不可触及乳腺低回声病灶体表定位手术237例

066000，秦皇岛市妇幼保健院乳腺科

不可触及乳腺低回声病灶体表定位手术237例

于淼

066000，秦皇岛市妇幼保健院乳腺科

【关键词】体表定位手术；不可触及乳腺低回声；高频超声引导

【中国图书分类号】R737.9

随着乳腺癌普查、妇女自查的广泛开展，及乳腺钼靶X线摄片、高频彩色多普勒超声影像技术的广泛应用，越来越多的临床触诊阴性乳腺病灶被发现。对乳腺微小肿块的定性和切除已成为当代乳腺外科的新课题。随着对乳腺癌认识的提高，对其积极活检有利于临床触诊阴性乳腺癌早期诊断和治疗[1]。2009-10至2014-12秦皇岛市妇幼保健院乳腺科选择性地对乳腺不可触及肿块在高频彩色多普勒超声引导下行术前定位237例，效果满意。

1临床资料

1.1一般资料237例均为女性，年龄25～76岁，病程1 d～5年。临床查体均触不到明确的肿物，高频彩超提示低回声或低无回声，大小范围在3～15 mm。所有病例均行乳腺钼靶X线摄片检查，可见局限性密度增高或高密度肿块影89例(54.2%)，同时伴有钙化灶25例(14.2%)，余提示为乳腺增生或未见异常。

1.2定位方法术前在超声波室取平卧位患侧上肢外展即手术体位，彩超探查寻找病灶部位，观察低回声大小、形状、边缘、位于腺体层深浅及血流情况。(1)体表标记法：彩超发现低回声后测量其距乳头的距离，位于乳房几点(顺时针方向)，位于腺体的深层或浅层，距皮肤的垂直距离，然后用记号笔在探头与皮肤之间垂直探头方向低回声结节表面皮肤上标记，再将探头旋转90°探查，再次同法标记，两者重合即为明确乳腺低回声病灶的垂直投影。对于较大乳房，为精确定位可反复探查校对。应用此法定位135例。(2)金属导丝置入法：首先在彩超引导下做好体表标记，常规消毒，穿刺点局部麻醉，超声监控下定位针与皮肤呈45°刺入，针尖到达低回声结节内部或底部，将带有倒钩的金属导丝推出，同时退出定位针鞘，用无菌胶贴固定定位导丝。定位成功后患者转入手术室。应用此法定位102例。

1.3手术方法患者取定位时体位，体表定位者按皮肤标记的部位切口，长度1.5～2.5 cm，根据超声提示的低回声病灶位于腺体深浅部位，逐层切开，如肿块位于腺体深层，则切开腺体全层，仔细寻找将肿块准确切除。导丝定位者根据定位时导丝尖端与肿块的关系，将肿块及其周围少许组织一并切除。切除标本均送病理检查。如术中冰冻病理确诊为乳腺癌，则按术前计划行乳腺癌改良根治术或保乳根治术。

1.4结果237例的253个病灶均被成功切除，其中恶性21例(体表定位手术后病理为乳腺癌11例，金属导丝定位手术后病理为乳腺癌10例)，良性216例。其病理结果见表1。病理结果良性216例，术后1个月复诊时，行彩超检查，证实所定位的乳腺病灶全部切除。

表1　不可触及乳腺低回声病理结果　(n)

2讨论

随着超声诊断技术的发展，病灶的轮廓、回声等信息可以在高分辨率超声检查中得到很好的辨识。因此，临床触诊阴性而影像发现异常的乳腺病变增多，超声会发现乳腺内不可触及的病变，如一些低回声或无回声病灶，有时能发现多个，给患者带来恐慌，也给医师带来困惑[2-4]。近年来，开展的超声引导下不可触及病灶定位切除解决了这一难题，对于触诊不清的乳腺肿块，必须靠影像学的定位和引导才能准确切除活检，达到明确诊断和治疗的目的。笔者认为，在能够发现病灶并能完整准确切除的前提下，应尽量采取方便易行的方法。我院收治的237例乳腺不可触及低回声病灶患者，采用高频超声引导下术前体表定位手术135例，金属导丝定位手术102例，均取得成功。体表定位手术病例的特点：(1)大部分肿物位于腺体深层或患者体形较肥胖。(2)肿物直径大于等于8 mm，一般较导丝定位者大。(3)可以为患者节省费用，不可触及乳腺低回声病灶也可用麦默通微创切除，但费用昂贵；对于多发低回声患者亦不适于同时多导丝定位。(4)减少术前定位所需时间。

