APP下载

运用循证护理进行低分子肝素皮下注射按压时间的研究

2015-03-15李艳玲徐开丽谷岩梅

河北医科大学学报 2015年10期
关键词:皮下肝素循证

李艳玲,赵 滨*,徐开丽,谷岩梅

(1.河北医科大学第二医院护理部,河北 石家庄050000;2.大港油田总医院儿科,天津300280;3.河北医科大学护理学院,河北 石家庄050017)

循证护理(evidence-based nursing,EBN),即遵循证据的护理,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合,制定护理措施。低分子肝素用于预防和治疗各种血栓栓塞性疾病,是目前全球应用最广的抗凝药物之一[1]。但该药在皮下注射时易引起皮下出血和注射局部疼痛,出血率高达88.9%[2]。有文献指出注射方法、按压时间等均可影响皮下出血的发生[3]。目前国内外研究者多推荐提起皮肤皱褶垂直进针的注射方法,但对很多细节问题缺乏系统有效的证据支持。国内对按压时间的意见主要有以下3种:不按压、按压5min左右和按压10min以上。为减少皮下出血等并发症的发生,提高患者的用药依从性,本研究系统查找国内外文献,运用循证护理确定最佳注射方法,用于心血管内科的109例患者,以期通过循证护理探讨低分子肝素皮下注射后最佳按压时间。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5—8月在河北医科大学第二医院心血管内科住院的需皮下注射低分子肝素的患者作为研究对象。纳入标准:年龄18~75岁;血小板计数、凝血酶时间在正常范围内;无血液系统及其他严重躯体疾病;腹部皮肤未见大的瘀斑、硬结及皮肤病;每日同时口服肠溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75mg,未使用溶栓药物;所有患者意识清楚,语言表达能力、听力均正常;自愿配合本研究。排除标准:肝肾功能异常的患者;明显消瘦者(体质量指数<18.5)。分组方法:对20例患者进行预试验,根据多个样本率比较的样本含量计算公式算得n=105例,考虑到失访等因素,将样本量扩大20%,共纳入126例患者。由与研究无关的人员根据随机数字表将126例患者随机分为不按压组、按压5min组和按压10min组,每组42例,并采用不透光密封信封装取分组结果。在研究过程中,不按压组有6例患者退出(1例转科,1例因鼻出血停药,4例术后停药);按压5min组有3例退出(1例出院,2例术后停药);按压10min组8例退出(2例转科,6例术后停药)。最终入组患者109例,不按压组36例,按压5min组39例,按压10min组34例。不按压组男性21例,女性15例,年龄35~75岁,平均(56.50±9.03)岁,吸烟患者13例,有心血管病家族史2例,糖尿病6例,高血压17例;高血脂10例,超体质量(体质量>25)17例;血小板计数(201.31±37.78)×109/L,部分凝血活酶时间(31.64±3.15)s。按压5min组男性22例,女性17例,年龄26~75岁,平均(58.74±12.04)岁,吸烟13例,有心血管病家族史3例,糖尿病8例,高血压18例,高血脂9例,超体质量17例;血小板计数(209.13±47.48)×109/L,部 分 凝 血 活 酶 时 间(32.10±3.05)s。按压10min组男性20例,女性14例,年龄24~75岁,平均(56.53±12.07)岁,吸烟患者13例,有心血管病家族史2例,糖尿病4例,高血压18例,高血脂10例,超体质量12例;血小板计数(210.09±44.00)×109/L,部分凝血活酶时间(31.62±3.73)s。3组性别、年龄、家族史、既往史和体质量等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 运用循证护理确定最佳注射方法

1.2.1 采用PICO的原则提出问题 确定提出的问题为:低分子肝素皮下注射的最佳方法是什么?受试对象(participant,P):需要使用低分子肝素的患者;干预措施(intervention,I):改进的皮下注射方法;对照措施(control,C):传统的皮下注射方法;结局指标(outcome,O):皮下出血发生率,皮下出血严重程度,患者注射时疼痛程度。

1.2.2 证据检索 ①计算机检索PubMed、Highwire、Science Direct全文数据库、西文生物医学期刊文献数据库、中国Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库(CBM)、CNKI、万方数据库和Google学术搜索;检索时间为建库至今,检索范围为低分子肝素皮下注射方法的系统评价、Meta分析、随机对照试验(包括设计良好的自身对照实验)及综述(仅限英文);检索内容为低分子肝素皮下注射最佳注射方法。②检索主题词:injection,subcutaneous,heparin low molecular weight,低分子肝素,皮下注射,注射方法,皮下出血,并发症。③检索策略(制定检索式)。④检索结果:经过初筛查到中文文献98篇,英文文献27篇,由2名研究者分别阅读所有文献,有不同意见时咨询统计学专家,最终筛选出Meta分析文章1篇,文献综述1篇(英文),随机对照实验(RCT)4篇(中文2篇,英文2篇)。

