CT与钡剂造影精确确定非手术治疗食管癌放疗的GTV长度

佘明金，衡步元，王　勤，马祖胜，李桂芝，朱文博，秦高明，程蒙蒙

230041　合肥，武警安徽总队医院：1.肿瘤科，2.放射科

CT与钡剂造影精确确定非手术治疗食管癌放疗的GTV长度

佘明金1，衡步元2，王勤1，马祖胜1，李桂芝1，朱文博1，秦高明1，程蒙蒙1

230041合肥，武警安徽总队医院：1.肿瘤科，2.放射科

【摘要】目的应用定位CT与食管X线钡剂造影结合的方法测量食管癌病变长度，为快速、准确勾画食管癌GTV长度提供依据。方法60例初治食管鳞癌患者拟行根治性放射治疗，在模拟定位机下吞钡行X线钡剂造影，用铅珠标记，确认食管癌病变两端长度，在相同体位固定下CT扫描。采用One-Way ANOVA方差分析进行统计分析。结果食管癌病变长度从大到小依次为CT扫描长度、X线钡餐造影长度(铅珠标记)和内镜长度，三种检测方法分别为(8.82±2.40)cm、(7.03±1.74)cm和(6.27±1.68)cm，差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用定位CT与X线钡剂造影结合的方法，参考内镜检查结果，在CT上能够快速确定食管癌GTV长度。

【关键词】食管肿瘤；三维适形放疗；食管钡餐造影；靶区；长度

【中国图书分类号】R445

CT scan and barium meal examination to determine the length of GTV-T in precise radiotherapy of non-surgical esophageal carcinoma

SHE Mingjin1，HENG Buyuan2, WANG Qin1，MA Zusheng1，LI Guizhi1，ZHU Wenbo1，QIN Gaoming1, and CHENG Mengmeng1.1.Department of Oncology, 2.Department of Radiology, The Anhui Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Hefei 230041, China

【Abstract】ObjectiveTo provide the proof for the fast, accurate delineation of esophageal carcinoma GTV length by measuring the GTV-T length differences detected by CT and barium meal. Methods60 patients with esophageal squamous cell carcinoma undergoing radical radiation therapy, swallowed barium and took a fluoroscopy；while the upper and lower bounds of lesions determined，which were marked and fixed on the skin. The same posture was located according to the CT simulation.One-Way ANOVA analysis of variance was used for statistical analysis.ResultsThe length of esophageal carcinoma from high to low in order for the CT scan length, X-ray and endoscope length，there was significant difference in GTV-T length among the three methods(P<0.05).ConclusionsReferring to esophagoscopic results, the GTV length of esophageal carcinoma can be quickly determined by CT and barium meal.

【Key words】esophageal neoplasm；three-dimensional conformal radiotherapy；esophagogram；target；tumor length

三维适形或调强放疗是非手术治疗食管癌的主要手段，治疗失败的原因主要是由于局部未控制和复发[1,2]。食管癌大体肿瘤靶区(gross tumor volume,GTV)的准确勾画是影响食管癌局部控制的重要因素，也是实现精确放疗的前提。食管X线钡餐造影是诊断食管癌的主要方法，简单方便。多数研究发现，X线的钡餐长度与肿瘤手术标本长度较为一致[3,4]。目前普遍采用的定位方式是CT模拟定位，在CT图像上进行靶区勾画。靶区勾画仅是人工参考X线的表现，将食管钡餐用铅珠标记与CT融合一起来勾画GTV，目前研究并不多见。本研究采用吞钡时对食管病变上下两端进行铅珠标记并固定于皮肤上指导放射治疗的食管癌GTV勾画，观察此方法对确定食管癌GTV长度的指导意义。

1对象与方法

1.1对象2013-04至2014-12我院收治的初治食管癌患者60例，均经病理证实为鳞状细胞癌(管腔高度狭窄镜身不能通过者排除出组)，男41例，女19例，年龄48～78岁，中位年龄65岁。放疗前均行常规内镜检查和普通钡剂造影。Karnofsky功能状态评分(KPS评分)≥80分，心肺功能基本正常，无放射治疗禁忌证。所有患者拟采用根治性放射治疗(表1)。