如果病灶<5 mm，边界不清，血供丰富，还应选择导丝定位才能保证完整准确的切除病灶。笔者体会导丝定位活检应注意以下几点：(1)定位操作者与手术应由同一人完成，或者手术者参与定位过程，了解定位导丝与病灶的关系，才能确保病灶准确无误的切除；(2)定位时选择穿刺点，应考虑到手术时切口的选择，一旦病理为恶性，穿刺针道应包括在手术范围内；(3)如怀疑病灶为囊性，应将导丝置入病灶底部或边缘，避免将囊肿刺破使手术切除困难或导致切除组织较多、创伤较大；(4)当怀疑病灶为恶性时，切除时应包括病灶外1 cm乳腺组织，以防术中肿瘤扩散。笔者认为应给予及时定位切除活检的范围包括：(1)彩超提示的低回声病灶纵横比>1；(2)边界不清，形态不规则，内回声不均；(3)可探及丰富血流信号，短期内复诊发现病灶进行性增大；(4)BI-RADS分级4级以上。凡符合上述任一条件均应给予及时定位切除活检，能达到避免遗漏乳腺恶性病灶，提高乳腺癌早诊率的目的。

经定位切除确诊的临床触诊阴性乳腺癌绝大部分为早期癌，预后良好[3，5]。本组21例恶性均为0期和Ⅰ期乳腺癌，其中保乳根治术7例，局部扩大切除3例(1例加前哨淋巴结活检)，本组患者保乳手术率达47.6%(10/21)与张宏艳等[6]报道的55.0%(11/20)相似，术后经过随访，均无病生存，未发生复发和转移情况。因此，对彩超提示的临床触诊阴性的乳腺低回声及时定位切除活检，对乳腺癌的早期诊断和早期治疗起到了重要作用。体表定位手术患者及金属导丝定位手术患者病理提示恶性者分别占8.1%、9.8%，与孙园园等[7]报道的导丝定位手术恶性检出率7.9%相似。

目前，不可触及乳腺低回声病灶的切除活检包括金属导丝定位、麦默通穿刺术等。虽然其中麦默通穿刺术手术效果好，术后乳房无瘢痕，外形美观，但是其操作需要一次性专用设备，费用昂贵，多在三级以上医院开展[8-9]。金属导丝定位虽较麦默通穿刺术价格低廉，但需要定位者与超声人员密切配合，且导丝定位需无菌操作，对操作环境有较高要求，而穿刺导丝也为一次性物品，增加患者费用。笔者统计导丝定位过程中，患者平均产生费用(导丝、麻醉、药品、其他一次性物品)为300～500元，不适于多个低回声，并且操作后导丝有可能随着患者的运动发生移位，患者携带导丝时精神高度紧张。有报告侵入性超声定位操作有1%～2%的病例出现并发症，包括定位针丢失、折断、血肿、气胸、肋间神经损伤等[10，11]。而体表定位方法简单易行，操作容易，即节省时间又降低了费用，不但解决了彩超发现的不可触及的乳腺病变诊断和治疗的难题，而且同时满足患者即切除病损又达到局部美容缝合的双重要求，尤其适合在基层医院及低收入贫困患者中广泛开展。

【参考文献】

[1]徐莉.21例触诊阴性乳腺肿块治疗体会[J].实用临床医学，2007，8(8)：64.

[2]李艳萍，高宏，王慧宇，等.不能触及肿块的乳腺肿瘤超声引导下导丝定位活检[J].中国实用外科杂志，2009，29(10)：854.

[3]杨梓，张喜平，欧敬民，等.乳腺癌癌前病变的筛查手段研究进展[J].医学研究杂志，2013，42(1)：19-21.

[4]李丽萍.乳腺导管癌的彩色多普勒超声诊断[J].中日友好医院学报，2012，26(3)：176-177.

[5]钟宇新，宣立学，裴炜，等. 触诊阴性乳腺病灶定位切除的适应症选择及预后[J]. 中国微创外科杂志，2008，8(6)：490.

[6]张宏艳，梁峰，贾志凌，等. 触诊阴性乳腺病灶的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志，2008，18(23)：3519.

[7]孙园园，巩雪，于铭，等. 不可触及乳腺包块切除术中高频超声引导下导丝定位的应用价值[J]. 西北国防医学杂志，2014，35(2)：133-135.

[8]黄清丰，翟雪雁，吕晶，等.麦默通微创旋切术筛查早期乳腺癌的应用[J].山东医药，2014，54(34)：105.

[9]康骅，海涛，冷振鹏.麦默通微创旋切活检系统在乳腺病变中应用的体会[J].中国医刊，2006，41(9)：21-22.

[10]杨柳，陈彩，陈建军.高频超声在乳腺病灶体表定位的临床价值[J].广西医学，2011，33(5)：635-636.

[11]姜玉新，荣雪余，孙强，等.乳腺肿块的术前超声引导定位[J].中华超声影像学杂志，2000，9(11)：646-647.

(2015-04-26收稿2015-07-21修回)

(责任编辑梁秋野)

作者简介：于淼，本科学历，主治医师，E-mail：29340185@qq.com