负压封闭引流技术在骶尾部藏毛窦切除后创面中的应用

2015-03-14王明祥刘丽霞孙轶飞马菊英

河北医科大学学报 2015年6期

王明祥，刘丽霞，孙轶飞，陈稳，马菊英

（1.河北省石家庄市第一医院肛肠外科，河北石家庄050011；2.河北省石家庄市第一医院护理部，河北石家庄050011；3.河北省石家庄市第一医院烧伤整形科，河北石家庄050011）

藏毛窦（pilonidal sinus）是临床少见的皮肤上含有毛发的窦道或囊肿，常见于臀间裂骶尾骨背侧的软组织内，是一种慢性感染性疾病，多见于肥胖、臀沟深、多毛青年男性，内藏毛发为其特征。骶尾部藏毛窦静止期可仅表现为骶尾部疼痛不适，亦可呈骶尾部急性脓肿表现，局部红肿、疼痛，破溃后形成慢性窦道或囊肿，或可暂时愈合，多再次或反复发作。藏毛窦在我国发病率较欧美国家低，在美国发病率约为26／10万，但我国人口基数大，有相当大的藏毛窦患者数量。近年来我国发病率呈上升趋势［1］。藏毛窦切除后形成较大创面，切口张力大，难于直接缝合，基于此现在有多种治疗藏毛窦的手术方式，但术后复发及并发症亦不少见，相关治疗可致患者长期脱离工作或学习，如何处理切除后创面始终是一个争议的话题［2-3］。负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）于20世纪80年代末开始用于慢性复杂性创面的治疗，因其加速创面愈合过程的显著疗效已在外科领域广泛应用［4］。现报道我院肛肠外科实施藏毛窦切除术联合创面VSD治疗骶尾部藏毛窦患者21例，旨在探索一种新的处理藏毛窦切除后创面的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年6月—2014年6月我院肛肠外科实施藏毛窦切除术联合创面VSD治疗的骶尾部藏毛窦患者21例，其中男性19例，女性2例，年龄17～31岁，平均（25.0±5.8）岁；病程1个月～6年，平均（3.2±2.4）年。5例表现为骶尾部脓肿、疼痛等感染症状，余患者表现为骶尾部窦道，窦口位于后正中处，13例有1个外口，3例有2个外口。21例中9例可见纵向排列、直径1～3mm中线小凹。首次手术15例，术后复发再次手术6例。切除病灶内含毛发6例。藏毛窦切除后创面平均面积（16.9±2.6）cm2。术后病理证实为异物性肉芽肿。

1.2 手术方法采用折刀卧位，手术在蛛网膜下腔麻醉下进行。5例骶尾部红肿藏毛窦患者于红肿区域中心部位取长约1.0cm小切口，减压后自切口注入亚甲蓝染色，余患者亚甲蓝沿窦道内注入染色，在探针引导下作梭形切口，沿蓝染窦道或囊壁完整切除病灶，包括臀裂中线小凹（图1），创面电凝止血，3%过氧化氢、0.9%生理盐水反复冲洗。将内置有多侧孔硬质硅胶引流管的生物敷料根据创腔大小修剪后填塞创腔，再将含多侧孔引流管的生物敷料贴覆创面，使敷料与创面完全接触。处理后敷料与切口边缘间断缝合固定，用生物半透性贴膜封闭整个创面（图2），引流管连接医院中心负压终端，调整压力在-125～-400mmHg持续负压吸引。

1.3 术后处理术后患者取侧卧或俯卧位，以免压迫引流管致负压吸引失效。广谱抗生素静脉滴注3～5d。7d后去除VSD材料，创面清创后再次行VSD。7d后去除VSD材料观察创面情况，肉芽生长良好、切口张力小的创面行二期缝合；不能二期缝合的创面常规换药至创面再上皮化愈合（图3）。

图1 藏毛窦切除后创面Figure 1 Pilonidal sinus wound after resection

图2 VSD应用于创面Figure 2 VSD applied to the wound

图3 创面再上皮化愈合Figure 3 Re-epithelialization healing of the wound

1.4 术后随访术后通过门诊复查和电话调查的方法随访，术后随访时间为6～23个月，平均时间（11.2±2.4）个月。

2 结果

21例患者平均手术时间（34.0±5.4）min，平均住院时间（20.8±2.4）d，平均创面愈合时间（31.0±7.3）d。所有患者均行2次VSD，14例VSD后创面二期缝合愈合，无切口裂开、积液，7例VSD后创面开放常规换药至再上皮化愈合。1例VSD期间出现创面出血并发症。1例创面愈合后形成较大瘢痕并伴有针刺样疼痛，3例创面出现反复脱屑，3～6个月后症状逐渐消失。全部患者随访期内无复发。

3 讨论

藏毛窦的病因现在仍有争论。一种理论认为藏毛窦是先天性胚胎期骶管残留或骶尾缝发育畸形所致。另一种理论认为藏毛窦是后天获得性疾病，主要发病因素为来源于皮肤隐窝或毛囊的中线小凹［5］，中线皮肤牵拉、皮脂腺或汗腺活动导致小凹扩张并向深部组织进展，感染后可形成脓肿，脓肿穿透皮肤形成窦道，脓肿上皮化后形成囊肿；Karydakis［6］认为毛发侵入、臀沟负压、局部皮肤损伤是藏毛窦形成的3个要素，毛发侵入是该病的主要因素。相关研究发现有高达50%的藏毛窦患者脓肿或窦道内没有毛发，考虑毛发侵入为该病的次要因素［7］。本组21例患者中只有6例病灶中含有毛发。目前广泛认为藏毛窦是一种后天获得性疾病。

