血管内超声与冠状动脉造影对指导冠状动脉支架置入术的对比研究

万明勇,郑春华,范剑峰

(南昌市第一医院心血管二科,江西 南昌 330006)

血管内超声与冠状动脉造影对指导冠状动脉支架置入术的对比研究

万明勇※,郑春华,范剑峰

(南昌市第一医院心血管二科,江西 南昌 330006)

摘要：目的探讨血管内超声(IVUS)在冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)支架置入术中的指导价值。方法选择2012年4月至2013年12月南昌市第一医院收治的需行支架置入术的冠心病患者120例，按随机数字表法分为IVUS指导下治疗的IVUS组及冠状动脉造影(CAG)指导下的CAG组，每组60例，比较两组患者支架置入情况及术后12个月的随访结果。结果CAG组支架置入率显著低于IVUS组[76.7%(46/60)比93.3%(56/60),P<0.05]；术后IVUS检查CAG组支架不达标率为13.0% (6/46)，IVUS组为5.4%(3/56)，两组不达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CAG组及IVUS组两组术后平均支架直径分别为(4.0±0.6) mm，(4.2±0.6) mm，两者术后平均支架直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。12个月随访结果，临床心绞痛复发率、再狭窄率、心脏事件发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论IVUS可以更好地识别组织学特征以及辨别粥样斑块性质，从而提高支架置入的成功率。

关键词：血管内超声；冠状动脉造影；支架置入

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是最常见的心血管疾病，其致残率和致死率在心血管疾病中最高，已成为威胁人类健康最严重的慢性非传染性疾病之一，早期对CAD的诊断及合理治疗意义重大[1]。长期以来，冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)一直是诊断冠状动脉病变和用于指导冠脉介入治疗的金标准。但是，冠状动脉造影虽可以显示冠状动脉的整体轮廓及狭窄程度，却不能正确诊断病变性质，随着心脏介入的广泛开展，其局限性逐渐凸显[2]。血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)是近年来一种应用于诊断血管病变的影像学诊断方法，它可提供类似于病理学的组织影像信息，如血管管径大小、管腔面积、血管狭窄程度、斑块的形态和性质等，可为冠心病患者的诊治提供依据[3]。本研究应用IVUS和CAG两种方法指导冠状动脉支架置入术，对比分析术后及随访的结果，评估IVUS对冠状动脉支架置入术的指导价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年4月至2013年12月南昌大学第三附属医院收治的左主干、前降支部、右主干、回旋支及对角支分叉等病变并符合纳入标准的冠心病患者共120例，按随机数字表法分为IVUS指导下治疗的IVUS组及CAG指导下的CAG组，每组60例。IVUS组：男34例、女26例，年龄45～65岁，平均(58.5±2.1)岁，其中急性心肌梗死15例，不稳定型心绞痛27例，稳定型心绞痛18例；其中左主干34处，前降支16处，回旋支12处，右冠状动脉9处，对角支6处。CAG组：男37例、女23例，年龄46～65岁，平均(57.3±2.5)岁，其中急性心肌梗死13例，不稳定型心绞痛30例，稳定型心绞痛17例；其中左主干31处，前降支17处，回旋支14处，右冠状动脉12处，对角支7处。两组性别、年龄、疾病及病变处等构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准入选标准：①病变冠状动脉造影直径狭窄>70%或IVUS检测显示斑块面积狭窄率≥50%；②心功能正常，左心室射血分数>50%；③合并多支病变但能达到完全血运重建；④外科手术禁忌；⑤排除医源性开口夹层或由于支架置入导致夹层再置入支架；⑥该临床研究经医院伦理委员会通过，所有患者签署知情同意书。

1.3方法

1.3.1术前准备所有患者手术前3 d开始口服氢氯吡格雷(杭州赛诺菲圣德堡民生制药有限公司生产，批号：86900553000741) 75 mg/d，阿司匹林肠溶片300 mg/d，地尔硫艹卓30 mg，每日3次；如急诊手术，术前予拜阿司匹林 300 mg 及负荷量氯吡格雷600 mg。术后继续口服氢氯吡格雷75 mg/d，6～12个月，阿司匹林肠溶片300 mg/d，3个月，之后减为100 mg/d，长期维持。

