外伤性视神经病变与视力预后相关的因素

韩　毳，徐　青，何昭燕，柳　川，白　芳，陶　海

100039　北京，武警总医院眼科

外伤性视神经病变与视力预后相关的因素

韩毳，徐青，何昭燕，柳川，白芳，陶海

100039北京，武警总医院眼科

【摘要】目的分析影响外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)患者与视力预后相关的因素。方法采用回顾性病例对照研究。对96例(97眼) TON患者的临床资料进行分析，通过单因素分析初步筛选出影响因素，再将这些因素纳入多因素分析( Logistic 回归分析)，筛选出影响视力预后的因素。结果经过激素或激素联合手术治疗，44眼(43.14%)视力得到改善。单因素分析结果显示：受伤时间距离治疗时间、伤后是否有光感、是否合并视神经管骨折、是否行视神经管减压术、是否存在蝶窦/筛窦积血、是否昏迷，两组间的视力预后有统计学差异。多因素分析显示：受伤时间≥2 d(OR=0.233)，合并蝶窦/筛窦积血(OR=0.307)是视力改善的危险因素，伤后有光感(OR=14.866)是视力改善的保护因素。结论TON视力预后与多种临床因素有关，是否手术对于预后无明显影响。明确影响视力预后的危险因素和保护因素，有利于临床医师制定合理的临床策略，指导治疗。

【关键词】外伤性视神经病变；预后；影响因素

【中国图书分类号】R779.1

Analysis of relevant factors affecting prognosis in patients with traumatic optic neuropathy

HAN Cui, XU Qing, HE Zhaoyan, LIU Chuan,BAI Fang, and TAO Hai.Department of Ophthalmology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical affecting factors on visual acuity recovery in patients with traumatic optic neuropathy (TON). MethodsA retrospective study was conducted to analyze the clinical characteristics and prognosis of 96 patients (97 eyes) of TON. Potential prognostic factors on visual acuity were screened byχ2test preliminarily, then involved multiple logistic regression analyses. Results44 eyes (43.14%) experienced visual improvement after treatment. Single factor analysis showed that there were statistical differences in having light perception after injury, optic nerve canal fracture, surgery of optic nerve canal decompression, hemorrhage within ethmoid and /or sphenoid sinus, coma or not, and time from injury to treatment (≥2 d, or <2 d) in prognosis of visual acuity. Nonconditional logistic regression analysis showed that combination with hemorrhage within ethmoid and /or sphenoid sinus(OR=0.307)and more than 48 hours from injury to treatment(OR=0.233) were risk factors of visual acuity recovery, and the existence of light perception(OR=14.866)was protective factor of visual acuity recovery. ConclusionsThe visual acuity recovery in patients of TON is related to many clinical factors. Surgery is not related to visual acuity recovery. Identification of protective and risk factors is beneficial to making clinical strategy and directing treatment for clinical physician.

【Key words】traumatic optic neuropathy; prognosis; risk factors

外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)是一种视力损害严重，预后较差的急性眼外伤。目前TON的治疗尚未规范，较为公认的治疗方法是甲泼尼龙冲击疗法，配合复方樟柳碱、鼠神经生长因子等营养神经、扩血管对症治疗。视神经管减压术是较为积极的治疗手段，但其效果仍有争议。临床上可以观察到患者的视力预后差别很大，因此，预后与哪些因素相关，是本研究较关心的问题。

1对象与方法

1.1对象选择2008-05至2014-03在我院住院治疗的TON患者。病例入选标准：(1)有闭合性头部外伤史，均有患眼同侧颞额部累及；(2)患侧瞳孔均不同程度散大，直接对光反应迟钝或消失，间接对光反射存在；(3)眼底正常，部分患者受伤2 周左右可见视盘颜色变淡。排除标准：(1)视力损伤与视神经功能障碍无关( 眼球破裂、外伤性白内障、视网膜脱离、脉络膜裂伤、玻璃体积血等)；(2)开放性视神经损伤；(3)视神经完全离断及合并重度颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分<5分)[1]。常规行眼眶+视神经管CT( 必要时同时行MRI 检查)，常规行外眼、瞳孔、裂隙灯及眼底检查，了解受伤前后详细情况。

