肾结核155例诊治分析

徐遵礼，徐立伟，张前兴，朱建平，马利英

1 对象与方法

1.1 一般资料 患者155例均经手术或穿刺标本病理检查、尿沉渣找抗酸杆菌、尿细菌培养或抗结核药物治疗有效等明确诊断为肾结核。患者中男 82例，女 73 例；年龄 14～84（42.7±12.0）岁，其中≤20岁者4例（2.6%），20～40岁者66例（42.6%），40～60岁者73例（47.1%），＞60岁者12例（7.7%）；病程1～240（63.9±63.2）个月。职业分布中农民69例（44.5%），牧民48例（31.0%），城市居民38例（24.5%）。既往有肺、胸膜结核病史或本次住院期间胸片及胸部CT报告有肺结核陈旧性或活动性病灶者62例（40.0%），既往患有或本次住院发现有肺外结核者8例（5.2%），其中附睾结核2例，结核性腹膜炎1例，骨关节结核3例，淋巴结结核2例。

1.2 研究方法 观察和记录患者尿常规、尿沉渣找抗酸杆菌、尿细菌培养等实验室检查结果以及泌尿系统彩色多普勒超声（彩超）、CT、静脉肾盂造影等影像学检查结果，并进行分析。回顾性分析患者手术和药物治疗情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用四格表χ2检验或校正χ2检验或确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状 肾结核常见临床症状有尿频、尿痛、尿急、血尿、尿液浑浊、腰痛及全身中毒症状如发热、盗汗、体重下降、乏力等。将155例分为2组[1]：同时存在3种或以上常见症状者为典型肾结核组（典型组），有患者94例；仅有2种或2种以下常见症状者为不典型肾结核组（不典型组），有患者61例。155例中，最常见症状依次为尿急、尿频、腰痛、尿痛和血尿。不典型组最常见症状为腰痛。见表1。

表1 155例症状分布情况［例(%)］Table 1 Symptom s of 155 patients w ith renal tuberculosis[cases(%)]

典型肾结核组94例中，有32例曾被误诊为慢性膀胱炎、前列腺炎、间质性膀胱炎或膀胱过度活动症等疾病而给予长期药物治疗，误诊率为34.0%（32/94）。不典型组有42例曾被误诊，误诊率为68.9%（42/61）。2组误诊率差异有统计学意义（χ2=17.967，P=0.000）。

2.2 实验室检查 共132例行尿沉渣找抗酸杆菌检查，阳性率为31.8%（42/132），其中典型组阳性率为 41.0%（34/83），不典型组为 16.3%（8/49），2 组差异有统计学意义。155例均行尿常规检查，总异常率为 89.0%（138/155），典型组异常率为93.6%（88/94），不典型组为82.0%（50/61），2组差异有统计学意义，其中典型组白细胞阳性率、红细胞阳性率和脓细胞阳性率均明显高于不典型组（P均≤0.005）。尿普通细菌培养总阳性率为12.3%（9/73），典型组阳性率为 14.0%（8/57），不典型组为 6.3%（1/16），2组差异无统计学意义。见表2。

表2 实验室检查情况［%(例)］Table 2 Laboratory findings[%(cases)]

2.3 影像学检查 155例均行彩超检查，59例报告为肾结核，诊断符合率为38.1%（59/155）；检查异常率为84.5%（131/155），其中报告单肾积水79例，双肾积水11例，肾钙化42例，肾萎缩22例，肾结石26例，膀胱挛缩7例，泌尿系统未见异常24例。144例行CT检查，报告为肾结核115例，诊断符合率为79.9%（115/144）；检查异常率为 95.1%（137/144），其中报告患肾萎缩24例，单肾积水89例，肾结核 42例，双肾积水 14例，肾钙化 54例，肾积脓12例。82例行静脉肾盂造影检查，报告为肾结核20例，诊断符合率为24.4%（20/82），检查异常率为 75.6%（62/82）。

