nottingham early assessment package，NEAP）的一部分，其评估内容简单易懂，易为专业人士及无言语评估经验的非专业人士所掌握，且不同评估人员的评估结果具有高度一致性［12］。目前CAP与SIR已完成汉化，作为一种简便的评估方式广泛用于儿童及成人的言语评估。ITMAIS／MAIS量表、CAP分级用于评估语前聋儿童的听觉能力，SIR分级则用于评估患者的言语水平，此三种评估方式均为问卷形式，让患儿家长代替儿童“回答”提问，不受患儿言语能力及配合度影响，且基本排除了主观因素的影响，为评估体系中最早、最易进行的评估方法。当此问卷评估结果达到天花板效应时，可根据儿童的具体情况进行言语测听评估。

人工耳蜗给植入者提供了听觉，但对于语前聋儿童来说，开机听到声音后，其听力年龄只有0岁［18］，相当于新生儿，需要从最基本的察觉声音开始，逐渐发展到识别、确认、感知声音，并最终学会说话，此过程与正常儿童听觉发展类似［19］，因此，其植入时间即相当于正常儿童的实际年龄。国内外相关研究［20～24］表明，人工耳蜗植入后时间的长短是影响术后效果的关键因素，植入时间越长，患儿与正常儿童的差异越小，人工耳蜗的效果越显著，随着植入时间的增加，患儿的实际年龄也相应增加，其听觉言语能力也得到相应的发展。冀飞等［5］指出人工耳蜗植入时间越长，其对患者听觉言语发展康复的效果越明显，这与电极阻抗的稳定、术后调机、患者的听觉适应和听说技巧的完善有关。本研究结果提示植入时间与实际年龄对IT-MAIS／MAIS得分率、CAP、SIR分级有显著影响，与文献报道［12，20］一致。

早期人工耳蜗植入的基本原理是在正常儿童言语发育的敏感时期及神经连接发育的关键时期为聋儿提供适当的听觉信号刺激［3］。人的言语获得在1～3岁时最旺盛，6岁以前为获得最佳时期，7～12岁大脑的可塑性明显减低，12岁以后就逐渐接近成人［25］。也有学者认为，中枢听觉系统发育的黄金期在3.5周岁以内［26］，早期植入人工耳蜗的儿童感受听觉刺激进行言语交流的时间长，且听觉剥夺的时间短，言语能力更好，植入效果越好［3，6，27～29］。但也有研究表明植入年龄对人工耳蜗植入患儿术后言语发育无显著影响［5，30，31］，冀飞等［5］认为这是由于不同病因和听觉剥夺时间的患者植入时间长短分布不均匀及随访观察时限较短所致。Dunn等［29］观察发现，随着时间的推移，植入年龄的早晚对言语功能的影响逐渐减弱；梁巍等［4］也印证了这一观点，认为植入年龄对人工耳蜗植入儿童术后1年的听觉能力、语言能力康复效果的线性影响会随着植入时间的延长逐步减弱。本研究结果提示植入年龄对ITMAIS／MAIS得分率有显著影响（P＜0.05），而对CAP、SIR分级结果的影响并无统计学差异（P值均＞0.05），这可能是由于本研究对其他影响因素未做统一规定，导致植入年龄的影响并未完全体现，有待后续更严格的实验设计以减少混杂偏倚。

人工耳蜗植入首要的问题是解决患者听的问题，从而使其在关键时期能够得到声音的刺激，促进听觉中枢发育，干预听觉皮质的异化［32］；而配戴助听器后可通过刺激脑部言语及听中枢使其发育［33］，还可以帮助儿童熟悉和适应耳部所配戴的装置，学会听声反应和言语训练的基本过程［34］。有学者认为，语前聋儿童人工耳蜗植入术前配戴助听器时间较长者较术前配戴助听器时间较短者效果好，比未配戴助听器者效果更好［7，35］，但也有研究表明术前助听器佩戴与否，与人工耳蜗植入术后言语能力的康复效果无显著相关性［5，6，31］。文中结果显示术前是否佩戴助听器对IT-MAIS／MAIS得分率及CAP、SIR分级无显著影响，究其原因，家长诉由于舒适度或外观等问题，患儿不愿意佩戴助听器，故有些患儿术前便间断佩戴助听器；另外，有些患儿虽愿意连续佩戴助听器，但因其助听听阈未达到言语频谱范围而无明显助听效果，以致助听器未起到助听并刺激听觉中枢的作用，从而未显示出佩戴助听器与未佩戴助听器之间的差异。

综上所述，植入年龄、植入时间、实际年龄对语前聋儿童人工耳蜗植入后的听觉言语能力发展有显著影响，而术前是否佩戴助听器对患儿听觉言语能力的影响有待进一步研究证实。儿童的听觉言语发育是一个不断变化发展的过程，需长期、大样本量的随访才能总结出更确切、更符合实际情况的结论。

1 韩德民，李源，叶京英.耳鼻咽喉头颈科学［M］.第2版.北京：高等教育出版社，2011.119～121.

