成都市三级医院消化专科医师关于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗专业知识知晓情况调查

张 笛，李良平

现在在消化科门诊和病房经常能遇到乙型肝炎肝硬化患者。对于乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗越来越得到消化科临床医生的重视。为了了解成都地区三级综合医院消化专科医师关于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗的知晓情况，同时为了了解消化专科医师对我国《2010年慢性乙型肝炎防治指南》[1]的知晓情况，我们对成都地区20家三级综合医院共224名消化专科医师进行了关于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗知晓情况的问卷调查，希望通过调查，能更好地有针对性地开展对于消化专科医师在乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗方面的培训。

1 资料与方法

1.1 对象 2014年2月～2014年4月调查成都地区20家三级综合医院消化专科医师224人，其中三级甲等医院医师170人（75.9%），三级乙等医院54人（24.1%）；医学博士19人（8.5%），硕士99人（44.2%），大学本科100人（44.6%），大学专科6人（2.7%）；主任医师 25人（11.1%），副主任医师47人（21.0%），主治医师 67人（30.0%），住院医师 85人（37.9%）；从事消化专科的时间为（11.27±9.76）年，消化专科职业时间为（8.54±9.44）年。

1.2 调查方法 以我国2010年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》为蓝本，自行设计问卷，问卷内容包括医师基本信息，医师获得乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗知识的来源，医师选择抗病毒治疗的指征、抗病毒药物选择、药物不良反应、药物耐药后的治疗选择、使用抗病毒药物后随访及抗病毒治疗疗程等。由专门的调查员到成都地区三级综合医院消化内科对调查对象进行问卷调查，调查表由被调查对象自愿、不记名、独立完成，完成后由专门的调查员统一收回。发放问卷237份，回收有效问卷224份（94.5%）。

2 结果

2.1 医师获得乙型肝炎肝硬化治疗知识的来源 教科书 153人（68.8%），防治指南 208人（92.9%），网络142人（63.4%），学术会议185人（82.8%）。

2.2 对于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗的必要性和目的的认识情况 认为需要抗病毒治疗220人（98.2%），有4人（1.8%）认为不需要抗病毒治疗；对于抗病毒治疗的目的方面:能正确指出抗病毒治疗的目的是稳定肝功能、降低肝癌发生率、改善乙型肝炎患者生活质量并延长生存时间，同时减轻肝细胞炎症坏死者201人（89.7%），还有61人（27.23%）错误地认为乙型肝炎肝硬化患者治疗目的是所有观察指标正常，乙型肝炎病毒被完全清除（表1）。

表1 224名医师对乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗的目的了解情况

2.3 对于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗指征的了解情况 能完整正确回答 HBeAg阳性代偿期患者抗病毒指征的有40人（17.9%）、HBeAg阴性代偿期患者抗病毒指征的有35人（15.6%），乙型肝炎肝硬化失代偿期患者抗病毒指征的有87人（38.8%）。

2.4 对于乙型肝炎肝硬化患者治疗疗程的了解 有203人（90.63%）能回答乙型肝炎肝硬化患者治疗疗程不确定，可能需长期或终身服用药物。

2.5 对于抗病毒药物的选择及治疗过程中监管的了解 对于失代偿期乙型肝炎肝硬化，还是有47人（21.0%）错误地选择可使用干扰素治疗；对于核苷（酸）类药物的知晓情况最多的是阿德福韦酯193人（86.2%），其次是拉米夫定180人（80.4%），然后是恩替卡韦158人（70.5%），替比夫定和替诺褔韦知晓率稍差，分别为 135人（60.3%）和 92人（41.1%）（表2）。对于知晓率最高两个药物在治疗过程中最常见的问题方面：有207人（92.4%）能回答拉米夫定有耐药的问题，144人（64.1%）能回答阿德福韦酯有肾功能损害的问题。对于预防乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗耐药的问题，选择联合优化治疗的有179人（80.0%）。对于在治疗过程中出现耐药，128人（57.1%）选择可换用药物治疗，有189人（84.4%）选择可联合药物治疗，有19人选择停药观察（8.5%）。对于选择抗病毒药物的因素，选择经济原因仍为主要原因的有161人（71.9%）（表3）。对于乙型肝炎肝硬化患者在抗病毒治疗过程中，207人（89.3%）更多担心的还是耐药问题，其次是担心患者依从性，有179人（80.0%），停药后病情反复加重164人（73.2%），担心药物副作用126人（56.2%）（表 4）。2.6对于乙型肝炎肝硬化患者随访知识的了解 能回答在抗病毒治疗开始后每月1次，连续3个月，随病情改善后可每3个月一次随访的医师有164人（73.2%），能回答治疗结束后对病情稳定患者开始至少每2月一次至半年，以后可3～6月一次，至少随访1年的医师有28人（12.5%）。能回答出在进行随访过程中需要监测的指标包括肝功能、血常规、血肌酐、HBV DNA定量、AFP等检查者有132人（58.93%）。

表2 认为可用于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗的核苷（酸）类药物

表3 选择乙型肝炎肝硬化患者抗病毒药物时需考虑的因素

表4 在乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗过程中最担心的问题

3 讨论

目前，有越来越多的乙型肝炎肝硬化患者到消化内科就诊。乙型肝炎肝硬化患者肝脏损坏程度较慢性乙型肝炎患者严重[2]。抗病毒治疗虽然不能改变部分患者终末期肝病的最后结局，但是抗病毒治疗对乙型肝炎肝硬化患者病情的延缓还是有很大作用的。对乙型肝炎肝硬化患者特别是失代偿期患者进行积极的抗病毒治疗，对于减轻肝细胞炎症状态，改善肝功能，延缓肝移植及减少肝脏肿瘤的发生有很大的作用[3]。所以，很多学者研究表明，失代偿期乙型肝炎肝硬化患者需要尽早抗病毒治疗[4～7]。就消化专科医师而言，掌握正确的乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗方法，能为患者提供更好的治疗，尽量减少患者并发症的发生，延缓患者病情发展。

