血浆置换治疗慢性乙型肝炎肝衰竭临床疗效观察

方明霞，齐 蕾

肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]，病死率极高。肝衰竭的治疗方法包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植，而单纯内科药物治疗病死率高达60%～80%，人工肝支持系统可暂时部分替代肝脏的解毒和滤过功能，用以净化血液，改善机体内环境，从而为肝细胞再生及进一步的临床治疗赢得宝贵时间[2，3]。我院开展血浆置换治疗肝衰竭患者，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2011年10月～2013年3月在我院住院治疗的慢性乙型肝炎肝衰竭患者38例，男32例，女6例；年龄在35～68岁，平均年龄（44.8±7.2）岁。诊断参照《肝衰竭诊治指南（2012年版）》中关于慢性肝衰竭的诊断标准[1，4]。将患者分为两组，两组病例在年龄、性别、病情方面比较，差异无显著性统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均给予补充维生素类、维持水电解质平衡，常规应用促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸、前列地尔、谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁、新鲜血浆、白蛋白、拉米夫定和/或阿德福韦酯，积极预防及治疗并发症。19例治疗组患者在内科综合治疗基础上予以血浆置换治疗，采用WLXGX-888型伟力血液净化-人工肝支持系统，血浆分离器及血液回路管均一次性使用。采用单针双腔导管在股静脉穿刺，建立体外血液循环通路。每次血浆置换量2000～3000 m l，血液流出速度为80～120 ml/min，血浆分离速度为20～30 m l/min，每次进行2～3 h。应用肝素钠抗凝，并根据凝血功能指标适量调整剂量。治疗前常规应用地塞米松预防输血浆过敏反应，术中给予10%葡萄糖酸钙20 m l静脉注射，补充因输注血浆而消耗的钙离子。持续心电、血压、血氧饱和度监护，密切观察病情变化。根据胆红素反弹程度决定是否进行下次治疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05表示差异有显著性意义。

2 结果

2.1 临床症状及体征变化 19例治疗组患者共接受44次血浆置换治疗，除2例患者在治疗过程中发生血压下降，经积极处理很快恢复外，其他患者耐受性良好。治疗后患者症状均有不同程度改善，表现为乏力、腹胀减轻，食欲增加，精神好转，意识转清。

2.2 两组患者治疗前后肝肾功能、凝血功能和电解质变化比较 两组患者经治疗后，肝功能均得到显著改善；治疗组患者肝功能改善更为明显，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组肾功能、电解质水平有改善，与对照组比较无统计学差异（P＞0.05，表 1、表 2）。

2.3 不良反应 在进行44次血浆置换过程中，发生不良反应9次（20.5%），其中6次（13.6%）为血浆过敏，出现皮肤瘙痒和荨麻疹，1例（2.3%）在穿刺部位出现皮下瘀血，2例（4.5%）出现低血压。以上不良反应经抗过敏、对症处理，均很快缓解，无1例终止治疗。

表1 两组治疗前后肝功能指标（）的比较

表1 两组治疗前后肝功能指标（）的比较

①P＜0.05

治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数 TBIL（μmol/L） ALB（g/L） ALT（U/L） INR 19 434.5±31.2 35.4±1.8 222.9±68.0 3.4±0.3277.8±49.8① 34.1±0.9 57.0±22.2① 2.1±0.2①19 456.7±30.5 34.9±0.9 178.3±37.3 3.6±0.2367.7±49.0 35.1±0.7 89.9±17.1 2.8±0.2

表2 两组治疗前后肾功能指标和电解质（）的比较

表2 两组治疗前后肾功能指标和电解质（）的比较

治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数BUN（mmol/L）CR（μmol/L）K+（mmol/L）Na+（mmol/L）19 7.6±1.8 96.2±17.4 4.2±0.2 136.1±1.88.0±2.1 121.9±34.0 4.1±0.2 137.1±1.419 7.6±1.5 105.8±22.3 3.99±0.19 135.8±1.718.9±2.2 112.3±23.8 3.9±0.1 137.4±1.8

3 讨论

慢性肝衰竭是指在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。人工肝支持系统是治疗各种重症肝功能衰竭的重要手段之一[6，7]。

血浆置换是最为常用的人工肝方法之一，其可以清除患者血液中活化的有毒产物和与血浆蛋白结合的大分子物质（如内毒素）、免疫复合物等有害物质，同时补充因肝功能衰竭导致减少或缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质，期望在内环境改善的情况下为肝脏功能的恢复，或为肝脏移植和其他治疗做准备[8]。

本文19例慢性肝衰竭患者经血浆置换治疗后，临床症状及体征明显好转，且肝功能明显改善，表明血浆置换是治疗慢性肝衰竭的有效方法之一，并可作为向肝移植过渡的桥梁。

TBIL和PTA/INR是评价肝功能衰竭最为重要的指标[9]。本研究显示，治疗后患者TBIL明显低于治疗前，治疗后INR明显低于治疗前；治疗后肾功能、电解质水平虽有改善，但两组差异无统计学意义（P＜0.05）。在病程早期未发生并发症时进行血浆置换治疗效果最为明显，而当病情发展至中晚期时，大量肝细胞坏死，肝功能衰竭严重，出现严重并发症例如肝肾综合征、上消化道大出血及电解质平衡紊乱等，此时再进行血浆置换治疗也难以达到满意的效果。

虽然血浆置换治疗能有效改善机体内环境，但并不能消除肝细胞坏死的根本病因，血浆置换治疗后随着时间的延长，肝功能指标均有不同程度的反弹。临床实践发现，人工肝治疗能够改善肝衰竭患者病情，延长生存时间，多次治疗效果优于单次治疗和一般内科治疗[10]。本研究结果表明，3次以上的血浆置换治疗效果明显优于1次治疗，也优于内科治疗，多次血浆置换治疗不但使患者症状持续改善，更重要的是维持了内环境的稳定，为肝细胞再生创造了条件。

血浆置换治疗发生不良反应的几率较低，主要为血浆过敏反应、穿刺部位渗血、血压下降，经积极对症处理，未影响治疗。因此，我们认为血浆置换治疗是比较安全的，在有条件的基层医院也可以开展。本研究提示，血浆置换治疗能够有效提高患者生存率，对于有严重并发症的患者，其治疗效果不甚理想；血浆置换治疗能改善临床症状及肝功能，但不能明显改善患者的肾功能及纠正电解质紊乱。

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南.实用肝脏病杂志，2013，16（3）:210-216.

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[4]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[5]中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组.人工肝支持系统的适应证，禁忌证及疗效判断标准.中华肝脏病杂志，2005，13（6）:405-407.

[6]中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝支持系统治疗肝功能衰竭指南（2009年版）.中华临床感染病杂志，2009，6（2）：321-325.

[7]Kobayashi N.Life support of artificial liver：development of a bioartificial fiver to treat liver failure.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（4）:113-117.

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