肝硬化上消化道出血患者预后因素分析

陈 春，伍思国，杨智娟

肝硬化患者中常见的出血原因为食管下段和（或）胃底静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡、急性胃粘膜病变[1]。本文总结分析了我院260例首次出现UGH的肝硬化患者的临床资料，分析肝硬化患者上消化道出血的病因和死亡危险因素。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2008年1月～2013年12月我科收治的初次UGH的肝硬化患者260例，男200例，女60例；年龄18～79岁，平均年龄（52.4±5.0）岁。诊断符合2010版《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[2]，食管胃底静脉曲张（esophageal gastric varices，EGV）符合中华消化内镜学会诊断和治疗规范试行方案标准[3]，门静脉高压性胃病符合Mc Cormack诊断标准[4]和自身免疫性肝病诊疗规范[5]，其中肝功能Child-Pugh分级A级77例，B级130例，C级53例。乙型肝炎肝硬化228例，丙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化7例，原发性胆汁性肝硬化12例，自身免疫性肝炎肝硬化1例和隐源性肝硬化2例。所有患者均有呕血或（并）黑便、血红蛋白下降等消化道出血表现，并经胃镜检查确诊为上消化道出血，排除标准：血吸虫性肝硬化、伴有血液系统疾病者、伴有原发性心肺疾病者、伴有消化道肿瘤者、伴有人类免疫缺陷病毒感染者和资料不全者。

1.2 检测采用伊利康生物技术有限公司生产的AU-2700奥林巴斯全自动生化分析仪和上海科华东菱诊断用品有限公司提供的试剂检测肝功能指标；采用北京科美600及其配套试剂检测肝炎病毒标记物；采用全自动蛋白印迹仪CycleBlot48和丽珠试剂检测自身免疫性肝炎有关抗体。

1.3 辅助检查 使用日本奥林巴斯生产的260SL电子内窥镜、美国飞利浦HD15超声诊断仪和日本东芝医疗系统株式会社生产的Aquilion ONT TSX-301A CT诊断仪。

1.4 治疗方法 所有患者入院后给予心电监护、低流量吸氧、暂禁食，常规应用奥美拉唑40 mg加入0.9%氯化钠溶液100m l静脉滴注 1/12h、生长抑素3 mg加入5%葡萄糖溶液50ml中以0.1ml/min微泵持续静脉注射、补充能量液体电解质和第三代头孢菌素类预防感染等治疗；对于出血量大的或休克者给予输血、扩容、纠酸等治疗，并做好24h急诊胃镜准备。

1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，应用Miettinen法计算相对危险度及其95%可信区间（95%CI），采用多因素Logisitic回归分析死亡的危险因素，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 初次出血情况本组呕血113例（43.5%），柏油样黑便51例（19.6%），呕血和柏油样黑便96例（36.9%）；轻度出血107例（41.2%），中度出血 126例（48.5%），重度出血 27例（10.4%）；192例进行了急诊胃镜检查，结果发现食管静脉曲张破裂出血99例（51.6%），胃底静脉曲张破裂出血14例（7.3%），食管胃底静脉曲张破裂出血7例（3.6%），胃溃疡25例（13.2%），十二指肠球部溃疡16例（8.3%），胃十二指肠球部溃疡4例（2.1%），胃粘膜病变27例（14.1%）。

2.2 诱发出血因素分析在本组260例患者中，出血前近期服用过非甾体类抗炎药30例（11.5%），自发性细菌性腹膜炎18例（6.9%），其它部位感染26例（10.0%）；71例（27.3%）患者在住院期间发生再出血，再出血的发生与Child-Pugh分级（A级16.5%，B级29.5%，C级40.7%，x22=9.81，P<0.01）和出血严重程度（轻度16.5%，中度33.6%，重度46.4%，x2=14.05，P<0.005）显著相关；住院期间111例（43.0%）患者出现并发症，包括肝性脑病40例、肾功能不全8例、自发性细菌性腹膜炎9例、呼吸道感染26例、尿路感染13例、胃肠道感染12例，败血症3例。并发症的出现显著与Child-Pugh分级（A级 20.3%，B级 48.5%，C级 64.8%，x2=18.29，P<0.005）和出血严重程度（轻度29.4%，中度50.8%，重度64.3%，x2=16.69，P<0.005）相关；出血48小时内死亡17例（6.5%），死亡原因为低血容量休克14例，肝衰竭3例。出血48小时内死亡与Child-Pugh分级（A级0.0%，B级5.3%，C级20.4%，x2=1120.95，P<0.0001）和出血严重程度（轻度0.0%，中度1.6%，重度57.1%，x2=1613.85，P<0.0001）显著相关；胃底静脉曲张是死亡最重要的危险因素（OR=12.4，95%CI为 3.3～47.1）；住院期间死亡53例（20.4%），死亡危险因素为肾功能不全（OR=68.6，95%CI为 25.7～178.4）、再出血（OR=8.9，95%CI为 5.7～24.2）、原发性肝癌（OR=7.2，95%CI为 3.5～24.6）和肝性脑病（OR=6.5，95%CI为 3.2～12.1）。