1.3.2手术方法CAG组以桡动脉径路进行检查。IVUS组采用iL-ab公司IVUS血管内超声仪检查，成像导丝为3.6 F×135 cm，频率均为40 Hz。首先将引导导丝送至靶血管远端，在冠状动脉内注入200 μg硝酸甘油后，将冠状动脉内超声导管沿导丝进入病变血管远端，然后缓慢回撤超声导管，获得病变血管远端、病变处以及病变血管近端部位360°的血管横截面成像，全部检查均实时录像以供回放分析。根据以上两种方法的评估结果选择合适支架，支架均选择雷帕霉素药物涂层支架，选择支架的原则是防止支架远端支架尺寸过大引起撕裂，而近端支架大小经过扩张后可达到近端血管直径，支架直径为血管直径比值的1.0～1.1。选择支架后，填充并覆盖到病变管腔附近，术时注意观察近端、远端支架与管腔匹配程度等。

1.3.3近期疗效评估所有患者采用IVUS评估，评估标准[4]：①贴壁情况，整个支架的所有支架小梁均完全紧贴着血管壁，支架小梁与血管壁之间不存在空隙；②支架对称性，支架对称指数=支架内腔最小径/最大径，原则≥0.7；③支架展开情况，最小支架腔横截面积/血管段管腔面积≥0.8，CAG的支架置入扩张的标准为残留狭窄<20 %。

1.3.4术后处理及随诊情况术后均常规服用他汀类等抗冠心病药物，并口服氯吡格雷75 mg/d，12个月以上，并均终生服用阿司匹林75～100 mg/d。所有患者门诊随访，并不定时电话随访观察。记录术后12个月内死亡、心绞痛复发及再狭窄等主要不良事件，并在出现心脏症状时或12个月末正常存活常规复查IVUS。

2结果

2.1两组术后情况比较IVUS组支架置入率显著高于CAG组(P<0.05)，术后IVUS检查结果，CAG组支架释放后未达到理想标准12例，表现为支架膨胀不良或与贴壁不良，经过后扩张球囊扩张后，除6例因钙化性病变导致扩张不理想外，其均达标，不达标率12.0% (6/46)，IVUS组支架术后显示8例扩张不满意，经球囊扩张后，3例仍未达标，不达标率5.4%(3/56)，两组不达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后平均支架直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组冠心病患者术后情况比较

CAG：冠状动脉造影；IVUS：血管内超声；a为t值，余为χ2值

2.2两组患者术后随访情况经过后期术后随访，117例患者手术成功且成功获得随访，其余3例患者死亡，住院期间CAG组死亡2例，IVUS猝死1例，余117例进入随访，即CAG组58例和IVUS组59例进入随访，12个月末对随访情况进行比较。CAG组4例(6.9%)心绞痛复发，IVUS组心绞痛复发为6例(10.2%)，两组心绞痛复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.092,P>0.05)，而CAG组患者再狭窄例数为7例(12.1%)，IVUS组再狭窄例数为8例(13.6%)，差异无统计学意义(P>0.05)。CAG组58例中在12个月中因心脏事件死亡3例(5.2%)，脑血管意外2例、车祸1例，IVUS组心脏事件死亡2例(3.4%)，两组心脏事件死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

随着人们生活水平的提高，在我国冠心病发病率、事件率和病死率已分别达到300/10万人、150/10万人和100/10万人，目前潜在冠心病患者约2亿以上，如何合理选择有效的检查方法，对于冠心病早期诊断和治疗有着重要的意义[5]。传统诊断冠心病的金标准是CAG。它能通过冠状动脉造影过程中，观察造影剂充填的冠状动脉间接判断病变的长度及狭窄程度，但由于受投射角度的限制，其所提供的二维影像不能真实反映血管腔的三维结构，不能准确判定冠状动脉的狭窄程度和斑块的结构特性[6]。另外，弥漫性病变导致的参考血管节段异常、造影投射角度造成的病变短缩、管腔内斑块的偏心性及造影剂注射充盈不佳等问题均可干扰对冠状动脉病变的评估[7]。

