华法林预防老年非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞临床研究

况志彬

(泸州市第四人民医院心内科，四川 泸州 646300)

华法林预防老年非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞临床研究

况志彬

(泸州市第四人民医院心内科，四川 泸州 646300)

摘要：目的探讨华法林预防老年非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的治疗效果及应用价值。方法选择2010年3月至2013年3月泸州市第四人民医院心内科治疗的老年非瓣膜性心房颤动患者88例，按照随机数字表法分为两组。对照组(44例)给予阿司匹林(每日1次，每次0.1 g，睡前口服)治疗，观察组(44例)给予华法林(初始剂量2.5 mg/d，之后根据凝血功能调整，每次增减0.625 mg，口服给药)联合胺碘酮(初始剂量每次0.2 g，每日3次，治疗2周后每次0.2 g，每日1次，口服给药)治疗。观察两组患者的临床治疗情况。结果观察组患者左心室射血分数和左心房内径改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组患者栓塞事件发生率和出血并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论采用华法林联合胺碘酮预防老年非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞效果可靠，可减少出血并发症发生，同时可以改善患者左心室射血分数和左心房内径。

关键词：非瓣膜性心房颤动；老年；华法林；血栓栓塞

近年来，随着我国人们生活水平的提高及生活方式的转变，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率逐年升高，非瓣膜性心房颤动的发生率也随之升高，特别是在老年患者中发生血栓栓塞的危险程度明显高于无心房颤动的患者[1]。抗凝疗法是预防心房颤动出现血栓栓塞的重要方法。研究发现，阿司匹林和华法林均有预防血栓栓塞的效果[2]。本研究采用华法林预防老年非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞，取得了较好的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月至2013年3月泸州市第四人民医院心内科治疗的老年非瓣膜性心房颤动患者88例，年龄65～89岁，病程1～8年。诊断标准：临床表现为心律紊乱或心率过速，体力疲劳，可伴有头晕眼花，胸部感觉疼痛、压迫感，部分患者轻度体力活动感到呼吸困难，患者均由心电图检查支持诊断。排除标准：经心脏超声诊断的心瓣膜疾病患者，血液系统疾病患者，伴有消化道溃疡、糜烂性胃炎患者，伴有严重肝肾功能不全患者。将上述患者依据随机数字表法分为对照组和观察组，各44例。观察组中男21例、女23例，年龄(72.1±2.7)岁，病程(4.2±1.0)年，合并冠心病33例，肺心病9例，高血压17例；对照组中男20例、女24例，年龄(71.9±2.9)岁，病程(4.4±1.1)年，合并冠心病35例，肺心病7例，高血压16例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法治疗前两组患者均进行凝血功能、血常规、肝肾功、能尿常规、粪常规等基础检查。对照组：采用阿司匹林(石药集团欧意药业有限公司生产，批号:1208011)治疗，每次0.1 g，每日1次，晚睡前服用。观察组：采用华法林(湖北华中制药有限公司生产，批号:1112006)抗凝治疗，初始口服2.5 mg/d，服药3 d后测量凝血功能，3 d检查1次，根据凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio，INR)调整服用剂量，每次增减0.625 mg，维持凝血酶原时间INR为2.0～3.0，稳定后每月检查1次；胺碘酮(杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司生产，批号:1208014)口服剂量每次0.2 g，每日3次，治疗2周后改为每次0.2 g，每日1次。

1.3观察指标两组患者治疗前后进行心脏彩色多普勒超声检查，记录左心室射血分数和左心房内径变化情况。对患者进行随访，记录发生栓塞事件和出血并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者治疗前后左心室射血分数和左心房内径变化情况治疗前，两组患者的左心室射血分数和左心房内径比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，观察组左心室射血分数显著高于治疗前，左心房内径显著低于治疗前，且均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组治疗前后左心室射血分数、左心房内径比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组老年非瓣膜性心房颤动患者治疗前后左心室射血分数和左心房内径变化情况　±s)

观察组：给予华法林联合胺碘酮；对照组：给予阿司匹林

2.2两组患者栓塞事件和出血并发症情况观察组患者栓塞事件发生率和出血并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2　两组老年非瓣膜性心房颤动患者

观察组：给予华法林联合胺碘酮；对照组：给予阿司匹林

3讨论

近年来，心房颤动的患病率呈现逐年上升的趋势，以往常好发于风湿性心脏瓣膜病变，然而非瓣膜性心房颤动的发生也呈现上升的趋势，老年患者中更为明显。有报道显示[3]，临床上由于非瓣膜性心房颤动所导致的缺血性脑卒中可高达20%左右，因此对于心房颤动患者特别是老年患者预防缺血性脑卒中的发生具有十分重要的意义。在临床上公认的是持续性心房颤动患者监测INR同时进行抗凝治疗，以往常采取阿司匹林进行治疗，但是治疗期间容易发生出血等并发症，严重的可能危及患者生命。而心房颤动患者发生血栓栓塞的机制十分复杂，近一半的老年患者合并高血压病、糖尿病和慢性心功能不全，这使发生脑卒中的风险大大增加，而由于心房颤动造成的缺血性脑卒中与体循环的动脉栓塞的血栓一般起源左心耳，而长时间的心房颤动会让心房的节律出现机械性收缩造成血流速度的减缓，使血液发生瘀滞形成血栓[4]。