1.2.3 证据评价 Meta分析纳入17篇随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)共1 721例,方法学完整明确,但纳入的RCT质量较差,采用Jadad量表进行评价得分全部为1~2分。证据级别为Ⅰ级,推荐强度为 A级[4]。Akbari Sari等[5]的文献综述检索数据库全面,共纳入文献8篇,并采用JBI MAStARI对其进行质量评价,由于纳入文献数量太少,未采用Meta分析软件进行定量分析,证据级别为Ⅱ级,推荐强度为B级。所有的RCT中,有1篇质量较高,注射次序随机,采用盲法并报道了失访和退出的情况,为Ⅰ级证据,推荐强度为A级[6],其余均为Ⅱ级证据,推荐强度为 B级[2,7-8]。

1.2.4 证据应用 垂直注射法的确定:狄红月等[4]的Meta分析主要研究垂直注射法和传统皮下注射法对低分子肝素皮下出血及疼痛的影响。研究结果显示:垂直注射法疼痛反应更轻,95%可信区间为(0.15~0.25);皮下出血发生率低,95%可信区间为(0.21~0.60);Ⅰ级证据,A级推荐。

进针深度:Akbari Sari等[5]的综述指出皮下注射低分子肝素时,进针深度和使用的针号大小要视皮下脂肪厚度而异,纳入的文献质量较高,Ⅱ级证据,B级推荐。

注射持续时间:Palese等[6]对150例患者进行10s和30s注射时间的干预,证实了30s注射时间可减少皮下出血的发生。虽采用自身对照,但设计方案严谨,采用盲法,文献质量较高,Ⅰ级证据,A级推荐。

注射完毕后保持皮肤皱褶5s垂直拔针:袁艳梅[7]对256例心肌梗死患者进行低分子肝素注射流程的干预,采用垂直注射法,且注射完毕后保持皮肤皱褶5s再拔针,取得较好的效果。其他研究者也证实注射完毕停留3~5s拔针效果更好[2,8]。以上试验样本量均较大,为Ⅱ级证据,B级推荐。

1.2.5 干预方法 患者仰卧,双腿弯曲,使腹部充分放松。在脐上下5cm左右10cm范围内轮换注射部位(避开脐周5cm),每次相距至少2cm,注射前不排气,局部皮肤常规消毒,用无菌干棉签擦干针头上的药液,注射时左手拇指食指捏起注射部位皮肤5~6cm范围成一皱褶,右手以握笔式持针,在皱褶顶部垂直进针,进针深度视皱褶厚度而异,右手中指和无名指固定注射器,拇指和食指回抽针栓,无回血后拇指推动针栓,将药液缓慢注入,注射时间为30s,注射完毕停留5s,放松皱褶,垂直拔针。不按压组拔针时用棉签轻压于注射部位,用黑色记号笔标记注射次数后松开棉签;按压5min组和按压10min组在按压瞬间计时,按压力度以皮肤下陷1cm为宜,计时工具为计时器,按压到规定时间后松开棉签,嘱患者勿用力揉搓、热敷和下床剧烈活动。入组患者注射次数取其前10次,依次标记为1、2、3……10。本研究中所有注射和按压操作均由同一名护理人员完成。

1.2.6 评价指标 注射完毕48h后[9]由2名护理人员共同对出血情况进行评估,用透明毫米软尺测量其最大出血直径并记录到注射单。出血率和出血严重程度[10]:皮下出血直径<5mm认为无出血,出血严重程度依次分为5~10mm、>10~20mm、>20mm。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。组间出血率比较采用行×列表χ2检验;组间出血严重程度比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 皮下出血发生率比较 3组出血率比较差异有统计学意义(P<0.01)。按压5min组和按压10 min组出血率均低于不按压组出血率,而按压5min组与按压10min组出血率差异无统计学意义(P>0.346)。见表1。

表1 3组皮下出血发生率比较(次数,%)

2.2 出血严重程度比较 3组出血严重程度比较差异有统计学意义(P<0.01)。按压10min组出血严重程度明显轻于不按压组,而按压5min组与按压10min组之间以及按压5min组与不按压组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组皮下出血严重程度比较[M(QR)]

3 讨 论

低分子肝素皮下注射时引起的皮下出血和注射局部疼痛越来越多的受到护理人员的关注,国内外许多研究者对此进行了探讨。Balci Akpinar[11]通过对33例已经出现皮下瘀血的患者进行观察,发现注射后72h干热敷对皮下瘀血恢复有积极的促进作用。部分学者对注射时间进行了研究,认为注射30s可减少皮下出血等并发症的发生[12-13]。国内外关于低分子肝素皮下注射的研究已较多,但是对注射细节缺乏统一的指导意见。皮下注射作为临床护理中最常见的护理操作之一,其注射前评估、准备和注射方法均需建立在循证护理的基础上,本研究利用循证护理提出了最佳注射方法,皮下注射的各个环节均有较好的证据支持。采用这一注射方法,皮下硬结发生率为0,最大皮下出血直径为4cm,与以往研究相比都有所改善。