IVUS是近年来随着微型导管超声换能器和声学成像技术发展逐步形成和完善的一种基于导管腔内成像技术。IVUS具有较高的分辨率，可在活体中观察血管壁和管腔，可以更好地识别组织学特征以及辨别粥样斑块性质，及时发现高危病变，还可以检出冠状动脉造影无法发现的病变[8]。IVUS能精确反映病变的程度、范围、性质以及血管的直径情况,确定病变狭窄是否有临床意义,有助于术者选择最佳的治疗策略和介入器械[9]。特别是对于临界病变,当最小管腔面积<6.0 mm2和面积狭窄率> 50%时及在重要血管的重要节段的不稳定临界病变斑块,无论有无心肌缺血症状，及早介入治疗具有重要意义[10]。本研究结果显示，IVUS较CAG可明显提高支架置入率；对于术后支架达标率及平均支架直径，两者比较差异无统计学意义。远期随访结果显示，两者心绞痛复发率、再狭窄发生率及心脏事件死亡发生率比较，差异均无统计学意义。IVUS作为一种新的手段为临床提供选择最佳的介入方法的客观依据，可提高介入治疗的成功率。Puri等[11]的研究推荐，对那些左主干远端的、分叉的病变和对那些弥漫性、远端冠状动脉病变应用IUVS指导的经皮冠状动脉介入治疗可降低长期的病死率,建议IVUS可考虑作为常规的操作在经皮冠状动脉介入治疗中应用。

当然，IVUS也有其局限性，IVUS同CAG及其他特殊检查均不能预测冠心病患者未来的心脏事件发生情况。IVUS只能对某一处血管段进行精确测量而不能同时显示冠状动脉系统的全貌，且由于受强回声的钙化斑块和纤维斑块所形成的侧向声影的影响，可能降低IVUS对声影区域组织的识别能力，无法评价坏死核心数量和易损程度[12]；另外，IVUS是一种侵入性操作，费用昂贵，很难为患者接受，限制了它的进一步普及推广[13]。但是，随着我国经济的发展和医疗技术水平的提高，相信在不久的将来，IVUS会日益在临床中广泛应用，指导临床。

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Comparative Study of Intravascular Ultrasound and Coronary Angiography for Guiding Coronary StentingWANMing-yong,ZHENGChun-hua,FANJian-feng.(DepartmentTwoofCardiovascular,FirstHospitalofNanchangCity,Nanchang330006,China)

Abstract:ObjectiveTo explore guidance value of the intravascular ultrasound(IVUS) in carotid stenting of coronary atherosclerosis heart disease.MethodsTotal of 120 patients with coronary heart disease requiring carotid stenting in the First Hospital of Nanchang City were chosen between Apr.2012 and Dec.2013 treated,according to random number method the patients were divided into IVUS group with the treatment under IVUS guidance and CAG group under the guidance of coronary angiography (CAG),60 cases in each group,the results of stent implantation of the two groups after 12 months were compared.ResultsThe CAG stent implantation rate was significantly lower than IVUS group[76.7%(46/60) vs 93.3%(56/60),P<0.05]; Postoperative IVUS examination showed the unsuccessful rate of the CAG group stenting was 13.0%(6/46),of IVUS group was 5.4%(3/56),there was no statistically significant difference(P>0.05);the average postoperative bracket diameter of CAG and IVUS group were (4.0±0.6) mm, (4.2±0.6) mm respectively,there was no statistically significant difference (P>0.05).During 12 months of follow-up,the clinical recurrence angina,restenosis rate,incidence of heart attack of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionThe IVUS can better identify the nature of the histologic features,distinguish atheromatous plaque,thus improve the success rate of stent implantation.

Key words:Intravascular ultrasound; Coronary angiography; Stent implantation

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-03-28编辑：相丹峰

基金项目：江西省科技厅社会发展领域课题(赣科发计字[2013]226号)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.059

中图分类号:R541.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3228-03