HIV/AIDS合并非结核分枝杆菌肺病97例临床分析

银春莲，谢周华，裴 洁，张 洁，欧 健

非结核分枝杆菌（nontuberculosismycobacteria,NTM）肺病是指结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的NTM引起的肺部疾病。NTM属于条件致病菌，广泛存在于自然界，目前全世界已发现NTM约154种，其毒力一般较结核分枝杆菌弱，大部分为腐生菌，仅极少数为致病菌[1]。随着HIV/AIDS的流行，免疫功能低下人群的增多，近年由NTM引起的肺部感染在许多国家呈上升趋势。广西地区AIDS和结核病的发病率及患病率都高于全国平均线，HIV/AIDS患者免疫功能严重受损，易合并NTM肺病，而且症状常不典型，与肺结核症状相似，通常被误诊为肺结核而延误病情[2]。本文对我院97例HIV/AIDS合并NTM肺病患者的临床特点进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象 97例为2009—2012年我院收治的HIV/AIDS合并NTM肺病患者。

1.2 诊断标准 所有病例经初筛HIV-AB（ELISA法）阳性后，将患者血清送广西壮族自治区疾病预防控制中心蛋白印迹试验确证，符合《艾滋病诊疗指南（2011年版）》[3]诊断标准。所有病例留取痰、胸腔积液、腹水和脓液等进行培养，均分别培养出NTM，并行药物敏感性（药敏）测定。菌型鉴定及耐药性测定按《结核病诊断实验室检验规程》[4]进行。

2 结 果

2.1 一般资料 患者以男性（79.38%）为主，职业以农民工和农民（36.09%）为主，文化程度以小学和初中（67.01%）居多，HIV感染途径以性传播（65.98%）为主，明显高于静脉吸毒者，婚姻状况以已婚（46.39%）居多。见表1。

表1 患者一般资料Table 1 General data of the patients

2.2 临床表现 患者呼吸道症状及全身中毒症状均比较明显，且难以控制，常常合并多重感染如细菌及真菌感染，通常合并多处浅表淋巴结肿大（表2）。

2.3 胸部影像学 双肺病变83例（85.57%），累及多个肺叶，以双下肺多见，其中5个肺叶病变63例（64.95%），4个肺叶病变 46例（47.42%），3个肺叶病变31例（31.96%）；右肺病变6例（6.19%），左肺病变8例（8.25%）；双肺空洞及支扩样改变35例（36.08%），右肺空洞 24例（24.74%），左肺空洞29例（29.90%）；病变形态多样化，以浸润性斑片状为主，斑片状影35例（36.08%），斑点状、纤维条索状影41例（42.27%），结节影20例（20.62%）；胸膜病变 13例（13.40%），双侧 3例（3.09%），右侧 6例（6.19%），左侧 4例（4.12%），以双侧、右侧、胸膜增厚、粘连为主，自发性气胸5例（5.15%）；纵隔淋巴结肿大7例（7.22%）。

表2 患者临床表现Table 2 Clinicalmanifestations of the patients

2.4 B超检查 肝大（22.68%）多见，其次是颈部淋巴结肿大（21.65%），分别为双侧（10.31%）、右侧（6.19%）及左侧（5.15%）。见表3。

表3 B超检查情况Table 3 Resultsof B-mode ultrasound exam ination

2.5 实验室检查 痰涂片抗酸杆菌阳性24例（24.74%），卡介菌纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验阳性 18例（18.56%），结核抗体（IgM）阳性 21例（21.65%），痰一般细菌培养阳性66例（68.04%），真菌培养阳性53例（54.64%），红细胞沉降率增快54例（55.67%），丙型肝炎抗体阳性25例（25.77%），梅毒筛查阳性5例（5.15%）。药敏试验：对链霉素、异烟肼、利福平和对氨基水杨酸耐药率为100%，对利福喷丁耐药率均为93%，对左氧氟沙星耐药率为85%，对乙胺丁醇、丙硫异烟胺、丁胺卡那霉素和卷曲霉素耐药率为55%。CD4+T淋巴细胞检测均值为90个/mm3，≥250个/mm3有22例（22.68%），＜250个/mm3有 74例（76.29%），最低 13个/mm3（1例，占 1.03%）。

