临床分离葡萄球菌的耐药性监测

苗海荣，杜学娜，张 岩

（1.河北省乐亭县妇幼保健院检验科，河北 乐亭063600；2.河北港口集团有限公司港口医院检验科，河北 秦皇岛066002）

葡萄球菌广泛分布于自然界，多存在于环境及人体皮肤黏膜，是社区感染和医院感染重要的致病菌，多引起肺部感染、外伤感染、败血症、心内膜炎等。近年来，临床金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus，CoNS）中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCoNS）检出率日益升高，且我国已出现对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌属［1］，需引起临床足够的重视。本研究探讨临床感染葡萄球菌的构成特点及其耐药状况，旨在为合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 384株葡萄球菌为2010年1月—2012年12月分离自两家医院（河北省乐亭县妇幼保健院和河北港口集团有限公司港口医院）临床患者的血液、痰、脓液、分泌物、中段尿等标本，3次及以上分离出同一种病原菌，判定为病原菌，且剔除同一患者的重复分离菌株。

1.1.2 质控菌株 SA ATCC 29213购自卫生部临检中心。

1.1.3 主要仪器 DL-96微生物自动鉴定系统为珠海迪尔生物工程有限公司产品。

1.1.4 主要试剂 葡萄球菌鉴定药物敏感卡DL-96STAPH为珠海迪尔生物工程有限公司产品；血琼脂平板、普通琼脂培养基、M-H琼脂（Mueller-Hinton agar，MHA）药物敏感平板、兔血浆均为杭州天和微生物试剂有限公司产品；药物敏感纸片30μg头孢西丁为英国Oxoid公司产品。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定及药物敏感检测 对384株临床标本分离的葡萄球菌进行凝固酶试验，然后用珠海迪尔生物工程有限公司DL-96微生物自动鉴定系统及葡萄球菌鉴定药物敏感卡DL-96STAPH进行鉴定和药物敏感检测。

1.2.2 MRSA的检测 SA采用Kerby-Bauer纸片扩散法，将0.5麦氏浊度SA均匀涂布于MHA培养基上，贴30μg头孢西丁纸片，33～35℃，空气环境，孵育16～18h观察结果；依据美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2012年发布的标准微量稀释方法的判读结果标准，以抑菌环≤21mm为MRSA。

1.2.3 MRCoNS的检测 除路登葡萄球菌外的其他CoNS采用Kerby-Bauer纸片扩散法，将0.5麦氏浊度待测菌均匀涂布于MHA培养基上，贴30μg头孢西丁纸片，33～35℃，空气环境，孵育24h观察结果，以抑菌环≤24mm为 MRCoNS［1］。

耐药率统计采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.3软件。

2 结 果

2.1 临床分离葡萄球菌种类 2010—2012年两家医院在临床各类标本中分离出葡萄球菌384株，其中SA 242株（63.0%），CoNS 142株（37.0%）。临床分离葡萄球菌种类构成，见表1。

表1 384株临床分离葡萄球菌的构成比

2.2 耐甲氧西林葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus，MRS）分离情况 在242株SA中，MRSA 122株，检出率为50.4%；在142株CoNS中，MRCoNS 99株，检出率为69.7%。2010—2012年葡萄球菌MRSA和MRCoNS分离率均呈逐年上升趋势。见表2。

表2 2010—2012年MRS分离率

2.3 葡萄球菌耐药情况

2.3.1 SA对常见药物的耐药情况 2010—2012年临床分离的SA未发现对万古霉素和替考拉宁耐药，对头孢西丁、青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、阿莫西林／克拉维酸、庆大霉素、环丙沙星、利福平、克林霉素、左氧氟沙星的耐药率均呈上升趋势；除万古霉素、替考拉宁、利福平、红霉素外，其他抗菌药物耐药率一般都＞60%。见表3。

2.3.2 CoNS对常见药物的耐药情况 2010—2012年临床分离的CoNS未发现对万古霉素和替考拉宁耐药，利福平的耐药率由8.2%上升到12.0%，青霉素耐药率为91.8%～92.0%，头孢西丁、头孢唑林、头孢呋辛、阿莫西林／克拉维酸、庆大霉素、环丙沙星、红霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐药率均＞60%，其中环丙沙星和红霉素在2012年耐药率超过80%。见表3。

