部分国家区域卫生信息共享做法及启示*

李 娟 郭珉江 胡红濮 闫 昕

(中国医学科学院/北京协和医学院医学信息研究所/图书馆 北京 100020)



部分国家区域卫生信息共享做法及启示*

李 娟 郭珉江 胡红濮 闫 昕

(中国医学科学院/北京协和医学院医学信息研究所/图书馆 北京 100020)

从组织机构设置、战略规划制定、技术架构以及运营模式的建立等方面,对美国、英国、加拿大3个国家在区域卫生信息共享建设中的具体做法进行介绍与分析，阐明其实施模式与发展特点，根据我国区域卫生信息共享建设现状及存在的问题，结合以上各国的建设经验，提出相关建议。

区域卫生信息化； 信息共享； 实施模式

1 引言

随着信息技术在医疗卫生领域的广泛应用，我国各地已建立起覆盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、综合管理等多个业务领域的信息系统，形成了大量可利用的信息资源。但由于系统之间相互独立、缺乏整体规划，使分散在各个机构不同系统中的信息资源未能得到有效共享，造成了系统孤岛和数据孤岛的现象[1]。信息共享是实现信息价值最大化的重要途径之一，区域卫生信息共享是信息化发展的必然趋势。美国、英国和加拿大的政治环境、文化理念、医疗卫生制度虽然各不相同,但各国均在实现信息交换与系统互联互通的区域卫生信息共享建设方面进行了有益探索与实践，制定了较为完善的战略规划，采用可操作性较强的技术架构，并成立相关机构予以组织和实施，形成了特征鲜明的发展模式，在很多方面值得我国参考借鉴。本文对美国、英国、加拿大在区域卫生信息共享建设中的战略规划、组织机构、技术架构、运营模式等方面进行研究与分析，总结其建设经验，为我国区域卫生信息共享建设提供参考与借鉴。

2 组织机构设置

为实现跨机构的卫生信息共享，不仅需要政府部门的引导和支持，还需要借助社会各方力量，调动信息提供方、加工方和使用方主动参与的积极性，建立全行业共同协调推进、统筹监管的建设模式。在非政府层面，美国的区域卫生信息化建设主要由区域卫生信息组织(Regional Health Information Organization，RHIO)推进。在政府方面，为推进电子病历的有效使用和信息交换，联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)、健康信息技术国家协调办公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC)、卫生信息化技术标准委员会(Healthcare information，Technology Standards Panel，HITSP)3个部门建立了分工协作的工作机制。为适应战略发展，英国将“设计、人力和伙伴关系”(Design，People and Partnership)作为卫生信息化建设与管理的组织架构的核心要素[2]。卫生部、NHS委员会(NHS commission board，NHS CB)、英格兰公共卫生组织(Public Health England，PHE)、卫生和社会保障信息中心(Health and Social Care Information Center，HSCIC)负责全国卫生信息系统建设及相关数据的收集与利用，一些非政府执行机构则主要配合HSCIC开展本领域内的信息收集工作。加拿大成立了第3方机构Infoway，与加拿大卫生部和各省/地区政府之间建立起了分工明确、协调配合的关系，重点推动电子健康档案(Electronic health records，EHRs)的开发和运用。各国卫生信息共享建设中相关组织机构的性质及主要职责，见表1。

表1 美国、英国、加拿大卫生信息共享建设中组织机构设置

3 战略规划制定

区域卫生信息共享的实现涉及到不同系统的整合和各级机构之间的协调配合，因此需要在区域范围进行统筹规划，制定详细的发展战略，为信息交换与共享的实施提供总体架构。美国、英国、加拿大通过制定详细的战略规划，分步骤实现卫生信息共享。各国战略规划的制定时间及主要内容,见表2。