3 讨论

UGH是肝硬化最严重且常见的并发症之一，严重者可发生大出血，迅速出现休克[6～10]。本研究显示男性患者发病率明显高于女性患者，与大多数研究一致。肝硬化患者因其肝内血管受到压迫，导致门脉系统回流受阻或不畅，静脉系统出现压力增高，一方面导致食管-胃底静脉充血、扩张、扭曲，使胃部血液循环减慢，胃组织产生的代谢废物不能及时排出，导致胃部废物堆积；另一方面门静脉高压使胃肠部淤血，胃肠管壁变薄，通透性增加，导致胃黏膜水肿，产生糜烂、溃疡，形成门脉高压性胃病。另外，由于肝硬化时脾脏增大，引起脾内单核吞噬细胞活跃，血小板破坏增多，以及肝脏合成凝血因子能力降低，导致易出现出血倾向[11～13]。本组资料显示食管和（或）胃底静脉曲张出血仍是肝硬化患者UGH的主要病因，占出血原因的62.5%。

UGH后病死率很高，本组患者在出血48小时内病死率为6.5%，肝性脑病、肝肾综合征和感染是UGH的主要死亡原因，与De Franchis R报道基本一致[14]。UGH后易出现再出血，本组研究显示UGH后再出血发生率为27.3%，与Garcia-Tsao G报道相似[15]。再出血的发生与肝功能Child-Pugh分级、食管静脉曲张者的严重程度和出血严重程度成正相关。出血频度和严重程度与食管胃底静脉曲张程度、肝硬化的严重程度和病死率一致。而对于食管静脉曲张破裂出血的患者，再出血的病死率可高达60%以上，且随着病程延长，出血间期会越来越短。因此，在UGH出血控制后，预防再出血的治疗极为重要。目前，预防再出血的脾切除门脉断流术，降低门静脉压力的药物有β受体阻滞剂，如普奈洛尔等。

肝硬化上消化道出血后，诱发肝性脑病、肝性糖尿病、肝肾综合征、电解质紊乱，而并发症的发生又进一步影响其预后。本组患者在初次出血住院期间43.0%出现并发症，在随访结束时68.5%患者出现一种或多种并发症，包括肝性脑病、肾功能不全、感染和再出血，其中，原发性肝癌发生率为7.2%，与国外报道的肝癌发生率6.6%相似。本研究资料结果显示：肝功能Child-Pugh分级、凝血功能、有无并发症是其预后独立的危险预测因素。因此，阻断肝硬化的进展和肝癌的发生，防治再出血、肝性脑病和肾功能不全是改善肝硬化上消化道出血患者预后的关键。

[1]钟志任，叶锋明.58例肝硬化上消化道出血病因分析.成都医学院学报，2012，7（11）：259.

[2]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[3]李建生，张明礼.2007年美国肝硬化食管静脉曲张和出血防治指南. 胃肠病学和肝病学杂志，2008，17（2）:85-92.

[4]Mc cormack TT，Sims J，Eyre-brook I，et a1.Gastric lesions in portal hypertension：inflammatory gastritis or congestive gastroathy.Gut，1985，26（11）：1226.

[5]Manns MP，Czaja AJ，Gorham JD，et al.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.Hepatology，2010，51:2193-2213.

[6]中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）.中华消化内镜杂志，2004，21：149-151.

[7]令狐恩.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）. 中华消化内镜杂志，2010，27（7）：1-4.

[8]周永兴.现代肝硬化诊断治疗学.人民军医出版社，2006:236-239.

[9]邱德凯.门脉高压性胃肠病研究.国外医学消化疾病分册，2007，17（1）：17-20.

[10]吴梓苗，冯杰，张爱军.肝硬化上消化道出血预后相关因素分析，中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5，637-646.

[11]杨惠林.肝硬化患者凝血指标的检测分析.齐齐哈尔医学院院报，2012，33（9）：1189.

[12]Koliscak L，Maynor L.Pharmacologic prophylaxis against venous thromboembolism in hospitalized patients with crrhosis and associated coagulopaties.Am J Health Syst Pharm，2012，69（8）:658-663.

[13]Bijak M，Saluk J，Ponczek MB，et al.Antithromhin effect of polyphenol-rich extracts from black chokeebeberry and grape seeds.Phytother Res，2012，10:4682.

[14]De Franchis R.Updating consensus in portal hypertension:report of the Baveno Ⅲ Consensus Workshop on definitions，methodology and therapeutic strategies in portal hypertension.J Hepatol，2000，33:846-852.

[15]Garcia-Tsao G.Current management of the complications of the cirrhosis and portal hypertension:variceal hemorrhage，ascites and spontaneous bacterial peritonitis.Gastroenterology，2001，120:726-748.