1.2检查方法

1.2.1食管钡餐造影检查取仰卧位，体模固定，口服稀钡行食管造影，在模拟定位机源皮距100 cm下观察钡剂通过情况、黏膜破坏程度、狭窄程度、蠕动情况，根据食管黏膜破坏上、下缘测肿瘤长度。在模拟机下重复钡餐造影，用“井”字线的内缘将肿瘤上下端确定，在患者体表(体模上)“井”字线外缘放铅珠标记肿瘤上下端。考虑食管造影中确定的肿瘤长度在体表的X线投影将略小，源皮距设为100 cm,肿瘤至体表的距离设8 cm，肿瘤长度设6 cm，这个差值为2 mm，计算公式:100/108=X/6，X代表射线在体表的长度，X与肿瘤长度差值即为体表标记的外放距离，在每个患者的体表外放了这个距离，以使铅珠标记点的垂直线达到肿瘤边缘(图1)。

表1　60例食管癌患者一般资料

图1　表示在模拟机下铅粒标记食管病变上下端

1.2.2胸部定位CT扫描采用德国西门子公司16排螺旋CT扫描机，患者在相同体位、体架及体模固定下增强扫描，层厚5 mm，扫描平面与床平面垂直，范围超过铅珠标记点上下各5 cm或更大。诊断标准：直接征象以食管壁厚度超过5 mm和不含气食管直径大于10 mm，食管壁局限性或全周性增厚为标准。

1.2.3内镜检查采用日本Olympus公司电子胃镜进行检查，由消化内科副主任以上医师操作进镜后直接观察，测量病变长度，同时进行病理学证实。诊断标准：食管局部黏膜粗糙、增厚，表面糜烂易出血，浅表溃疡形成或菜花状隆起新生物。当管腔高度狭窄内镜不能通过时要特别加以记录，不能正确评价病变长度者排除出组。

1.3三种检测方法符合程度评价三种检查及诊断均由高年资主治或副主任以上医师担任，双盲法测量食管病变长度。

1.4靶区勾画传输至计划系统的患者图像资料，按照单纯CT、X线造影(铅珠标记)和内镜三种不同方法，确定食管癌病变的长度，由有经验的肿瘤放射治疗临床医师进行食管原发肿瘤大体体积(gross tumor volume，GTV)的勾画，每位患者分别进行计划设计。铅粒标记X线造影下按食管黏膜改变及食管壁僵硬程度来确定GTV；胸部CT下按食管壁厚度改变来判断病变。

1.5统计学处理所有数据采用SPSS 22.0统计软件包，采用One-way ANOVA的LSD法进行数据比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

60例食管癌分别经X线造影、CT扫描和内镜检查，并分别测量肿瘤病变长度。60例食管癌在病变长度从大到小依次为CT法、X线钡剂造影(铅珠标记)和内镜法，分别为(8.82±2.40) cm、(7.03±1.74) cm和(6.27±1.68) cm。三种方法所得数值均为正态分布。所得数据经用One-way ANOVA的LSD法进行多组均数比较，结果见表2。

表2　60例X线钡剂造影、CT扫描、内窥镜检查

3讨论

三维适形/调强放疗是非手术治疗食管癌的重要手段，准确的靶区勾画是精确放疗的前提。由于食管本身的解剖位置和自身特性，在临床实践中快速勾画GTV尤其确定肿瘤上下界仍有一定困难。在确定食管癌长度上应结合食管钡剂造影、内镜检查、PET-CT。虽然PET-CT灵敏度和准确度均较高，但价格昂贵，难以推广。目前非手术治疗食管癌治疗指南中建议食管病变长度以X线钡餐造影为准,而食管病变最大层面直径主要参照CT检查[5]。目前食管癌放射治疗对食管癌靶区勾画的判断主要基于胸部CT参考X线造影方法。临床发现食管癌病变长度在胸部CT、X线造影及内窥镜等检查手段中存在较大差异。研究发现，X线钡餐造影长度最接近食管真实长度，如何准确将食管钡餐造影与CT结合确定食管病变长度，临床报道较少[6]。