表2 美国、英国、加拿大卫生信息共享建设中制定的战略规划

4 信息共享技术架构建设

4.1 多种架构并存的美国模式

在信息共享建设中，美国采取了集中式架构、分布式互联架构和电子病历仓库架构3种模式[13]。集中式架构是通过建立统一的数据平台提供数据共享交换服务，该架构适用于医疗机构较少、地区差异小、数据流量相对较小的情况。分布式互联架构是以统一的信息共享政策、标准和协议为依据，连通分布式的医疗机构，数据仍然被存储在地方系统，该技术架构将资源集中于开发共同服务。该架构可以兼顾统一性和多样性，但病人的隐私和数据安全隐患使大中型医疗机构不愿开放接口，而是将重新组织后的数据存放在前置机上供相关机构提取，造成数据冗余，并影响数据的真实性和时效性。电子病历仓库架构则是通过建立集中的患者病历数据仓库，通过患者账户定位系统来确定每个患者的病历信息，医疗机构、患者或其他使用方可通过不同权限来查询、存取或修改患者的健康信息。在实际建设中，多数区域会将不同模型进行机整合以应对不同需求。分布式互联架构的典型代表是路易斯安那州乡村医疗信息共享平台项目[14]。该平台所使用的数据仍然存储在原来的数据库，无需建立庞大的中心数据库，并为平台提供高安全性的实时接入和快速部署。印第安纳州卫生信息交换平台采取了病历仓库架构模式。印第安纳州的卫生信息交换( Indiana Health Information Exchange, IHIE )[15]通过印第安纳波利斯病人护理网络(Indiana Network for Patient Care,INPC)实现了印第安纳波利斯地区9 个县的信息共享，在该平台的基础上建立了较为完整的印第安纳州卫生信息交换平台IHIE[16]。IHIE建立的临床数据仓库[17]每个月从医院、公共卫生机构、诊所、影像中心等机构采集将近1 300万条HL7消息，进行标准化处理，构建成以病人为单位的完整的健康记录。在数据获取与共享方式中遵循HL7 消息机制和术语标准，提供通用的接口标准和单点登录功能。佛罗里达州采用以企业级应用集成(Enterprise Application Integration, EAI)技术为基础的“混合式”架构模型，将州下属的医院按地区分成不同区域，并在每个区域都建立相应的RHIO。这些区域的RHIO负责直接和各个医疗机构的数据连接管理区域内的数据源，进而使其能在州级范围内提供医疗信息。在整个系统的中心端，仅提供病人索引服务和记录定位服务，病人的信息通过Web services在系统内传输[18]。

4.2 英国

英国一直致力于建设一个全国统一的中心化系统，实现居民健康信息的集中式管理。NPfIT建设的电子健康记录(Electronic Health Records, EHR)系统采用集中式架构，见图1，将英国划分为5大区域，由CSC联盟、BT健康伦敦、埃森哲和富士通联盟4大地方IT服务承建商负责区域卫生信息化建设[10]。每一位患者都拥有本地医疗详细记录(Detailed Care Records，DCRs)和概要记录(Summary Care Records, SCR)。医疗详细记录存在于本地系统中，包含有患者过去和现在的身体状况、健康评估、诊断、治疗和护理计划等完整信息。它通过链接或者共享本地信息提供者(家庭医生、医院或者社区等)的系统来生成一个独立的、详细的电子病历，在本地的医疗机构中共享。这意味着如果患者在国家的不同地区接受过治疗，他可能有多个DCR[19]。患者概要记录通过提取详细记录中的信息而形成，主要包括用药史、过敏史以及重要的医疗干预措施纪录，当地系统会自动上传重要信息到骨架(Spine)，存储患者概要记录。Spine作为英国国家医疗服务(National Health Service, NHS)医疗记录服务(Care Records Service)的一部分，是存储患者概要记录的全国性中心数据库，虽然患者有权选择退出，但是SCR在整个英格兰地区都是可以获得的。