2 Dunn CC，Walker EA，Oleson J，et al.Longitudinal speech perception and language performance in pediatric cochlear implant users：the effect of age at implantation［J］.Ear Hear，2014，35：148.

3 Tobey EA，Thal D，Niparko JK，et al.Influence of implantation age on school-age language performance in pediatric cochlear implant users［J］.Int J Audiol，2013，52：219.

4 梁巍，刘婷婷，周丽君，等.241例人工耳蜗植入儿童康复效果外在影响因素的相关性研究［J］.中国听力语言康复科学杂志，2013，11：234.

5 冀飞，郗昕，洪梦迪，等.语前聋人工耳蜗植入患者听觉和言语康复效果的问卷分级评估［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004， 39：584.

6 薛超，孙家强，侯晓燕，等.语前聋患者人工耳蜗植入术后听觉能力评估［J］.中国听力语言康复科学杂志，2013，11：441.

7 Kileny PR，Zwolan TA，Ashbaugh C.The influence of age at implantation on performance with a cochlear implant in children［J］.Otol Neurotol，2001，22：42.

8 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华医学会耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.人工耳蜗植入工作指南（2003年，长沙）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：66.

9 Robbins AM，Renshaw JJ，Berry SW.Evaluating meaningful auditory integration in profoundly hearing-impaired children［J］.Am J Otol，1991，12（Suppl）：144.

10 Osberger MJ，Geier L，Zimmerman-Phillips S，et al.Use of a parent-report scale to assess benefit in children given the Clarion cochlear implant［J］.Am J Otol，1997，18（Suppl 6）：S79.

11 Zheng Y，Soli SD，Wang K，et al.A normative study of early prelingual auditory development［J］.Audiol Neurootol，2009，14：214.

12 Nikolopoulos TP，Archbold SM，Gregory S.Young deaf children with hearing aids or cochlear implants：early assessment package for monitoring progress［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2005，69：175.

13 Zheng Y，Soli SD，Meng Z，et al.Assessment of Mandarin -speaking pediatric cochlear implant recipients with the Mandarin Early Speech Perception（MESP）test［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2010，74：920.

14 Zheng Y，Soli SD，Wang K，et al.Development of the Mandarin pediatric speech intelligibility（MPSI）test［J］.Int J Audiol，2009，48：718.

15 张宁，盛玉麒，刘莎，等.普通话儿童词汇相邻性单音节词表的编制［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：313.

16 张宁，刘莎，盛玉麒，等.普通话儿童词汇相邻性多音节词表编制研究［J］.中华耳科学杂志，2008，6：30.

17 Wong LL，Soli SD，Liu S，et al.Development of the Mandarin hearing in noise test（MHINT）［J］.Ear Hear，2007，28（Suppl 2）：70S.

18 林崇德.发展心理学［M］.北京：人民卫生出版社，1995.165～175.

19 韩德民，徐立，李永新.人工耳蜗［M］.人民卫生出版社，2003.219～226.

20 Zheng Y，Soli SD，Tao Y，et al.Early prelingual auditory development and speech perception at 1-year follow-up in Mandarin-speaking children after cochlear implantation［J］. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2011，75：1418.

21 McConkey RA，Koch DB，Osberger MJ，et al.Effect of age at cochlear implantation on auditory skill development in infants and toddlers［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2004，130：570.

22 Yoshida H，Takahashi H，Kanda Y，et al.Long term speech perception after cochlear implant in pediatric patients with GJB2 mutations［J］.Auris Nasus Larynx，2013，40：435.

23 孙喜斌，刘建菊，周丽君，等.人工耳蜗植入儿童听觉康复效果跟踪评估［J］.中国听力语言康复科学杂志，2011（1）：15.

