支撑喉镜下CO2激光切除声带息肉和声带白斑疗效分析△

赵晓燕 孙娜 孙广滨 胥伟华 方勤 张竞飞 董兴睿 孟洋 关琳琳

支撑喉镜下CO2激光切除声带息肉和声带白斑疗效分析△

赵晓燕1孙娜2孙广滨2胥伟华2方勤2张竞飞2董兴睿2孟洋1关琳琳1

目的 比较CO2激光与喉显微手术切除声带息肉和声带白斑的疗效。方法 60例声带息肉患者随机分成两组，每组30例；30例声带白斑患者随机分成两组，每组15例。两类患者均一组采用支撑喉镜下显微手术（常规组），另一组采用支撑喉镜下CO2激光切除病变组织或粘膜剥脱术（激光组）。两组患者分别于术前、术后1周、1月及3月行频闪喉镜、电子喉镜检查，GRABS、VHI主观评分及客观嗓音分析。结果 声带息肉患者术后1周激光组患者声带恢复情况略差于常规组，术后1～3个月，电子喉镜检查、频闪喉镜黏膜波观察及嗓音主客观分析，两组差异均无统计学意义。声带白斑患者术后1周激光组声带创面恢复略差于常规组，术后1～3个月，两组间电子喉镜检查、频闪喉镜黏膜波观察及主客观嗓音分析差异无统计学意义，术后随访1～4年，激光组复发率（6. 67%，1／15）明显低于常规组（20%，3／15）。结论 CO2激光喉显微手术治疗声带息肉和声带白斑患者均疗效好，尤其是治疗声带白斑的远期疗效优于常规手术。

声带息肉； 声带白斑； CO2激光

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141028.1110.017.html

CO2激光在治疗早期喉癌中的优势得到了国内外学者的一致公认［1～4］，但对于治疗喉部良性疾病（如声带息肉、声带小结）以及癌前病变（如声带白斑）等，尚存在一定的争议。Shapshay［5］、Devainh［6］及韩仲明等［7］认为CO2激光的热损伤影响创面愈合，而Geyer［8］、Diaz-de-Cerio［9］等认为，适当的模式和作用时间的CO2激光治疗声带良性病变，对早期创面愈合有轻度的影响，而远期效果与喉显微手术相比，创面愈合无差异。前期研究采用低功率（1～3 W）行CO2激光声带病变组织上皮下切除术，组织修复结果与喉显微手术相似［10］。

本研究拟通过观察声带形态、黏膜波动及主客观嗓音评估，比较CO2激光手术与喉显微手术切除声带息肉和声带白斑的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选取2008年10月～2011年5月在上海浦东新区公利医院耳鼻咽喉头颈外科行手术治疗并经病理确诊的60例双侧声带息肉及30例双侧声带白斑患者为研究对象。声带息肉组患者中，男34例，女26例，年龄31～65岁，平均49.1±11.3岁；病程1～8个月，平均1.7±0.8月，息肉均为单发、广基，位于声带前中1／3交界处；随机分为常规组和激光组，每组30例，两组患者性别、年龄、病程等具有可比性。声带白斑组患者中，男22例，女8例，年龄29～76岁，平均51.4±12.2岁；病程1月～2年，平均7.7±5.2月，病变声带表面呈白色斑片状突起，多位于声带前中1／3处，随机分为常规组和激光组，每组15例，两组患者性别、年龄、病程等具有可比性。术前所有患者均完成电子喉镜、频闪喉镜及嗓音主客观检查，均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者均全身麻醉，气管内插管，口腔导入支撑喉镜（Karl Storz，德国），暴露喉腔，调整手术显微镜清晰显露病变。常规组以喉显微器械（Explorent，德国）切除声带病变。激光组用以色列生产的CO2激光40-C，波长1 035 nm，选择功率1～3 W，单个脉冲或连续超脉冲模式切除声带病变。

1.3 术后随访 术后1周、1月及3月分别对两组患者进行电子喉镜和频闪喉镜检查，并行GRABS、VHI主观评分及客观嗓音分析检查。并对声带白斑患者术后随访1～4年。