2.4 治疗与转归 典型组患者中行手术治疗78例（83.0%，78/94），不典型组行手术治疗45例（73.8%，45/61），其手术率差异无统计学意义（χ2=1.915，P=0.166）。123例手术患者中，行经腰开放单侧肾切除术者99例，行开放单侧肾及输尿管切除术者7例，行经腰腹腔镜单侧肾切除术者8例，肾结核合并膀胱结核并膀胱阴道瘘患者行瘘口修补术1例，行膀胱镜下双J管置入术者4例，行肾造瘘术者2例，行附睾切除术者2例，手术患者均恢复良好，无明显并发症发生。术后给予患者9～12个月三联抗结核药物治疗。32例未行手术患者接受三联抗结核药物治疗12～18个月，症状均好转。155例随访3～120个月，失访12例，2例死亡（分别为肾衰竭和脑出血所致），其余患者健康存活。

3 讨 论

WHO在1997年估计全世界1/3人口感染有结核分枝杆菌，每年新增800万～1000万结核病例[2]。文献报道1974—2008年，发展中国家泌尿系统结核多于发达国家，男性多于女性，患者平均年龄为40.7岁[3]。李桥等[4]报道肺结核已位列2008年军队传染病报告数的第1位。肾脏通常是泌尿生殖系统结核中首先被感染的器官，泌尿系其他部位结核多由肾结核直接播散形成。但因肾结核患者症状不典型，易被误诊误治，许多肾结核患者确诊时已属晚期[5]。因此，对肾结核的早期诊断和治疗非常重要。随着抗结核药物的应用和我国经济水平提高，泌尿系结核患者数量呈下降态势。刘玉立[6]报道北京大学第一医院泌尿系结核患者占住院患者比例由26.08%（1951—1960年） 降至 2.64%（1991—2000年），降幅明显。窦科等[7]报道1980年之前肾结核患者占同期住院人数的8.74%，1980年之后则为1.95%。但近年来临床不典型肾结核患者逐渐增多[8]，给肾结核的诊断造成一定困难。本研究中不典型肾结核患者比例为39.4%（61/155），与黄海超等[9]报道的不典型肾结核患者39.33%（94/239）的比例较接近。

肾结核最常见的症状是逐渐加重的尿频、尿痛和血尿，本研究患者中最常见症状分别为尿急（62.6%）、尿频（60.0%）、腰痛（54.3%）、尿痛（51.6%）和血尿（44.5%）。因症状相似，典型肾结核患者易被误诊为膀胱炎，本研究典型肾结核组94例中，有32例曾被误诊为慢性膀胱炎、前列腺炎、间质性膀胱炎或膀胱过度活动症等疾病而给予长期药物治疗，误诊率为34.0%（32/94）。不典型组最常见的症状为腰痛，发生率为49.2%（30/61），膀胱刺激征并不明显，其症状无特异性，临床上不易早期准确诊断。本研究不典型组有42例曾被误诊，误诊率为68.9%（42/61）。2组误诊率差异有统计学意义（P=0.000）。我们考虑其差异主要因为不典型肾结核组往往仅有腰痛症状，患者因对症状不重视而忽视就医；而典型肾结核组膀胱刺激症状较明显，就医较早，行各项检查较充分，误诊率相对较低。且不典型肾结核患者实验室检查阳性率低，不易确诊。因此，临床上对不典型肾结核患者应高度关注，对于腰痛或尿常规仅有1项异常的患者应行超声筛查，若发现异常，则行CT、尿沉渣找抗酸杆菌、尿细菌培养等检查，综合分析，以提高确诊率。

实验室检查中，尿常规可作为结核筛查项目。本研究中尿常规检查异常率为89.0%（138/155），典型组阳性率显著高于不典型组（P=0.023）。尿沉渣中查找抗酸杆菌诊断肾结核特异性好，方法简易且廉价，但阳性率不高[9－11]。本研究中2组总阳性率为31.8%（42/132），与文献报道较一致。因各常见实验室检查项目对肾结核诊断准确率均不高，有文献认为应联合多项实验室检查以提高对肾结核诊断的灵敏性[12]。超声检查因其无创性而广泛应用于泌尿外科疾病的检查，但对肾结核的诊断无明显特异性。匡载星等[10]报道对60例肾结核患者行彩超检查，诊断符合率为25%。本研究彩超诊断符合率为38.1%（59/155），而超声检查异常率为 84.5%（131/155）。我们认为超声检查虽特异性差，但其作为早期筛查手段还是有效的，对尿常规异常、长期存在泌尿外科症状且超声检查有异常的患者，应考虑肾结核的可能性，行进一步检查。本研究静脉肾盂造影检查诊断符合率较低，仅为24.4%（20/82），但其对典型的输尿管结核可显示“串珠样”改变，可协助诊断。CT因其对肾结核病变的性质和程度显示较好，并能显示肾脏破坏程度和肾周情况，在肾结核诊断方面具有明显的优越性[13]。章久武等[11]报道CT对肾结核诊断符合率为68.4%。本研究中CT诊断符合率为79.9%（115/144），说明CT对肾结核诊断准确性较好，对经筛查怀疑有肾结核的患者可首选行CT检查。

