初次血液透析患者血管通路选择及影响因素分析

王心亮，王德光，郝丽，张桂霞，王菊

(安徽医科大学第二附属医院肾脏内科，合肥 230601)

·论著·

初次血液透析患者血管通路选择及影响因素分析

王心亮，王德光，郝丽，张桂霞，王菊

(安徽医科大学第二附属医院肾脏内科，合肥 230601)

[摘要]目的 调查新入血液透析患者血管通路选择情况并分析影响通路选择的因素。方法选择初次维持性血液透析患者177例，记录患者一般情况和疾病相关情况。根据患者初次透析前血管通路建立情况分为AVF组和 CVC组，对两组进行比较，探讨影响血管通路的选择的因素。结果透析前预先建立动静脉内瘘(AVF)的患者占28.2%，初次透析AVF使用率使用率为15.3%。AVF组和CVC组间糖尿病肾病、教育程度、肾科随访时间、建议造瘘至开始透析时间的比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论绝大部分血液透析患者初次透析血管通路为深静脉导管，初次透析内瘘使用率很低。影响血管通路选择的主要因素为糖尿病肾病、教育程度、肾科随访时间、建议造瘘至开始透析时间。

[关键词]肾透析;动静脉瘘;导管,留置;糖尿病肾病;教育程度

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月至2014年6月在我院开始接受MHD治疗的ESRD患者，不包括移植肾失功能和退出腹膜透析改血液透析的患者。入选的患者共177例，其中男102例，女75例；年龄18～73岁，平均年龄(50±13)岁。原发病:原发性肾脏病68例 (38.4%)，高血压肾损害34例 (19.2%)，糖尿病肾病55例 (31.0%)，其他病因共20例(11.3%)(其中尿酸肾病6例，梗阻性肾病5例，缺血性肾病4例，多囊肾3例，狼疮性肾炎2例)。

1.2研究方法记录患者一般情况：如性别、年龄、文化程度、家庭人均收入、体质量指数(BMI)；患者疾病相关情况:原发病、肾科专科随访时间、告知建立通路至开始透析时间、血管通路建立情况等。患者初次透析前建立AVF为AVF组，未建立内瘘即默认为选择中心静脉导管(CVC)为CVC组。对AVF组和CVC组进行对比分析，探讨影响血管通路的选择的因素。所有患者均签署知情同意书，研究方案经我院医学伦理委员会批准。

1.3统计学处理使用SPSSl9.0统计软件，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，两组间计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料在研究期间新进入MHD的患者177例，透析前预先建立自体动静脉内瘘的有50例，其中具有成熟的动静脉内瘘有27例，另外23例由于未成熟，在初次透析时未能应用内瘘透析；未预先建立自体动静脉内瘘的有127例，123例患者初次透析使用临时中心静脉置管，4例选择长期导管。初次透析内瘘使用率为15.3%。

2.2AVF组和CVC组间原发病比较见表1。

2.3AVF组和CVC组一般资料比较 AVF组患者的临床特征与CVC组之间的比较。教育程度、肾科随访时间、建议造瘘至开始透析时间方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。而年龄、性别、家庭收入方面差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

随着社会发展及与肾病相关疾病谱的变化，我国ESRD发病率呈逐年上升趋势[4]，MHD是ESRD患者肾脏替代治疗的主要方法之一，而理想的血管通路是血液透析能够顺利进行的先决条件。临床上血管通路包括临时性血管通路、半永久性血管通路和永久性血管通路。其中临时性的血管路径多选择中心静脉置入双腔导管，偶尔也进行直接动脉、静脉穿刺；半永久性血管通路多为带涤纶套中央静脉留置导管；永久性血管通路包括：自体AVF、移植血管内瘘。

表1　 AVF组和CVC组原发病比较[例(%)]

表2　AVF组和CVC组一般资料比较[例(%)]