2.6 治疗及转归 因NTM耐药率高，对一线抗结核药有天然耐药性，所以对HIV/AIDS合并NTM肺病仍以联合应用敏感的抗结核药物异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺及抗生素克拉霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、链霉素、阿米卡星、复方磺胺甲噁唑治疗2～8周后，开始高效抗反转录病毒治疗（highly activeantiretroviral therapy,HAART）。国家免费药物确定方案为：拉米夫定┼齐多夫定┼依非韦伦/拉米夫定┼司他夫定┼依非韦伦。经治疗临床症状好转67例（69.07%），临床症状无改善出院21例（21.65%），死亡9例（9.28%）。药物性肝损伤23例（23.71%），高尿酸血症12例（12.37%），白细胞减少8例（8.25%），血小板减少2例（2.06%），经对症治疗后治愈。

3 讨 论

目前，NTM肺病发病率呈升高趋势，在不少国家和地区已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题[5-7]。2010年全国第5次结核病流行病学调查结果显示，NTM占分离株的22.9%[8]，明显高于1990年的4.9%和2000年的11.1%[9]。提示NTM感染在我国呈上升趋势，这与我国肺结核疫情居高不下也可能相关。慢性肺部疾病患者和免疫功能低下者是致病性NTM的主要侵犯对象，约1/3的AIDS患者可继发NTM感染，且在AIDS和免疫功能受损者中通常表现为播散性NTM肺病[10]。本组HIV/AIDS合并NTM肺病的临床症状、胸部影像学表现、痰涂片、PPD试验和结核抗体检查类同肺结核，在痰培养结果未回报前，临床上二者的鉴别诊断非常困难。

NTM对一线抗结核药有很高耐药性，本组药敏试验显示对大多数抗结核药耐药。对链霉素、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸和利福喷丁耐药性均较高，对乙胺丁醇、丙硫异烟胺、丁胺卡那霉素和卷曲霉素耐药性相对较低。所以，如能进行菌种鉴定和抗生素敏感性试验，可帮助临床制定合理治疗方案。

本组HIV/AIDS合并NTM肺病呼吸道症状明显，胸部影像学表现多样化，空洞型及支扩样改变比例较高，多呈播散型，与马玙和黄海荣[11]报道一致。但本组中毒症状也常见，与报道不一致[11]，可能与HIV/AIDS患者机体细胞免疫功能低下，同时合并细菌及真菌混合感染有关；部分患者合并腹泻等消化道症状，也与此有关。近年来HIV/AIDS新感染人数已趋于下降，主要得益于HAART在全球特别是中低收入国家广泛应用，使这种致死性传染病已可防可控[12]。但是HIV/AIDS合并NTM肺病患者可同时混合多种病原菌感染，发现感染时已进入发病阶段的比例逐年上升，2011和2012年已占新发病例的近50%，说明我国未被发现和治疗的感染者在AIDS流行一段时间后陆续进入发病期，加大了治疗难度，早期应采取经验性联合用药并积极完善病原学检查，尤其是对CD4+T淋巴细胞检测均值低下的患者[13-14]。早发现、早诊断、早治疗，可提高患者生活质量，降低病死率。

我国AIDS疫情从高危人群向一般人群缓慢扩散，本研究发现HIV/AIDS合并NTM肺病多见于男性，以中老年居多，HIV感染途径以性乱史为主，农民工多见。年龄大的患者免疫器官逐渐衰退，AIDS期CD4+T淋巴细胞破坏严重，所以对病原菌易感染性增加。文化程度低的患者往往工作不稳定，对疾病缺乏全面认识和了解[15]。廖苏苏等[16]多因素分析发现，农民工AIDS知晓率相对低于农民，而农民工大多年轻力壮，处于性生活旺盛期，同时因为远离家庭，容易发生高危性行为，该人群人口基数大，流动性强，已成为我国HIV感染流行的主要危险因素之一。因该人群经济相对困难，治疗不规律，病情迁延不愈或反复进展，致痰抗酸杆菌持续阳性。目前NTM肺病治疗尚无特效药，治疗效果差，因此应提高HIV/AIDS合并NTM肺病的诊断水平，规范治疗。

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