嗓音主观评估：采用日本言语矫正与语音会制定的GRBAS评估标准（本研究选用G、R、B三种评估指标）和患者自我评估的嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）［11］。

嗓音客观评估：在噪声小于45 dB环境下，受试者口距扩音器约15 cm，采取自然舒适位，平稳发／a：／音3次，从元音声样中提取平稳段（1.0秒），采样频率44.1 k Hz，通过前置放大器将嗓音信号输入计算机，通过CSL model 4150（美国Kay Elemetrics）系统，运用Kay Compter Speech Lab软件中的Multi Dimensional Voice Program（MDVP）模块行嗓音频谱分析。评估指标：基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、基频扰动商（PPQ）、振幅扰动商（APQ）、噪谐比（NHR），最长发声时间（MPT）。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0软件对数据进行方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规组与激光组声带息肉患者疗效比较 所有患者均一次手术切除病变，术后无一例出现并发症。术后1周电子喉镜下见激光组声带创面少许伪膜，边缘平整，常规组声带创面光滑平整，声带边缘欠整齐（图1）。术后1月、3月电子喉镜检查示两组声带创面愈合良好，声门闭合无明显差异（图2、3）；频闪喉镜示声带黏膜波正常。嗓音主客观评估可见，常规组患者术后1周发声开始改善（P＜0.05或P＜0.01），术后3个月时发声明显改善（P＜0.01），而激光组术后1周发声功能略差于常规组，术后1月、3月嗓音功能明显改善（P＜0.05或P＜0.01），与常规组差异无统计学意义（表1、2）。

2.2 常规组与激光组声带白斑患者疗效比较 声带白斑患者术后1周电子喉镜下见激光组声带稍充血，边缘平整，有少许伪膜附着；常规组声带表面光滑，声门闭合良好（图4）。术后1月、3月电子喉镜检查示两组创面均愈合良好，声门闭合情况无明显差异（图5、6）；频闪喉镜示两组黏膜波均接近正常，两侧声带振动无明显差异。患者嗓音主客观评估可见，两组患者术后1周发声功能改善不明显，但激光组略差于常规组，术后1～3个月时发声较术前明显改善（P＜0.05或P＜0.01），两组间差异无统计学意义（表3、4）。术后所有患者随访1～4年，激光组1例复发，复发率为6.67%（1／15），再次行激光手术后至今无复发。常规组3例复发，复发率为20%（3／15），其中2例再行激光手术，至今无复发，1例失访。

图1 声带息肉患者术后1周喉镜图像

图2 声带息肉患者术后1月喉镜图像

图3 声带息肉患者术后3月喉镜图像

表1 激光组与常规组声带息肉患者手术前、后GRBAS（级）、VHI（分）主观评估比较（±s）

表1 激光组与常规组声带息肉患者手术前、后GRBAS（级）、VHI（分）主观评估比较（±s）

注：与术前比较，※P＜0.05，△P＜0.01

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表2 激光组与常规组声带息肉患者手术前、后嗓音功能客观评估比较（±s）