骶尾部藏毛窦的诊断并不困难，关键在于详细询问病史和全面的体格检查，其通常表现为骶尾部反复感染及窦道形成。对于不能明确诊断的病例，建议行骶尾部彩色多普勒超声或MRI检查。超声声像图多表现为骶尾部皮下软组织内椭圆形或不规则形不均质低回声，彩色多谱勒血流图示低回声内部及周边可见血流信号，窦道形成为条状“管道样”低回声，管壁呈虫蚀样改变，线状毛发样强回声为其特征性表现［8］。MRI可矢状位、冠状位、轴位等多方位多参数成像，软组织分辨率高，可显示藏毛窦的深度、范围及邻近椎管内情况，指导手术方案的制定，典型MRI表现为边界清楚的囊状长T1长T2信号，T2WI／TSE／SPIR序列显示病变更清楚，呈高信号［9］。本病应与肛周脓肿、肛瘘、骶尾部皮样囊肿、骶尾部畸胎瘤、骶尾部结核性肉芽肿相鉴别。

目前认为手术是骶尾部藏毛窦的有效治疗手段。现在手术方式较多，各有其利弊，切口张力是藏毛窦术后并发症和复发的最重要因素，手术后创面的愈合问题始终是手术治疗藏毛窦的最重要的问题。在手术治疗方式的选择上在外科医生间并未达成共识。

藏毛窦的手术方式大致分为4种。①单纯藏毛窦切除术。适用于窦道复杂、感染、病灶较宽、切口张力大及复发病例。优点是手术时间短、手术难度低、创伤小、复发率低，缺点是术后愈合时间长，愈合后可能产生较大瘢痕。詹学斌等［10］报道12例单纯切除术术后创面愈合时间（70.1±11.6）d，7例出现针刺样疼痛等愈合后不适，2例出现瘢痕处反复脱皮，无复发病例。贡钰霞等［11］报道单纯切除术术后创面平均愈合时间分别为（64.75±6.50）d，无切口并发症。Evers等［12］报道，498例中行单纯藏毛窦切除术298例，藏毛窦切除一期缝合术200例，术后随访时间为8.5～25.4年，平均（13.5±3.7）年，开放愈合的远期复发率为16.8%，显著低于一期缝合的远期复发率31.0%（P＜0.01）。②藏毛窦切除一期缝合术。适用于病变范围小、单一窦道、无感染、切口张力小的病例。优点是创面愈合时间较短，局部瘢痕少。缺点是切口裂开、切口积液、切口感染等并发症发生率较高。王军等［13］应用此术式治疗38例，15例出现切口局部裂开或感染，愈合时间14～42d，平均26d；③袋形缝合术。适用于窦道分支多，切除范围广泛，缝合张力高的患者。取梭形切口，将窦腔内感染组织、异物清除后将皮肤全层与下方上皮化瘘管缝合，切口形似袋状，创面需肉芽填充愈合。这是介于完全开放创面和完全闭合创面之间的折中办法。优点是手术切口较小、操作简单，缺点是有病变组织残留、术后存在复发可能。此术式现在较少应用。④藏毛窦切除皮瓣修复术。皮瓣修复术旨在减少切口张力，封闭创面，缩短愈合时间，使臀沟变平，降低复发率。Karydakis皮瓣使缝合切口远离臀中线，减少毛发刺入皮肤的概率，减少复发，但术后切口感染率较高［14］。V-Y皮瓣适用于病灶较小患者，“Z”形皮瓣适用病灶较大患者，Limberg皮瓣及改良Limberg皮瓣（Dufourmentel皮瓣）适用于病灶大及术后复发患者［15］。皮瓣修复术相对来说手术操作复杂，对手术技巧要求高，住院时间长，术后常伴有切口感染、皮瓣坏死等并发症，可能导致手术失败［1］。

VSD通过下列机制促进创面愈合［16］：①负压通过生物敷料对组织产生的牵张应力促进了细胞生殖和血管生长，改善组织微循环；②生物半透性贴膜限制了微生物、水分从创面渗透，稳定创面内环境；③负压传导引起创面缩小；④负压所产生的允吸作用抽走细胞外液、引流渗出液，减轻组织水肿；⑤促进创面肉芽组织生长。单纯藏毛窦切除术具有创伤小、手术时间短、并发症少、复发率低的优点，其缺点是创面愈合时间长，而VSD能显著加速创面愈合，且其应用不受感染或非感染创面的限制。创面行VSD后据创面肉芽生长情况可常规换药至上皮化愈合，或进一步行二期缝合、植皮甚或辅助皮瓣修复［17］。本研究患者藏毛窦切除后创面平均面积（16.9±2.6）cm2，创面大，切口张力高，难于直接缝合，应用VSD后创面愈合时间平均（31.0±7.3）d，可使患者早日恢复工作，具有较好的经济和社会效益。VSD应用亦有其不足，术后患者活动受到限制，VSD材料价格较高，使患者经济负担加重，其远期的复发率尚有待进一步研究。

综上所述，对于藏毛窦的手术治疗，并非是寻找一种“标准”的手术方式，其治疗的根本是病灶的完整切除、尽小的组织损伤、尽早的创面愈合，应根据每一个患者的病灶位置、范围、切口张力的不同选择适宜的手术方式，做到个体化治疗。对于创面大、切口张力高和术后复发的藏毛窦患者，病灶切除后创面应用VSD可作为一种选择。

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