目前对早期肾结核可给予抗结核药物治疗，而外科手术则是中晚期肾结核治疗的主要手段[14]，尤其对于结核性脓肾及伴持续腰痛的重度肾积水、无功能肾患者应行肾切除术。术前应给予抗结核药物治疗2～3周[15]。肾结核患者肾周粘连较重，既往多行开放手术。随着腔镜技术的发展，目前也有腹腔镜肾切除治疗肾结核的报道。张旭等[16]认为行后腹腔镜包膜下肾切除术可以有效处理肾结核感染患者无功能肾周慢性炎症粘连，效果好，但手术难度较大。本研究中8例肾结核患者行后腹腔镜下肾切除术，其中2例为重度肾积水无功能肾，6例为患肾萎缩。手术均顺利，无手术并发症发生。但萎缩肾往往肾周粘连重，出血较多，手术时间长，手术有一定难度。对于结核性脓肾患者，我们认为行开放手术较为安全。

综上所述，肾结核症状不典型，早期诊断较为困难，对于长期存在腰痛、血尿、尿急、尿痛等症状的患者，应考虑肾结核的可能性，采取多种实验室检查和超声、CT等检查综合判断，避免漏诊和误诊。对中晚期肾结核患者，手术仍是重要的治疗手段。

[1] 李彦锋，方玉华，勒风烁，等.临床肾结核32年回顾（附349例分析）［J］.中华泌尿外科杂志，1998，19(8):486-489．

[2]Mcaleer SJ,Johnson CW,Johnson WD.泌尿生殖系统结核、寄生虫和真菌感染［M］//Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,et al.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.郭应禄，周立群主译.9版.北京：北京大学医学出版社，2009：459-496.

[3]Figueiredo AA,Lncon AM,Junior RF,et al.Epidemiology of urogenital tuberculosis worldwide［J］.Int J Urol,2008,15(9):827-832．

[4] 李桥，彦西军，张翠英.全军肺结核疫情监测与调查17年分析［J］.传染病信息，2010，23(1):39-42.

[5] 郭素银.中晚期肾结核临床分析（附37例报告）［J］.中国现代医学杂志,2005,15(5):740-741，745.

[6] 刘玉立.我院50年泌尿外科住院病种的构成变化［J］.中华医院管理杂志，2002，18(11):661-663．

[7] 窦科，卢一平，李响，等.两个时期肾结核的临床比较［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20(10):609-611.

[8] 詹德明，孙桂明，刘国林.8例不典型肾结核误诊分析［J］.实用全科医学，2007，5(9):799．

[9] 黄海超，李昕，金杰.239例肾结核的发病情况及临床症状［J］.北京大学学报（医学版），2013，45(4):600-604.

[10]匡载星，肖立禄，简继文.60例肾结核临床诊治分析［J］.实用临床医学，2013，14(1):54-56.

[11]章久武，段涛，沈洪，等.肾结核74例诊治分析［J］.中华全科医学，2013，11(2):232-234.

[12]丘少鹏，刘卓炜，陈俊星，等.肾结核281例分析［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(7):398-400.

[13]Gibson MS,Puckett ML,Shelly ME.Renal tuberculosis［J］.Radiographics,2004,24(1):251-256.

[14]彭启伦，王坤杰，彭海涛.不典型肾结核的诊断治疗［J］.华西医学，2012，27(8):1168-1170.

[15]孙德明，刘昌荣，王进，等.92例肾结核临床分析［J］.临床泌尿外科杂志,2008，23(8):587-588，591.

[16]张旭，马鑫，王少刚，等.后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾（附12例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(5):296-299.