骨科老年手术患者术后院内感染的病原菌分析及临床防治

2015-03-15赵学寨

实用临床医药杂志 2015年12期

赵学寨

(河南省平顶山市第二人民医院骨外科, 河南平顶山, 467000)

关键词:骨科手术; 老年患者; 医院感染; 病原菌; 耐药性监测

随着交通意外等因素导致的骨创伤病例的增加，中国接受骨科手术治疗的患者不断增加，老年人群易合并骨质疏松、慢性基础疾病、恶性肿瘤等其它疾病，所以发生骨伤、骨病及术后感染的机率更高[1], 且治疗难度也更大。本研究针对骨科老年手术患者术后医院感染的病原菌分布及临床防治措施进行了观察和分析，现将研究的具体情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月—2014年12月在本院骨科接受手术治疗的800例老年患者作为研究对象，根据其术后是否合并感染，将其分为感染组(102例)和未感染组(698例)。患者男418例，女382例，年龄60～75岁，平均(68.2±4.9)岁。

1.2检测方法

采集感染组患者的手术切口脓液、尿液、血液、引流液、粪便等样本，应用全自动培养系统对样本中的病原菌进行分离培养，对在同一患者检出的重复菌落予以剔除，质控菌株为金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)和大肠埃希菌(ATCC 25922)，应用K-B琼脂法对培养分离出的病原菌进行药敏试验，根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)手册进行结果判定(药敏纸片购自法国生物梅里埃公司)。

1.3观察指标

对2组患者的年龄、性别、住院时间、合并高血压、高血糖、高脂血症、癌症等情况及应用呼吸机、导尿管、预防性抗生素治疗情况进行观察和比较。

<1)，且各件产品是否为不合格品相互独立．

1.4统计学处理

本研究所数据均应用SPSS 13.0建立数据库并进行统计学分析，计数资料的比较应用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1老年骨科手术患者术后感染部位的分布

在发生术后感染102例老年骨科手术患者中，患者感染部位：手术切口感染29例(28.4%); 呼吸系统感染18例(17.6%); 消化系统感染14例(13.7%); 泌尿生殖系统感染14例(13.7%); 血液系统感染10例(9.8%); 皮肤感染9例(8.8%); 神经系统感染5例(4.9%)。可见，手术切口是最为常见的感染部位(28.4%)，其次为呼吸系统(17.6%)。

2.2老年骨科手术患者术后感染病原菌标本

来源及菌种分布

在本组发生术后感染102例老年骨科手术患者中，共检出病原菌115株，多重感染病例为13例。其中，脓液检出菌株36株(31.3%); 尿液25株(21.7%); 血液19株(16.5%); 引流液13株(11.3%); 粪便10株(8.7%); 其它12株(10.4%)。可见，在脓液中检出的菌株最多(31.3%), 其次为尿液(21.7%)。

骨科老年手术患者术后感染的病原菌种类分布：金黄色葡萄球菌: 23株(20.0%); 溶血葡萄球菌: 14株(12.2%); 表皮葡萄球菌: 12株(10.4%)。鲍氏不动杆菌：28株(24.3%); 铜绿假单胞菌: 17株(14.8%); 肺炎克雷伯菌: 14株(12.2%)。在检出菌株中，革兰阴性菌和革兰阳性菌分别占57.4%和42.6%, 检出率最高的菌种为鲍氏不动杆菌(24.3%)和金黄色葡萄球菌(20%)。

2.3老年骨科手术患者术后感染主要病原菌的

耐药性

药敏试验结果显示，检出的革兰阳性病原菌对青霉素G、红霉素、氯霉素的耐药率较高，均超过65%，而对万古霉素、替考拉宁、乙酰唑胺的耐药率较低，均低于10%，见表1。检出的革兰阴性病原菌对诺氟沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮的的耐药率较高，均超过40%，而对美罗培南、阿米卡星的耐药率较低，均低于5%，见表2。

表1　老年骨科手术患者术后感染主要革兰阳性

表2　骨科老年手术患者术后感染主要革兰阴性

2.4老年骨科手术患者术后感染的相关因素分析

感染组与未感染组患者在年龄、住院时间、合并症、应用呼吸机、应用导尿管、预防性抗生素治疗方面的差异均有统计学意义(P<0.05), 而2组患者在性别方面的差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

3讨论

由于骨科手术的创面暴露范围较大，而且老年患者术后的身体状态较差、抵抗力较低，因此，术后感染是老年骨科手术的常见术后并发症。骨科手术患者术后感染的多发部位主要包括手术切口、皮肤软组织和泌尿生殖系统等，大部分患者均可伴有体温升高、白细胞增多、中性粒细胞增高等全身性表现[2]。术后感染可严重影响手术的治疗效果、延缓切口愈合速度和患者的康复速度、增加医疗费用，严重的术后感染可危及患者生命，所以预防、控制和治疗术后感染是骨科临床医生的重要任务[3]。

表3　骨科老年手术患者术后感染的相关因素分析[n(%)]