目前食管癌精确放疗靶区勾画主要在CT图像上进行。临床上主要以食管壁厚度>5 mm和不含气食管直径>10 mm，作为食管病变存在的标准[7]。但准确分辨食管癌的纵向边界则比较困难，按CT标准勾画的食管肿瘤长度较实际肿瘤长[8]。陈俊强等[3]应用CT勾画胸段食管癌病变长度，手术标本的为(5.22±1.94) cm，CT的为(6.71±2.52) cm，X线钡剂的为(4.28±1.71) cm，发现手术标本与X线钡剂长度一致。作者对137例食管癌研究结果显示CT测量病变平均长度长于实体肿瘤，差距达(1.7±2.0) cm[3]。食管X线造影是诊断食管癌的重要方法，主要依据管壁隆起、黏膜破坏、管腔狭窄及梗阻情况，结合病变部位运动异常定位。如果准确能将食管X线钡餐造影上下端反应在计划CT上，无疑会提高食管癌GTV长度的准确性。本研究60例中晚期食管癌患者CT检查病变长度，X线造影显示次之，食管镜显示最短，食管镜检查和X线造影较为接近，病变长度的平均值分别为8.82 cm、7.03 cm和6.27 cm，这与多数研究结果一致[6,9]，分析可能由于CT空间分辨率高，主要通过食管壁厚度改变来判断病变长度范围。但是，CT对黏膜显示不理想，难以明确鉴别食管癌病变周围组织的炎性水肿，这些可能是CT显示的食管病变长度较长的主要原因。CT下为了精确勾画食管癌GTV，必须动态仔细观察X线造影下食管黏膜变化，考虑食管的蠕动，必要时参考椎体位置，从而确定肿瘤的上下界。内镜测量食管癌病变较短，可能与食管镜缺乏对食管检查的整体观，不能直观显示食管管壁的蠕动、扩张等形态学表现，也不能显示管壁边缘改变和外周浸润深度、范围等因素有关。本研究考虑食管造影中确定的肿瘤长度在体表的X线投影将略小，计算发现误差在2 mm，在GTV外放时可以忽略不计。王军等[9]发现，CT长度大于实际长度平均为1.7 cm，除了CT的部分容积效应因素外，考

虑可能为食管肿瘤常常继发感染，周围组织充血水肿，而CT又不能在影像上明确进行鉴别是导致判断结果大于实际的主要原因。目前，对于中晚期食管癌患者勾画放射治疗靶区建议：在模拟机下铅珠标记食管癌病变两端，24 h后(避免钡剂的影响)再在同体位下CT模拟定位，根据铅珠标记，在CT上确定食管癌GTV长度，是解决目前CT对食管癌长度定位困难的较好方法。

X线钡剂造影下铅珠标记对于食管癌放射治疗靶区勾画有明显的指导作用，在CT定位下可以更加快速、准确地确定病变长度和上下端的准确位置。

【参考文献】

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[3]陈俊强，潘建基，陈明强，等.应用CT画胸段食管癌肿瘤靶区准确性研究[J].中华放射肿瘤学杂志, 2008, 17(2):90-92.

[4]Drudi F M, Trippa F, Cascone F,etal. Esophagogram and CT vs endoscopic and surgical specimens in the diagnosis of esophageal carcinoma[J]. Radiol Med，2002,103(4):344-352.

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[7]营巧玲，李前文，杜云翔.非手术食管癌个体化放疗的靶区勾画进展[J].临床肿瘤学杂志, 2014,19(10):940-944.

[8]王军，祝淑钗，韩春，等.CT 扫描食管造影和内窥镜测量食管癌病变长度的价值[J]. 中国肿瘤临床，2008,35(17):967-970.

[9]王军,韩春,祝淑钗，等.基于食管癌病理标本长度推算的实际长度与CT长度的比较研究[J].中华放射肿瘤学杂志, 2008,17(2):93-96.

(2015-05-14收稿2015-06-24修回)

(责任编辑张楠)

作者简介：佘明金，硕士，副主任医师，E-mail：shemingjin@qq.com