24 李刚，郑芸，孟照莉，等.婴幼儿有意义听觉整合量表对人工耳蜗植入幼儿康复效果的评估［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20：163.

25 郑秀瑾，李海珍，张谊，等.2-5岁小儿人工耳蜗植入术后的言语康复［J］.中国康复医学杂志，2007，22：41.

26 Sharma A，Dorman MF，Spahr AJ.A sensitive period for the development of the central auditory system in children with cochlear implants：implications for age of implantation［J］. Ear Hear，2002，23：532.

27 Nicholas JG，Geers AE.Will they catch up？The role of age at cochlear implantation in the spoken language development of children with severe to profound hearing loss［J］.J Speech Lang Hear Res，2007，50：1048.

28 Tomblin JB，Barker BA，Spencer LJ，et al.The effect of age at cochlear implant initial stimulation on expressive language growth in infants and toddlers［J］.J Speech Lang Hear Res，2005，48：853.

29 Dunn CC，Walker EA，Oleson J，et al.Longitudinal speech perception and language performance in pediatric cochlear implant users：the effect of age at implantation［J］.Ear Hear，2013，35：148.

30 程佳佳，陈雪清，刘博，等.植入年龄对婴幼儿人工耳蜗患者早期听力发育的影响［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26：595.

31 张斯斯，林有辉，张榕，等.语前聋患者人工耳蜗植入术后听觉言语康复相关影响因素的研究［J］.中国听力语言康复科学杂志，2013，11：335.

32 Teoh SW，Pisoni DB，Miyamoto RT.Cochlear implantation in adults with prelingual deafness.Part II.Underlying constraints that affect audiological outcomes［J］.Laryngoscope，2004，114：1714.

33 区建国，金昊，许由，等.双侧人工耳蜗植入者在噪声环境下的言语辨别能力［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：433.

34 解飞，刘伟，许瑞华.人工耳蜗植入前助听器试戴的意义［J］.听力学及言语疾病杂志，1997，5：141.

35 曹永茂，龙墨，夏彬，等.术前配戴助听器对人工耳蜗植入后康复的作用［J］.中华物理医学与康复杂志，2003，25：240.

（2014-09-01收稿）

（本文编辑 周涛）

The EvaIuation of Auditory and VerbaI AbiIity in 107 Pre-LinguaIIy Deaf ChiIdren with CochIear ImpIantation

Guo Siquan，Tang Dongmei，Li Huawei，Chen Bing，Dai Chunfu
（OtoIogy＆SkuII Base Surgery Department，Eye Ear Nose＆Throat HospitaI，Fudan University，Shanghai，200031，China）

Objective To evaluate the auditory and verbal abilities of cochlear implantees using questionnaires，to explore basic rules of the development of auditory and verbal abilities，and to analyze their relationships with some influencing factors.Methods A retrospective analysis of 107 cases of pre-lingually deaf children with cochlear implantation was conducted with Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale／Meaningful Auditory Integration Scale（IT-MAIS／MAIS），categories of auditory performance（CAP）and speech intelligibility rating（SIR）for the evaluation of auditory and verbal abilities.An analysis was performed to assess influencing factors，such as postoperative time，age at implantation，physical age at follow-up，time with hearing aids before implantation.SAS 9.1.3 was used in statistical analysis.ResuIts A total of 107 pre-lingually deaf children（48 males and 59 females）participated in this study.The postoperative time ranged from 0 to 49 months，with an average of 9.0±10.9 months.The results showed the postoperative time and age at implantation had significant influences on the scores of IT-MAIS／MAIS，and postoperative time and physical age at follow-up had significant influences on the scores of CAP／SIR（P＜0.05），and hearing aids（HA）usage before implantation had no significant influences on these three questionnaires（P＞0.05）.ConcIusion The ages at implantation，postoperative time and physical age had significant influences on the auditory and verbal abilities of pre-lingually deaf children with cochlear implantation.Further studies are needed to explore their relationships with hearing aids usage before implantation.

Cochlear implant； Pre-linguistic deafness； Meaningful auditory integration scale； Categories of auditory performance； Speech intelligibility rating

戴春富（Email：cfdai66@163.com）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.015

时间：2014-12-31 11：28

R764.5

A

1006-7299（2015）01-0061-05

* 卫生部公益行业基金（201202001，CFD）资助

1 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科（上海 200031）

郭思荃，女，杨州人，硕士研究生，主要研究方向为听觉科学。

·听力康复·