表3 2010—2012年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨 论

SA是院内感染和社区感染的重要致病菌，近年来随着介入性治疗的增多，头孢菌素类、碳青酶烯类等广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛使用，肿瘤等基础疾病导致患者免疫力降低等原因，使CoNS成为临床感染重要的革兰阳性致病菌［2］，其耐药性也不断提高［3-4］。肺炎机械通气患者感染的SA也越来越受到重视［5］，根据中国CHINET耐药性监测显示，2010年临床分离革兰阳性球菌，SA和CoNS分列第1位和第3位［6］。葡萄球菌可引起肺部感染、外伤感染、心内膜炎等，也可引起败血症［7］。本研究结果显示，在384株葡萄球菌中，SA 242株（63.0%），CoNS 142株（37.0%），CoNS分离率排在前3位的分别是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和中间葡萄球菌。其中表皮葡萄球菌分离比例明显低于胡慧霞等［8］报道的42.9%。

近年来，国内MRSA和MRCoNS分离率普遍较高，上海地区2010年MRSA和MRCoNS分离率分别为57.9%和78.9%［9］，2010年中国 CHINET耐药性监测MRSA和MRCoNS分离率分别为51.7%和71.6%［3］。本研究 MRSA和MRCoNS的分离率分别为50.4%和69.7%。此外，贺文强等［10］研究发现，我国9个主要城市均检出了苯唑西林敏感但MECA阳性的SA，应使用头孢西丁取代苯唑西林检测MRSA。提示实验室应及时调整MRSA的检测方法。

本研究结果显示，2010—2012年分离的SA和CoNS对万古霉素和替考拉宁耐药性为0.0%，利福平的耐药率在13.0%以下，而青霉素耐药率均＞90%；除万古霉素、替考拉宁、利福平、红霉素外，SA对其他抗菌药物耐药率均＞60%；CoNS对头孢西丁、头孢唑林、头孢呋辛、阿莫西林／克拉维酸、庆大霉素、环丙沙星、红霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐药率均＞60%。应引起实验室和临床的高度重视，以便为临床根据药物敏感结果及时调整使用敏感的抗菌药物提供依据。

本研究结果显示，CoNS对环丙沙星和红霉素的耐药率高于SA，说明CoNS引起的多重耐药不容忽视。CoNS的耐药机制主要与其产生生物膜有关，生物膜可阻断抗生素的渗透，降低抗生素的有效浓度；形成的生物膜可覆盖细菌表面的抗原位点，逃避免疫反应，从而导致抗吞噬和多重耐药。MRSA的耐药机制主要由于生成对β内酰胺类抗菌药物亲和力较低的青霉素结合蛋白和产生β内酰胺酶等钝化酶；还可减少药物进入细菌而产生耐药［11］。部分MRSA和MRCoNS可在体外的药物敏感试验显示活性，但临床治疗无效，故应进一步探讨其耐药机制，真正为临床用药提供可靠的帮助。

［1］ 吴伟元，潘小梅，吴劲松，等.甲氧西林耐药溶血葡萄球菌糖肽类耐药突变株体外筛选［J］.实用医学杂志，2008，24（6）：1044-1045.

［2］ 康玉国，郑晓汾.革兰阳性球菌临床分布与耐药性分析［J］.中国医药，2011，6（12）：1483-1484.

［3］ 林镯，陈永平，叶海油，等.6类抗生素耐药基因在耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌中的分布及分析［J］.中国微生态学杂志，2012，24（2）：142-144，148.

［4］ 牛文娟.凝固酶阴性葡萄球菌的耐药分析［J］.中国现代药物应用，2014，8（12）：148-149.

［5］ 袁桂洪，孙航成，王跃，等.金黄色葡萄球菌肺炎机械通气患者的临床流行病学调查［J］.临床荟萃，2014，29（12）：1352-1354，1361.

［6］ 朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321-329.

［7］ 林森，饶荣.158例新生儿败血症病原菌种类及其耐药性［J］.中国感染控制杂志，2012，11（4）：297-299.

［8］ 胡慧霞，李艳，吴青.182株临床分离葡萄球菌菌种分布及耐药性分析［J］.国际检验医学杂志，2011，32（13）：1513-1514.

［9］ 朱德妹，张婴元，汪复，等.2010年上海地区细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：436-445.

［10］ 贺文强，陈宏斌，赵春江，等.我国苯唑西林敏感mecA阳性的金黄色葡萄球菌回顾性研究［J］.中华检验医学杂志，2014，37（1）：27-31.

［11］ 邢茜，江荣林，马伟斌，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究进展［J］.中华医院感染杂志，2014，24（14）：3638-3640.