图1 英国电子健康信息共享架构

4.3 加拿大

根据Inforway EMRs蓝图的规划，加拿大主要通过服务站点应用软件(Point of Service Applications，PoS)获取数据建立EHR数据仓储，实现区域内的共享，并通过健康信息处理层(Health Information Access Layer，HIAL)将不同区域的信息基础结构层(EHR Infrastructure，EHRi)互联，进而实现医疗机构之间、区域、省(市)甚至是国家范围的信息共享，见图2。医疗服务场所使用的PoS可以无缝获取来自医生办公室或者初级保健诊所的电子医疗档案，医院急诊部或药房的信息系统等不同系统的信息，并向EHR数据仓储推送或发布数据，EHR数据仓库将接收的信息存储在当地数据库中。在用户获取和使用数据时，注册服务系统(Registry Services)提供关键属性的标识符，包括用户/患者、卫生保健提供者、地点和临床术语4个数据库，来确保正确的临床医师针对正确的用户/患者来获得和提供正确的信息。EHRi也可以把数据返回给服务站点的应用程序，供医疗服务过程中该患者/客户的医疗人员共享。跨越全国的EHRi的互联性能形成点对点网络的互操作系统，可以存在于不同层次区域内，如医疗机构内、区域、省(市)甚至是国家范围。每一个EHR可以与覆盖了一定地理范围内的所有服务点的系统进行通讯，一旦连接到任何一个EHRS实施点，这些经过授权的服务点可以安全访问所有经共享的信息[12]。

图2 EHRi数据共享架构

5 运营模式

区域卫生信息共享涉及多方的利益，只有充分调动各方的积极性，建立可持续发展的运营模式，才能够建立畅通的信息共享渠道。美国RHIO在区域卫生信息共享建设中充分发挥了市场的作用，在组织结构、资金筹集、服务提供内容和方式等方面采取灵活的方式适应不同区域的发展特点和需求。在组织领导形式方面， RHIO的形式可以是地区或州级的，也可以是医院间或医院与医师组织、独立实验室、长期护理机构等之间自由形成的团体组织。在资金筹集方面，由州政府直接负责的RHIO作为州卫生部的附属机构是ONC基金的直接接收方，联邦和州政府的资金支持是其主要资金来源；而其他组织形式的RHIO的资金来源较为多元化，包括联邦政府、州政府、医院、医院、商业保险、慈善机构等。在服务提供内容方面，有紧密利益联系的医疗机构自发组成的HIE受参与方自我利益的限制，其所提供的服务集中在医院、社区医生和独立检验中心间的自动临床数据交换，如医院帮助医师私人诊所购买电子病历[13]；州一级RHIO的目标是协调公私资源，满足各州公共政策和消费者保护的要求，并充当连接地方到中央的媒介与桥梁，实现更广泛的卫生信息互操作。如印第安纳州的HIE项目建立了完整的、可持续的运营模式。其前期研发由Regenstrief 研究院负责，IHIE 作为独立机构负责市场推广。IHIE主要提供数据转化、加工及传送等服务，将数据作为产品提供给需要的独立执业医师、乡村卫诊所、联邦卫生服务中心等，此外独立执业医师及诊所也通过接受IHIE平台提供的部分服务支付相应服务费用。各类医院、公卫机构、医生、支付方(医疗保险)、实验室、影像中心等机构全部以自愿的原则通过“花钱买服务”的方式使用该平台，并无偿向平台传输数据。

6 结论与建议

6.1 多方合作的建设模式是实现信息共享的有力保障

针对卫生信息资源的空间分布较为分散、且隶属机构跨越层级和业务领域的特点，要实现信息交换共享，必须在充分发挥政府主导作用的同时，联合多方力量共同建设。如美国成立了多个政府部门和覆盖医院独立实验室、研究机构、商业保险机构等团体的社会组织机构共同推动信息共享建设，英国则建立了分工明确、功能完善的卫生信息化建设与管理的组织架构。目前我国卫生信息化建设的实施主体主要是政府部门和医院，建设模式较为单一。在政府方面，我国于2013年才成立了中央政府级别的卫生信息化建设统筹部门——国家卫生计生委规划与信息司，尚未与地方政府形成完善的纵向行政管理体系；在社会组织方面，相关协会组织的主要作用仍集中于学术交流与科研合作方面，与政府、医疗机构等尚未建立完善的信息化项目合作机制。因此首先应充分发挥政府的主导作用，建立结构完善、高效运行的卫生信息化建设部门，形成纵向指导规范和横向协调交互的工作制度；利用相关社会组织团体广泛汲取信息共享所涉及的多方机构，通过建立多方共赢、共同监管的合作机制，加强其他机构深度参与的积极性与主动性，建立畅通持续的卫生信息交换渠道。