本研究采用华法林联合胺碘酮进行治疗，胺碘酮口服吸收相对较慢，生物的利用度相对低，在肝脏内代谢成脱乙基胺碘酮，其清除半衰期相对较长，患者服用后个体化差异很大。华法林属于S-与R-的对应体消旋混合物，患者经口服可以完全在胃肠道被吸收，同时会与血浆蛋白结合，其通过抑制维生素K依赖性的凝血因子合成发挥抗凝的效果，而且S-与R-的对应体在患者肝脏内代谢过程中具有立体选择性，前者的抗凝效果是后者的5倍之多，可以分别被细胞色素P450同工酶CYP2C9(Cytochrome P450 2C9)及CYP1A2代谢掉，因此在临床使用过程中患者达到抗凝效果需要的剂量个体差异很大，这就需要检测凝血酶原时间与INR[5-6]。当两者合用时胺碘酮和代谢产物会在肝内代谢过程中发生立体选择性的改变，通过抑制两种同工酶或让R-华法林变成R-1-S华法林醇，最终使S-华法林的浓度提高；此外还引起S-与R-清除下降，增加两者在血浆中的浓度，导致凝血酶原时间明显延长，增强抗凝效果，而且研究显示胺碘酮活性代谢产物脱乙基胺碘酮可以抑制CYP2C9活性，在增强抗凝效果的过程中发挥至关重要的作用[7]。在联合用药时应认清两种药物并非单纯的药效叠加，一旦使用不当就会引发严重出血。研究显示，胺碘酮和华法林的联合使用会增强抗凝的效果且与两种药物使用的剂量具有明显的相关性[8]。

临床使用的过程中应注意以下方面：①两种药物在合用的同时抗凝效果会明显增强，患者凝血酶原时间与INR增高，因此也会增加出血概率，心内科医师要有足够的认识；②两种药物合用的过程中抗凝效果的增加与药物剂量具有显著相关性，因此要减少华法林的服用量，两者长期口服时要尽可能地降低胺碘酮的维持剂量；③由于胺碘酮的半衰期相对时间长，患者的个体化差异较大，在临床使用过程中要对患者进行密切的随访，同时检测胺碘酮的血药浓度以及凝血酶原时间和INR情况，随时调整患者服药的剂量，避免引发出血等并发症。本研究结果显示，观察组治疗后左心室射血分数显著高于治疗前，左心房内径显著低于治疗前，且均优于对照组(P<0.01)；观察组患者栓塞事件发生率和出血并发症发生率均低于对照组(P<0.05或P<0.01)。

综上所述，采用华法林联合胺碘酮预防老年非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞效果可靠，可减少出血并发症发生，同时可以改善患者左心室射血分数和左心房内径。

参考文献

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[2]张善春,吴卫平,王振福,等.206例老年心房颤动患者抗栓治疗及血管事件发生情况5年随访[J].中华老年心脑血管病杂志，2012,14(5)：64-66.

[3]吴梅芳，方少红．非瓣膜病房颤的华法林抗凝治疗研究[J].心血管康复医学杂志，2009，18(1)：65-67.

[4]高建军，王献忠，刘德林，等.应用受试者工作曲线确定国际标准化比率诊断非瓣膜心房颤动患者华法林抗凝出血的最佳临界值[J].中华老年医学杂志，2010,29(11)：139-140.

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[8]徐建华，邹颖．胺碘酮可增强华法林的抗凝作用分析[J].南通大学学报：医学版，2012，32(3)：243-244.

Clinical Study of Warfarin in Preventing the Thromboembolism of Elderly Patients with Nonvalvular Atrial FibrillationKUANGZhi-bin.(DepartmentofCardiology,FourthPeople′sHospitalofLuzhouCity,Luzhou646300,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the therapeutic effect and application value of warfarin in prevention of thromboembolism in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation.MethodsA total of 88 elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation were chosen in Luzhou City Fourth People′s Hospital from Mar.2010 to Mar.2010.According to random number table method the patients were divided into two groups:control group(44 cases) and observation group(44 cases).The control group was treated with aspirin (0.1 g/time,1 time/d,orally at bedtime) treatment,while the observation group was treated with warfarin (after the initial dose of 2.5 mg/d,according to blood coagulation function adjustment,increase or decrease by 0.625 mg each time,orally) joint amiodarone (initial dose of 0.2 g/time,3 times/d,after treatment for 2 weeks,0.2 g/time,1 time/d,orally) treatment.The clinical treatment effect of the two groups were observed.ResultsImprovement of left ventricular ejection fraction and left atrial diameter of the observation group was better than that of the control group,the difference was statistically significant(P<0.01).Incidences of embolism and bleeding complications of the observation group were lower than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.01).ConclusionAmiodarone combined with warfarin joint prevention of thromboembolism in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation has reliable effect,which can reduce bleeding complications,and improve left ventricular ejection fraction and left atrial diameter.

Key words:Nonvalvular atrial fibrillation; Elderly; Warfarin; Thromboembolism

收稿日期：2014-12-09修回日期:2015-05-16编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.061

中图分类号:R541

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3232-03