土三七致肝小静脉闭塞病13例报道及文献复习

周宏华，徐晓玲，关 心，向晓星

肝小静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）是肝小叶静脉和肝小静脉支血管内皮肿胀和纤维化，引起血管管腔狭窄甚至闭塞，继而发生肝细胞萎缩和弥漫性纤维化的一种肝病[1]。有报道，与饮用千里光茶有关[2，3]。我院近年收治了13例HVOD患者，现结合患者临床资料、实验室检查并复习文献，进行总结分析，旨在提高临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2011年6月～2014年8月我科收治的HVOD患者13例，男性5例，女性8例；平均年龄为（61.2±6.9）岁。采用“巴尔的摩”诊断标准，即血清总胆红素（≥34 μmol/L），且合并以下3项中的至少2项：1、肝肿大伴右上腹疼痛；2、腹水；3、体质量增加超过基础5%以上。根据病史、实验室和影像学检查结果排除Budd-Chiari综合征、肝静脉狭窄、心源性肝淤血、病毒性肝硬化、Wilson病等其他原因导致的肝功能损害和门静脉高压，同时排除结核、恶性肿瘤或自身免疫性疾病导致的腹水。

1.2 临床检测 使用美国德灵DEMENSION-RXL全自动生化分析仪及其提供的试剂检测血生化指标；采用日本东亚公司CA-1500全自动凝血仪检测凝血功能指标；使用德国拜耳公司ADVIA-120全自动血球分析仪检测血常规；采用PCR法检测HBV DNA（上海复兴生物高科技有限公司）。

1.3 影像学检查 使用德国西门子（Somatom Sensation）64层CT扫描仪和美国Signa 1.5超导型MR扫描仪进行腹部扫描。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 13例患者均有服用土三七病史，服用时间为10～180天。13例患者均有明显的腹胀腹痛，伴有乏力、纳差10例（76.9%），伴眼黄 7例（53.8%），其中 2例重度黄疸（15.4%）。其中4例患者有乙型肝炎病史，7例患者有高血压病史，5例患者有糖尿病病史，5例患者有吸烟史（每日≥20支，且具有5年以上烟龄），2例患者有饮酒史（每日≥80 g，且在5年以上）。

2.2 临床情况 全部患者经给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸制剂、丹参、川芎、腺苷蛋氨酸和四磨汤等治疗，患者血生化指标改善，腹水消退。10例患者出现肝性脑病，经治疗，1例患者得到明显缓解，9例（69.2%）患者病情逐渐加重后死亡（表 1，图 1、图 2）。

3 讨论

土三七为菊科植物三七草的根茎或全草，有破血散瘀、止血、消肿的功效，用于治疗吐血、鼻出血、咳血、跌打损伤、虫蛇咬伤等。其肝毒性取决于化学结构、摄取总剂量和人体对其的敏感性，因此可有多种临床表现[5、6]。一般认为是在肝脏内通过细胞色素P450和谷胱甘肽-S-芳香氨基转移酶代谢，产生氮氧化合物和成对的吡咯环，吡咯环烷化后与蛋白和核酸形成的结合物能停留在组织中产生慢性毒性，而氮氧化合物能转变为环氧衍生物和有毒千里光次碱[7]。本组病人年龄50岁～71岁，因缺乏其与中药三七的良好的鉴别能力，误食而造成严重后果。有研究提示土三七每日服用量越大，发病时间越短，每日服用剂量小但服用时间长，仍然可以引发HVOD[8]。

表1 13例肝小静脉闭塞病患者一般资料

图1 51岁女性患者肝脏CT扫描表现肝脏体积略增大，密度不均匀

图2 71岁男性患者肝脏MRI表现 肝脏体积增大，形态饱满，肝实质内见弥漫分布的斑片状长T1长T2信号影，DWI呈稍高信号，境界不清晰，增强后肝脏呈明显不均匀强化，呈地图状表现；肝内胆管未见明显扩张；下腔静脉变窄，肝静脉分支变细，远端小分支显示不清；腹水少量

影像学检查的特征性表现为肝静脉变细、管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。患者腹部CT增强提示肝脏弥漫损害可能。肝脏呈现地图样改变，肝静脉狭窄或显示不清。其中1例患者上腹部MRI检查（图2），提示肝脏弥漫性病变，下腔静脉狭窄、肝静脉分支变细，腹水，结合病史，符合肝小静脉闭塞病表现。可见影像学检查有助于对HVOD的诊断。肝穿刺病理检查，早期可见肝小静脉管腔狭窄，内膜下沉积破碎的红细胞和纤维物质，肝小静脉周围血管阻塞，肝细胞不同程度液化坏死，晚期可见纤维化和相关的肝索萎缩[10]。HVOD患者肝脏病变呈补丁状，盲目经皮肝穿刺不易发现病灶。也有文献报道轻型HVOD病变分布不均，肝小静脉缩窄甚至闭塞等典型表现并不常见。因此，肝穿刺检查可能造成组织学上诊断困难[11]，故现认为HVOD的组织学证据已不再是确诊的必要条件[12]。

我院治疗上主要以护肝、活血化瘀、退黄、利尿、支持及对症处理。有文献报道免疫调节治疗和应用糖皮质激素等亦能取得较好的疗效[13]。有报道认为早期进行溶栓抗凝治疗有一定的疗效，去纤苷为目前疗效最为肯定的药物。其具有抗血栓形成，改善局部贫血及抗炎性反应，保护肝窦内皮细胞作用，且不引起出血[14]。其治疗HVOD的完全缓解率可达36%～55%[15、16]，但去纤苷未在国内上市，且价格昂贵，所以限制了使用。外科治疗主要有经颈静脉肝内门体分流术、根治术、原位肝移植等，但大部分患者病情进展快，病死率高。当然，对于肝功能衰竭和晚期肝硬化的HVOD患者，肝移植是最佳选择。由于缺乏有效的治疗方法，国外报告病死率高达64%～90%，死亡原因为合并多脏器功能衰竭。本组有10例患者住院期间病情逐渐加重，出现肝性脑病等症状，9例死亡，与国外报道相仿。3例患者经治疗后症状明显缓解，定期门诊随访治疗。

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