表2 激光组与常规组声带息肉患者手术前、后嗓音功能客观评估比较（±s）

注：与术前比较，※P＜0.05，△P＜0.01

图4 声带白斑患者术后1周喉镜图像

图5 声带白斑患者术后1月喉镜图像

图6 声带白斑患者术后3月喉镜图像

表3 激光组与常规组声带白斑患者手术前、后GRBAS（级）、VHI（分）主观评估比较（±s）

表3 激光组与常规组声带白斑患者手术前、后GRBAS（级）、VHI（分）主观评估比较（±s）

注：与术前比较，△P＜0.05，※P＜0.01

表4 激光组与常规组声带白斑患者手术前、后嗓音功能客观评估比较（±s）

表4 激光组与常规组声带白斑患者手术前、后嗓音功能客观评估比较（±s）

注：与术前比较，△P＜0.05，※P＜0.01

3 讨论

Benninger等［12］认为，采用低功率（1～3 W）、超脉冲模式下、作用时间0.1 s的CO2激光治疗声带息肉、声带小结、声带囊肿等良性病变，早期对发声功能有轻度的影响，而远期（＞1个月）效果与喉显微手术无差异。宋翠平等［13］认为，尽管激光器产生的功率密度高，但由于光亮度及强度可以调节，在正确掌握焦距的情况下切缘只产生5～100μm的破坏，相当于5～10个细胞，若用浸湿的棉片覆盖切口两旁，则只有1～5个细胞被破坏，手术精确度极高，不会造成正常组织损伤。伍保均等［14］对210例声带息肉患者行显微喉镜下CO2激光手术，认为其疗效显著，安全性好，术后反应轻微，是一种较好的微创手术方式。Geyer等［8］对235例声带良性病变患者行CO2激光手术，术后患者嗓音恢复好。本研究发现，双侧声带息肉患者术后1周激光组发声功能略差于常规组，术后1～3个月，无论是声带外观，还是黏膜波动，两组均无明显差异，且两组术后1月、3月嗓音主客观评价结果无统计学差异，说明CO2激光切除声带息肉术后，对患者的发声功能恢复无影响，而且CO2激光手术还有以下优点：①精确度高，能避免使显微手术器械在切割时因长距离操作而产生的抖动，将操作变得更加准确、简单化；②激光束可以封闭黏膜表面小血管，出血少，利于看清楚术野，彻底切除病变，治愈率高。早期CO2激光手术应用的是连续波，光斑直径较大，热损伤相对较大；随着激光技术的不断改进，现多应用超脉冲激光，且可调节功率和光斑大小，对周围组织的热损伤程度大大降低，可以抵消其热损伤所造成的延期愈合。

对喉癌前病变的早期治疗，显微支撑喉镜下黏膜剥脱术和激光治疗是主要方式［15］。喉显微激光手术具有明显的优越性［16］，术中出血少，术后恢复快，特别适合高龄而无手术禁忌的患者；手术时间短，费用合理；术后恶变率低，刘晓薇等［16］对94例喉癌前病变患者采用CO2激光辅助下的喉显微外科手术，并随访5年，恶变率为3.2%（3／94），认为CO2激光治疗可明显降低癌前病变的恶变率。由癌前病变发展成喉癌是多阶段的进展过程，CO2激光治疗可有效的阻断这一病理过程，防止病变恶化。从文中结果看，双侧声带白斑患者术后1周激光组声带恢复略差于常规组，术后1～3月，电子喉镜显示两组声带创面均愈合良好，黏膜波接近正常，两侧声带振动无明显差异；嗓音主客观评估示两组患者术后1周发声改善不明显，术后1～3月发声功能均明显改善，两组差异无统计学意义，但激光组术后复发率明显低于常规组，与上述结果相似。说明CO2激光治疗声带白斑远期疗效较常规喉显微手术好。

1 周梁，吴海涛，黄维庭，等.CO2激光在声门型喉癌外科治疗中的应用［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：742.

2 黄志刚，韩德民，倪鑫，等.CO2激光手术治疗声门上型喉癌［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：738.

3 Peretti G，Piazza C，Ansarin M，et al.Transoral CO2laser microsurgery for Tis-T3 supraglottic squamous cell carcinomas［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267：1735.

4 Canis M，Martin A，Ihler F，et al.Results of transoral laser microsurgery for supraglottic carcinoma in 277 patients［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270：2315.

5 Sataloff RT，Spiegel JR，Hawkshaw M，et al.Laser surgery of the larynx：the case for caution［J］.Ear Nose Throat J，1992，71：593.

6 Devaiah AK，Shapshay SM，Desai U，et al.Surgical utility of a new carbon dioxide laser fiber：functional and histological study［J］.Laryngoscope，2005，115：1463.

7 韩仲明.CO2激光与喉显微手术治疗声带息肉的疗效对比［J］.听力学及言语疾病杂志，2002，10：19.

8 Geyer M，Ledda GP，Tan N，et al.Carbon dioxide laser-assisted phonosurgery for benign glottic lesions［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267：87.