本研究结果显示，在本组发生术后感染的102例老年骨科手术患者中，手术切口病例最多，占28.4%。共检出病原菌115株，其中，在脓液中检出的菌株最多，占31.3%。在检出菌株中，革兰阴性菌占57.4%，检出率最高的菌种为鲍氏不动杆菌(24.3%), 革兰阴性菌对诺氟沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮的的耐药率较高，对美罗培南、阿米卡星的耐药率较低。革兰阳性菌42.6%, 检出率最高的菌种为金黄色葡萄球菌(20%)，革兰阳性菌对青霉素G、红霉素、氯霉素的耐药率较高，对万古霉素、替考拉宁、乙酰唑胺的耐药率较低。这说明切口感染仍然是老年骨科术后感染患者的最常见感染部位，对切口化脓液的提取和检测对于鉴定病原菌具有重要的意义，致病菌对传统的青霉素类和喹诺酮类抗生素的耐药率均较高。值得引起临床医生注意的是，检出的金黄色葡萄球菌和铜绿假单孢菌对传统抗生素的耐药率较高。金黄色葡萄球菌是常见的致病菌，特别是近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)已成为医院感染重要的致病菌，MRSA具有高耐药、高致死率的特点，其耐药机制主要包括产生β-内酰胺酶水解β-内酰胺类抗生素、编码产生青霉素结合蛋白2a从而表现为对β-内酰胺类抗生素的耐药[4]。针对MRSA感染的防控已发展成为一项威胁全球公共卫生安全的重要课题，而且MRSA的多重耐药现象呈现日益严重的趋势[5]，随着广谱抗生素的大量应用，国外已出现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)，而这种细菌被称为超级细菌或沉默的杀手[6]，已成为医学界共同面临的巨大挑战。铜绿假单胞菌是一种能引起人和动物感染的条件致病菌，也是导致医院感染的重要菌属[7]。近年来，铜绿假单孢杆菌对喹诺酮类等多种抗生素的耐药率呈现出了增高的趋势，这与细菌的药物敏感DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ各亚基编码基因的突变有关，而且细菌的外膜通透性屏障和主动外排系统的协同作用也会使其对多种类型抗菌药物耐药。因此，对骨科术后感染中的铜绿假单孢杆菌的耐药性监测也具有十分重要的意义。

年龄和合并症是患者临床特征因素，高龄和复杂的基础疾病可导致患者的免疫力低下，抵抗致病菌侵袭的能力降低。住院时间因素是一项重要的相关指标。有研究[8]结果显示，骨科手术术后感染的发生时间大多在住院后的3～4周，住院后一周内的发生率最低，随着住院时间的加长，发生感染的机率也越高，而且住院等待手术的时间越长，其切口感染率也越高[9]。机械通气、留置导尿管等侵入性操作在增加术后感染风险方面的作用已被大量研究所证实。因此，在骨科手术术后的治疗和护理中，应该注意各种操作的无菌，严格执行消毒隔离制度。预防性抗生素应用是影响术后感染率的重要因素，应用时机及方法的选择也是重要的临床研究课题。有研究[10]显示，在预防骨科术后感染方面，围术期合理应用抗生素的疗效要好于术后应用抗生素且不良反应小，而术后使用抗生素抗感染治疗的使用时间长，不但给患者带来不便，随着使用时间的延长还会增加感染和抗生素耐药的风险。有研究[11-12]还证实，在一般的骨科手术术后，使用两种抗菌药物并不能观察到优势，联合用药反而会增加药物治疗费用和药物对机体的损害。因此，在临床应用时应遵循抗菌药物的临床应用指导原则，严格控制二联用药。事实上，影响骨科手术术后感染的潜在因素多种多样，除上述因素外，切口类型、手术类型及部位、手术时间和地点、是否是接台手术、手术人员等其它因素也是影响骨科手术术后感染风险的潜在因素[13]。同时，由于骨科手术切口闭合要去除切口中微粒物质和细菌等异物，而冲洗是减少切口上沾染的细菌数量、预防术后感染的重要措施。因此，正确的清创、冲洗对于降低骨科术后感染的发生也具有重要的意义[14-15]。总之，在医院管理和临床实践中，必须通过加强培训，严重控制操作程序，加强手术室环境管理和消毒灭菌管理，严格无菌技术操作，避免手术中的过大或粗暴操作，加强术前术后管理等多种方式才能达到降低骨科手术术后感染率的效果[16-17]。

参考文献

[1]杨群英, 杨园园, 陶树平, 等. 骨科手术患者切口感染的危险因素分析与预防对策[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(7): 1711.

[2]陈细毛.骨科手术感染临床分析[J]. 中国民族民间医药, 2010, 16(20): 143.

[3]匡春玲. 骨科手术切口感染的预防护理对策及其效果[J]. 中国医药指南, 2012, 10(27): 666.

[4]俞蕙, 吴霞. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药机制及研究进展[J]. 实用儿科临床杂志, 2012, 31(22): 1704.

[5]于旭红, 王冬, 王睿. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究进展[J]. 中国临床药理学杂志, 2011, 27(4): 306.

[6]廖远泉. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染研究进展[J]. 疾病监测, 2012, 27(7): 580.

[7]王丽娟, 徐修礼, 史皆然, 等. 多药耐药铜绿假单胞菌研究进展[J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(13): 1713.

[8]艾民. 浅谈骨科手术患者术后感染的预防护理[J]. 大家健康：学术版, 2014, 8(5): 288.

[9]杭灵燕.骨科手术患者术后感染的预防护理[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(4): 831.

[10]周伦, 苏昕. 骨科手术后抗感染治疗体会[J]. 中国医药导刊, 2013, 15(3): 544.

[11]梁智明, 何锦钧, 梁碧怡.48例骨科手术术后抗生素联用对比分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2010, 10(7): 635.