与中心静脉导管相比，自体动静脉内瘘以其使用时间长(可达4年以上)、并发症少而受到各国的推荐。研究表明，首次血液透析时使用成熟的动静脉内瘘与使用中心静脉导管相比有并发症少、死亡率低和费用低等优点[5]。2006年NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南推荐选择AVF作为ESRD患者血液透析的初始通路，目标是使50%新入透析患者有成熟的血管通路[6]。当前各国初始血液透析AVF的使用情况差别较大，西方不同国家首次透析患者内瘘使用率波动在16%~72%、中心静脉导管的比例波动在23%～73%[7]。我国MHD患者AVF使用率高于欧美国家，而初始血液透使用率目前尚未引起重视，缺乏多中心资料统计。北京单中心调查显示内瘘初始血液透析AVF使用率为30.2%[8]。由于医疗技术限制，本院血透中心的ESRD患者透析时主要使用AVF、半永久性长期导管及临时导管三种通路。本研究中，新入透析患者透析前建立内瘘的比例为28.2%，而初次透析内瘘使用率为15.3%，明显低于国外的比例，也明显低于北京地区，更远远未达到K/DOQI工作组的要求。而那些因素会影响MHD患者初次透析时血管通路的选择呢？

本研究中，AVF组中因糖尿病导致慢性肾衰竭患者有10例(20%)，CVC组中因糖尿病导致慢性肾衰竭患者有45例(35.4%)，AVF组糖尿病导致ESRD的比率远低于CVC组,与张会敏等[9]研究结果相符。国内一些研究人员认为，一方面由于糖尿病患者全身血管的条件较差，行动静脉造瘘术成功率不高且不易成熟，大多情况下会建议他们行长期导管置入术或接受腹膜透析；另一方面也可能与他们长期患病不能工作，家庭经济收入下降，加上长期受到糖尿病并发症的折磨，对疾病不够重视；此外，糖尿病患者长期接受内分泌科医师的治疗，主要关注的是糖尿病而非肾功能不全，使得患者未及时到肾科就诊，不仅影响了肾衰竭的延缓治疗，甚至在未准备好成熟的动静脉内瘘前已进入透析治疗。本研究提示受教育程度较高的尿毒症患者在进入透析前更愿意选择自体动静脉内瘘作为透析通路，与他们教育程度高，更容易接受肾科医生的意见及专业治疗有关。尽管国内有文献报道经济收入水平对ESRD患者初次透析时动静脉内瘘的选择有重要影响，本研究中经济收入对其影响不大，可能与研究对象大部分都有医疗保险报销有关。

新自体动静脉内瘘成熟的时间至少需1个月，平均为2～4个月[10]。而K-DOQI指南也建议最好在内瘘成型术后3～4月再使用。有些专家学者提出，在进入MHD前需要至少4个月时间对患者进行教育评估并给患者充分的考虑时间，以及对建立的AVF进行监测和干预[11]。本研究显示肾科随访的时间在4月之内的ESRD患者有63例，其中有20例透析前从未在肾科就诊。另外43例中只有11例预先建立AVF，而其中只有3例患者初始透析时使用了成熟的AVF。肾科随访超过4个月而小于12月的ESRD患者有38例，有10例预先建立AVF，初始透析使用AVF者有5例，初始透析内瘘使用率高于随访时间不足4月的患者。随访时间超过12个月的患者有76例，有29例透析前预先建立内瘘，初始透析使用AVF者有19例,与4～12个月之间的患者相比，初始血液透析AVF使用率明显增加。故随访时间越长，AVF的使用率越高，且多因素分析显示早期随访与AVF使用相关[12]。本研究显示血液透析前在肾科随访时间超过1年者初始透析AVF使用率明显高于不足1年者，初始透析AVF应用与患者接受MHD前在肾科随访期限长有关。