9 Diaz-de-Cerio P，Preciado J，Santaolalla F，et al.Cost-minimisation and cost-effectiveness analysis comparing transoral CO2laser cordectomy，laryngofissure cordectomy and radiotherapy for the treatment of T1-2，N0，M0 glottic carcinoma［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270：1181.

10 张燚，曹绿红，陈群，等.不同功率CO2激光对声带损伤的实验研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46：1039.

11 韩德民，Robert TS，徐文.嗓音医学［M］.北京：人民卫生出版社，2007，65～68.

12 Benninger MS.Laser surgery for nodules and other benign laryngeal lesions［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2009，17：440.

13 宋翠平，丁世媛，林莹，等.显微镜下OPMILAS CO2激光治疗声带息肉［J］.耳鼻咽喉一头颈外科，1995，2：82.

14 伍保均，肖其珍，陈果.显微喉镜下二氧化碳激光治疗声带息肉210例疗效分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27：213.

15 Motta G，Esposito E，Motta S，et al.CO2laser surgery in the treatment of glottic cancer［J］.Head Neck，2005，27：733.

16 刘晓薇，孙敬武.CO2激光喉显微手术治疗喉癌前病变的疗效分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15：448.

（2014-05-12收稿）

（本文编辑 周涛）

VocaI PoIyps and Precancerous Lesions Treated with CO2Laser and ConventionaI LaryngeaI Microsurgery

Zhao Xiaoyan*，Sun Na，Sun Guangbin，Xu Weihua，Fang Qin，Zhang Jingfei，Dong Xingrui，Meng Yang，Guan LinIin
（*Department of OtorhinoIaryngoIogy，the CIinicaIInstitute of Ningxia MedicaI University，Yinchuan，750004，China）

Objective To compare the efficacy of CO2laser and conventional laryngeal microsurgery in the treatment of benign lesions of vocal cord（polyp of vocal cord）and precancerous lesions（leukoplakia of vocal cord）of patients.Methods A total of 60 patients with vocal cord polyps were selected，and randomly divided into two groups，each with 30 patients.Thirty patients with vocal cord leukoplakia were selected and randomly divided into two groups，each with 15 patients.One group was performed by cold instruments for lesion resection（conventional group），the other by CO2laser for removal of diseased tissue or mucosal ablative surgery（laser group）.Two groups of patients were examined by laryngostroboscope，electronic laryngoscopy，GRABS，VHI subjective ratings and objective voice analysis before operation and one week，one month and three months after operation.ResuIts The outcomes of those with vocal cord polyps in early recovery（1 week）laser group were slightly worse than the conventional group.In later recovery（1～3 months），with electronic laryngoscopy inspection，laryngostroboscope mucosal wave observation，the analysis of subjective and objective data from the two groups showed no significantly differences.For patients with vocal cord leukoplakia in early recovery（1 week），laser group slightly worse than the conventional group，in later recovery（1～3 months），there were no obvious difference between the two groups inelectronic laryngoscopy inspection，laryngostroboscope mucosal wave observation，the analysis of subjective and objective data.Follow-up operations，the recurrence rates in laser group was significantly lower than conventional group.ConcIusion The treatment by CO2laser can significantly improve their pronunciation quality for vocal cord polyps and vocal cord leukoplakia patients，it has a good therapeutic effect，especially the long-term effective of vocal cord leukoplakia is better than conventional operation.

Vocal cord polyp； Vocal cord leukoplakia； CO2laser

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.011

时间：2014-10-28 11：10

R767.4

A

1006-7299（2015）01-0040-05

△ 浦东新区卫生系统重点学科群建设（PWZxq2014-09）、上海市卫生局科研项目（2013Y074）、上海市科委基金项目（14DZ 1942008）资助

1 宁夏医科大学临床学院耳鼻咽喉头颈外科（银川 750004）； 2 上海浦东新区公利医院耳鼻咽喉科

赵晓燕，女，山东人，在读硕士研究生，研究方向为咽喉疾病及嗓音医学。

孙广滨（Email：sgb223@hotmail.com）

·实验研究·