6.2 注重顶层设计和统筹规划

加拿大和英国的卫生信息共享建设项目在实施之前均进行了较为详细的规划设计，为系统互联互通与信息共享的实现提供了依据。Infoway在加拿大EHR实施成功的重要原因之一就是从项目建设开始就使用了世界公认的架构，并在规范的蓝图指引下进行标准化建设。英国则在2002年出台的全国性NPfIT项目中就明确了项目目标与实施计划，在政府的指导下统筹5大集群通过建立全国统一的信息系统，促进信息互操作的实现。而我国区域卫生信息化的建设当中存在着多个开发商共建、多种标准共存，系统建设模式不同，接口不统一，且各地信息化建设发展程度参差不齐等问题，为系统整合带来了困难。造成该现象的主要原因是在系统建设之前缺乏全局范围的统筹规划与统一指导。因此，为实现信息资源的有效整合与利用，应当明确项目实施中政府、医疗卫生机构、企业等利益相关方的需求、责任、义务，制定清晰的技术实现方案。在统一业务管理流程、数据规范及系统建设标准的前提下，推动系统的互联互通和信息交换共享。同时，基于目前我国卫生信息化建设已具有一定基础的情况下，在进行规划制定时应遵循“连接所有”而不是“取代所有”的建设理念，充分考虑不同地区的客观实际，注重规划的灵活性与适用性。

6.3 可持续发展的运营模式是推动信息共享的动力

美国充分利用了市场的作用，各州区域卫生信息组织在组织结构、筹资模式、服务提供中呈现多元化的发展模式，满足政府、医疗机构、商业保险机构等多方的需求，建立了较为持久的商业运作模式。我国虽然在部分地区已建立了区域卫生信息平台，但基于该平台的健康档案调阅、双向转诊、远程医疗等功能服务开展成效不尽人意，医生与行政管理人员缺乏主动进行信息共享交换的积极性，导致平台数据更新滞后，形成了“建强用弱”的局面。因此，在进行信息共享建设时，首先应以满足用户的需求和利益为导向，如减少医疗差错、提高服务效率、降低医疗费用、提升管理决策水平等，以此为切入点吸引各相关机构主动参与区域卫生信息的共享和交换，保证信息的持续流动性;其次应提高数据质量和利用价值，通过加工与转化将分散繁琐的原始数据以个人为单位进行整合，形成覆盖全生命周期的完整的健康记录，并能够及时、高效的将信息提供给各个机构，促使相关机构主动购买该服务，最终形成良性的商业运营模式,此外，还应广泛汲取社会各方资源，建立多渠道筹资模式。充分发挥除政府、医疗卫生机构以外的各类社会资源的优势，如电信运营商、银行、IT公司、保险公司等商业机构及其他社会组织，明确商业赢利模式以及利益分配机制等，实现信息系统的可持续运维。

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敬告作者

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《医学信息学杂志》编辑部

Practices and Enlightenment of Regional Health Information Sharing in Some Countries

LIJuan,GUOMin-Jiang,HUHong-pu,YANXin,

InstituteofMedicalInformation/Library,ChineseAcademyofMedicalSciences/PekingUnionMedicalCollege,Beijing100020,China

Construction of regional health information sharing in the United States, Britain and Canada is introduced and analyzed, which include organizational structure, strategic planning, technical infrastructure, operation model, implementation mode and development characteristics. According to the status of regional health information sharing construction and problems existed in China, the paper put forward relevant suggestions combined with the construction experience of these countries.

Regional health informatization; Informazati sharing; Implementation mode

2015-05-06

李娟,在读硕士研究生；通讯作者：胡红濮，博士，副研究员。

协和青年基金资助和中央高校基本科研业务费专项资金资助项目“北京市居民电子健康档案共享影响因素研究”(项目编号：3332015056)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.07.002