K-DOQI指南建议，当血肌酐>4 mg/dL，内生肌酐清除率<25 mL/min，或预计1年内须透析时可以考虑建立AVF，以保证内瘘成熟(建议3～6个月)，在AVF失败情况下也有时间进行补救，及时建立其他长期血管通路。此外，初始透析AVF建立情况还与医务人员对患者的透析前教育有关。被医生告知需提前建立AVF至初次透析的时间小于三个月的患者有79例(44.6%)，其中建立AVF者12例，仅占15.2%。被医生告知提前建立内瘘至初次透析的时间在3~6个月之间的患者56例(31.6%)，其中建立AVF者17例，占30.3%。被医生告知需提前建立内瘘至初次透析的时间小于3个月的患者有42例(23.7%)，其中建立AVF者21例，占50.0%。从以上数据比较中，不难得出一个结论：透析前被医生告知建立AVF至初次透析的时间越长，建立AVF的比例越高，相应其使用率越高。目前对CKD患者透析教育存在两个问题：一方面在我国很多CKD患者就诊时已达尿毒症期，而且近年来糖尿病、高血压逐渐成为CKD主要病因[13]，此类患者通常在糖尿病科、心血管科随访，缺乏肾科医生的及时的透析前教育；另一方面虽然部分CKD患者在透析前就诊于肾科，但在进入透析后才得知需建立动静脉内瘘成型术，这些情况主要出现在基层医院。在患者进入透析前建立成熟的长期血管通路，医生及时的建议和宣教是关键，而目前医生的透析前准备工作意识薄弱，基层肾脏专科医生的诊疗及手术水平还有待提高。在通路应用中医护人员对于通路类型的喜好及内瘘建立时机的认识存在差异，并对此后不同透析中心初始透析及在透析中AVF使用率起重要作用[14]，故首先应强化肾科医师对于CKD患者及时建立AVF的意识，提高初始透析AVF使用重要性的认识，从而加强对于CKD患者的宣传教育，纠正患者对于血液透析、AVF建立的不良认知，提高建立AVF的依从性。

综上所述，我中心初始透析AVF使用率低于北京地区，也低于西方国家，远远没有达到K-DOQI指南的目标。影响内瘘选择及使用的因素有很多，大部分因素是可调因素。本地区大多数ESRD患者未进行动静脉内瘘的准备，可能与本地区慢性肾脏病患者的就诊时间过晚和对透析的了解不够有关，这可能与本地区的经济条件落后及患者教育受程度不高有关，此外，肾脏病专科医生应加强初始透析首选AVF的意识，加强对CKD患者提前建立AVF的宣教，提高初次透析AVF使用率，以提高MHD患者生活质量及存活率。

参考文献

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Vascular access selection and related factors at the beginning of hemodialysisWangXinliang,WangDeguang,HaoLi,ZhangGuixia,WangJu(DepartmentofNephrology，AffiliatedSecondHospitalofAnhuiUniversity,Hefei230601，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate vascular access selection and related factors at the beginning of hemodialysis.Methods177 patients with the beginning of hemodialysis were rolled in this study.Their demography,living habit,history of chronic disease were collected.The patients were divided into 2 groups according to vascular access situation: AVF and CVC,and the influence factors on the use of arteriovenous fistula were analyzed.Results28.2% of patients had arteriovenous fistula before hemodialysis,the use of arteriovenous fistula was 15.3% for first hemodialysis patients.Diabetic nephropathy,education situation,follow-up time,the time between performing vascular access and first hemodialysis were different between the two group(P<0.05).ConclusionMost patients started hemodialysis with CVC ,the use of arteriovenous fistula is not high for first hemodialysis.Related factors include diabetic nephropathy,education situation,follow-up time and the time between performing vascular access and first hemodialysis

[Key words]Renal dialysis;Arteriovenous fistula;Catheters,indwelling;Diabetic nephropathies;Educational status近年来，因患终末期肾脏病(ESRD)开始维持性血液透析(MHD)治疗的患者越来越多。血管通路是终末期肾脏疾病患者维持性血液透析治疗必不可少的。而新入血液透析患者时初始通路类型对患者的透析、生活质量及患者的生存影响很大[1-3]。目前国内对于新入血液透析患者血管通路类型的选择及使用情况的未予重视，其影响因素的分析研究较少。本研究通过调查我院血液透析中心新入MHD患者透析通路预先建立情况及初次使用情况，并进一步分析其主要影响因素，为提高MHD患者初始血液透析动静脉内瘘(AVF)使用率、改善患者预后提供依据。

(收稿日期:2015-03-30)

Corresponding author:Wang Deguang,Email：wangdeguang@vip.163.com

通信作者：王德光，副教授，主任医师，硕士生导师，Email：wangdeguang@vip.163.com

作者简介：王心亮，硕士在读，Email：wangxinl1988@foxmail.com

基金项目：安徽省卫生厅临床基础应用项目(09C152)

中图分类号:R692.5

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.012