从本次调查结构可以看出，消化专科医师获得乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗知识的来源更多的还是来自于各种指南（92.9%）。我国《2010年慢性乙型肝炎防治指南》对于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗有比较详细的介绍，只有认真掌握《2010年慢性乙型肝炎防治指南》并运用于实践，才能更好地服务病人。

关于我国《2010年慢性乙型肝炎防治指南》知晓情况，成都地区三级综合医院消化专科医师对于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗必要性、目的和治疗疗程等方面的知晓情况较好，但是对于抗病毒治疗的指征、药物选择、治疗随访等具体情况，知晓情况则较差。目前在日常工作中，消化内科医师会接触到越来越多的乙型肝炎患者，如不正确地掌握对乙型肝炎患者的抗病毒治疗，就会造成部分患者治疗的延误，可能造成严重后果[8]。从本次调查情况来看，需进一步有针对性地加强成都地区消化专科医师在乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗方面的培训。首先，关于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗应该得到各消化科临床科室的重视，相关科室均应定期组织乙型肝炎肝硬化相关知识的学习，邀请相关领域专家进行讲座及授课，同时相关医师应通过进修、参加学习班、国内外相关会议等方式充分学习乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的相关知识[9]。其次，可通过医学会或医师协会等，通过继续教育学习班等形式组织全成都地区各三级医院的消化专科医师不定期进行规范的关于乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的集体培训。培训的内容应包括乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗的必要性、目的、抗病毒治疗的指征、治疗过程中药物选择、治疗随访、最新进展等。最后，可以建立长期考核机制，培养一支业务熟练的诊疗队伍。

在本次调查中，我们同时对目前成都地区三级医院消化专科医师对于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒药物的使用情况进行了调查。从目前成都地区来看，对于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒使用较广泛的是阿德福韦酯、拉米夫定治疗，从选择原因来看，经济因素仍是非常重要的原因，其次才是药物的疗效及耐药问题。拉米夫定作为一个进入国内较早且高效、价格较便宜的抗病毒药物，广泛应用于国内乙型肝炎的抗病毒治疗，但是它的耐药问题一直困惑临床医生。阿德福韦酯因其耐药少且可以联合用药的优点，越来越得到消化专科医师的重视和使用。在调查中发现更多医师在治疗时更愿意选择优化联合治疗，有很多研究表明初始联合治疗不仅可以避免药物耐药的问题，而且可以改善患者在病毒学、生化学方面的应答，并很好地改善肝脏功能情况，能有效地延缓失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的病情，改善肝脏功能[10～12]。在治疗过程中，耐药的问题仍是消化专科医生非常重视的问题，其次是药物不能停用、患者依从性差和不能很好控制病毒复制等。其实这些问题都是在治疗过程中可能遇到的问题，同时也是较难解决的问题。对于这些问题，都需要消化专科医师在治疗过程中，不断地积累经验，寻找更好的解决方法。从本次调查情况来看，很多医师都希望能通过各种渠道能更快更详细地知晓解决乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗过程中出现问题的最新解决进展，这也可通过有针对性的培训等方式来完成。

本次调查的范围局限在成都地区的三级综合医院，可能在更基层的医院对于乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗及我国《2010年慢性乙型肝炎防治指南》知晓情况会更差。很多患者在三级医院治疗后，更多的是回到基层医院继续治疗。如何更好地治疗，对于乙型肝炎肝硬化患者的预后是非常重要的。所以，需进一步完成对基层医院消化专科医师的调查，根据调查结果，有针对性地对基层医院专科医师加强培训，以便更好地服务于乙型肝炎肝硬化患者。

[1]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[2]张欣欣.乙型肝炎病毒感染不同状态下血清病毒反转录酶区准种特点及其临床意义.中华传染病杂志，2011，29（12）：717-722.

[3]拉米夫定临床应用专家指导小组.拉米夫定临床应用专家指导意见（2004年）.中华肝脏病杂志，2004，12（7）：425-428.

[4]周学斌，肖绍树.拉米夫定治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的研究进展.实用肝脏病杂志，2009，12（2）：150-152.

[5]魏来.拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化的研究进展.中华肝脏病杂志，2005，13:77-78.

[6]陈晶，贾继东.肝硬化的诊断及治疗进展.中华肝脏病杂志，2009，17:241-243.

[7]霍亚丽.拉米夫定联合阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的临床观察.实用肝脏病杂志，2008，11（6）:378-379.

[8]李凤琴，唐宇.甘肃省部分贫困县及少数民族县基层医务人员乙型肝炎相关防治知识水平及健康教育需求调查分析.中国初级卫生保健，20029，23（7）：50-51.

[9]马丽霞，刘晓慧.北京市某区各级医疗机构慢性乙型肝炎诊治现状调查.中国全科医学，2013，16（11B）:3833-3836.

[10]计焱焱，顾而立.拉米夫定和阿德福韦酯优化治疗慢性乙型肝炎进展性肝纤维化和代偿期肝硬化患者疗效.肝脏，2012，17（7）：465-469.

[11]Lyu GC，Mai J.Efficacy of combined therapy in patients with hepatitis B vieus-related decompensated cirrhosis.World J Gastroenterol，2013，199（22）：3481-3486.

[12]Fan XH，Geng JZ，Wang LF，et al.De novo combination therapy with lamivudine and adefovir dipivoxil in chronic hepatitis B patients.World J Gastroenterol，2011，17:4804-4809.