本研究结果显示,与不按压组相比,皮下注射后按压5min和按压10min均可减少皮下出血的发生,且出血严重程度也明显减轻,而按压5min与按压10min在出血发生率和出血严重程度上则没有差异。李淑珍等[14]对150例皮下注射低分子肝素患者进行按压3、5和10min的护理干预,结果显示5min为最佳按压时间,且5min组与10min组没有差异。此外,也有研究得出了相同的结论,认为按压5min以上为最佳[15]。但国外有注射流程指出:低分子肝素皮下注射后不推荐按压[16]。正常全血凝固时间为80~120s,本研究中患者多为中老年人,血管脆性增加,腹壁松弛,加之口服阿司匹林和氯吡格雷,如果注射时损伤血管,在血液未凝固之前停止压迫,极易导致皮下出血。另外,临床操作中皮下注射后护理人员多指导患者自行按压,如果按压力度和部位不正确,长时间按压反而会加重出血,所以依据研究结果,皮下注射后按压5min为最适宜。本研究中,注射和按压均有同一名护理人员完成,很大程度地避免了混杂因素的干扰,增加了研究结果的可靠性。

综上所述,采用循证护理确定的最佳注射方法,注射完毕后按压5min可减少皮下出血的发生,减轻患者的痛苦,同时为护理人员节省了时间。但是在临床应用过程中应根据患者的自身情况,对于凝血功能异常的患者,可适当增加按压时间。本研究虽为随机对照试验,但分配隐藏的方案还不够完善,尚需多中心大样本的随机对照试验进一步证实。此外,本研究并未直接说明循证护理的效果,需要进一步规范的试验进行研究。

[1] 马建新,刘日,董江涛,等.低分子肝素钙预防前交叉韧带重建术后深静脉血栓的临床研究[J].河北医科大学学报,2013,34(8):938-939.

[2] Pourghaznein T,Azimi AV,Jafarabadi MA.The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin[J].J Clin Nurs,2014,23(7/8):1105-1113.

[3] Mengiardi S,Tsakiris DA,Lampert ML,et al.Drug use problems with self-injected low-molecular-weight heparins in primary care[J].Eur J Clin Pharmacol,2011,67(2):109-120.

[4] 狄红月,王志伟.低分子肝素不同皮下注射方式不良反应的Meta分析[J].天津护理,2010,18(5):249-252.

[5] Akbari Sari A,Janani L,Mohammady M,et al.Slow versus fast subcutaneous heparin injections forprevention of bruising and site-pain intensity(Review)[J].The Cochrane Library,2014,7:1-21.

[6] Palese A,Aidone E,Dante A,et al.Occurrence and extent of bruising according to duration of administration of subcutaneous low-molecular-weight heparin a quasiexperimental case-crossover study[J].J Cardiovasc Nurs,2013,28(5):473-482.

[7] 袁艳梅.低分子肝素钙改良注射流程在心肌梗死患者治疗中的应用效果[J].齐鲁护理杂志,2012,18(16):35-36.

[8] 李玲,朱玉霞.改进腹部注射方法对低分子肝素钠所致皮下出血的临床观察[J].宁夏医学杂志,2012,34(3):284-285.

[9] Avşar G,Kaşikci M.Assessment of four different methods in subcutaneous heparin applications with regard to causing bruise and pain[J].Int J Nurs Pract,2013,19(4):402-408.

[10] 崔永玲,张广明.低分子肝素钙皮下注射按压方法与皮下出血的关系[J].护理研究,2008,22(7):619-620.

[11] Balci Akpinar R.The effect of local dry heat pack application on recovering the bruising associated with the subcutaneous injection of heparin[J].J Clin Nurs,2013,22(17/18):2531-2535.

[12] Dehghani K,Najari Z,Dehghani H.Effect of subcutaneous enoxaparin injection duration on site-pain intensity in acute coronary syndrome patients[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2014,19(6):564-568.

[13] 张菊霞,马玉霞,温玉洁,等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志,2014,49(2):233-235.

[14] 李淑珍,岳焕菊,陈爱兰.皮下注射低分子肝素后按压时间对皮下出血的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(7):86-87.

[15] 朱佩兰,廖旭怡,王海双,等.腹壁注射低分子肝素钠按压时间的临床研究[J].护士进修杂志,2011,26(9):838-840.

[16] Pérez M,Sancho J,Ferrer C,et al.Management of flap venous congestion:the role of heparin local subcutaneous injection[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2014,67(1):48-55.

猜你喜欢

皮下肝素循证
奥曲肽持续皮下泵入给药在恶性肠梗阻姑息性治疗中的作用
《循证护理》稿约
循证护理在新生儿静脉采血中的应用
肝素在生物体内合成机制研究进展
费森尤斯血液透析机中肝素泵的故障处理及日常维护保养
皮下结节型结节病1例
锯齿状缝线皮下埋置面部提升术临床应用(附140例)
肝素结合蛋白在ST段抬高性急性心肌梗死中的临床意义
循证医学的人文精神
会阴侧切皮下美容缝合法在会阴侧切口缝合中的应用效果观察