1.2治疗方法

1.2.1甲泼尼龙冲击治疗10~30 mg/kg，静脉注射，连续3 d；若有效则剂量减半后再冲击治疗2 d，改为醋酸泼尼松片口服治疗，并逐渐减量；若无效，则3 d后直接改为口服激素治疗。同时注意补钾、补钙、保护胃黏膜等支持治疗。辅助治疗为改善微循环治疗(银杏达莫注射液 20 ml或银杏叶提取物注射液 70 mg静脉滴注，复方樟柳碱注射液2 ml 颞浅动脉旁注射)，营养神经治疗(甲钴胺注射液500 μg 肌内注射，鼠神经生长因子 20 μg或30μg 肌肉注射)，脱水治疗(20%甘露醇250 ml静脉滴注)。

1.2.2视神经管减压术视神经管CT显示视神经管骨折的部分患者，行经鼻内窥镜鼻窦视神经管减压术，同时联合甲泼尼龙冲击治疗。

1.3疗效判定标准所有患者均随访满3个月，以治疗3个月后的视力与治疗前视力比较，判断疗效。改善：若患者视力提高一个级差(光感、手动、眼前数指、0.02、0.05、0.08、0.10)以上，即判断为改善，否则即为无效[2]。

1.4统计学处理(1)单因素分析：入选因素为受伤至治疗时间(<2 d或≥2 d)、治疗前视力是否有光感、年龄(≤12岁或>12岁)、受伤时是否昏迷、是否合并视神经管骨折、是否合并蝶窦/筛窦积血、是否行视神经管减压术，使用χ2检验分析这些因素与改善率有无关系。使用SPSS19.0软件计算，以P<0.15为初步筛选标准。(2)多因素分析：采用二分类Logistic回归分析。使用SPSS 19.0软件计算，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况头部、颜面部外伤所致的TON患者96例(97眼)。其中男81例，女15例。年龄7~61岁，平均(31.4±14.8)岁。受伤时间2 h~32 d，中位时间5.3 d。右眼52眼，左眼45眼。受伤原因：车祸伤66例，异物击伤9例，摔伤8例，拳击伤6例，高处坠落伤6例，马踢伤1例。治疗前视力：无光感59眼，光感9眼，手动13眼，指数9眼，0.02~0.1(不含0.1)3眼，0.1~0.3 有4眼。视神经管CT显示视神经管骨折40例(41.24%，40/97)。治疗后视力改善44眼，总有效率43.14%(44/97)，具体视力变化见表1。

表1　97眼外伤性视神经病变治疗后视力恢复情况

注：NLP为无光感，LP为光感，HM为手动，FC为眼前数指

2.2影响因素(1)单因素(表2)，P<0.15的影响因素包括受伤至治疗时间(χ2=4.38，P=0.050)、治疗前视力是否有光感(χ2=25.90，P=0.000)、是否合并视神经管骨折(χ2=5.66，P=0.023)、是否行视神经管减压术(χ2=4.36，P=0.041)是否合并蝶窦/筛窦积血(χ2=2.83，P=0.133)、是否昏迷(χ2=2.24，P=0.144)。(2)多因素分析，将受伤至治疗时间、治疗前视力(是否有光感)、合并视神经管骨折、行视神经减压术、合并蝶窦/筛窦积血、伤后昏迷纳入二分类logistic回归分析。结果提示，受伤至治疗时间、治疗前视力、合并蝶窦/筛窦积血与视力改善相关(P<0.05,表3)，其中受伤至治疗时间≥2 d(OR=0.233)，合并蝶窦/筛窦积血(OR=0.307)是视力改善的危险因素，而治疗前有光感(OR=14.866)是视力改善的保护因素。

表2　外伤性视神经病变患者影响视力预后的

3讨论

对于TON的治疗仍然是棘手的问题。面对一个患者采用何种治疗手段，是否有必要积极进行有创的治疗，视神经减压手术是否必要，治疗后视力能否提高，是临床工作中经常需要面对的问题。为了回答这些问题，需要了解与视力预后相关的因素，通过对这些因素进行综合分析，权衡利弊，来为患者制定合理的，个性化的治疗方案，以达到最佳治疗目的。

关于预后的相关因素分析，国内外已有部分文献报道。戴艳丽等[2]报道了111例(118眼)TON患者，结果显示手术减压治疗、眼眶骨折或血肿与最终视力改善不相关；伤后残留光感、伤后2 d 接受糖皮质激素治疗是TON 患者视力改善的保护因素；而合并蝶窦/筛窦积血、合并视神经管骨折、F-VEP 异常或熄灭(OR=20.48) 是TON 患者视力无提高的危险因素。陈楠等[3]收集88例(88眼)患者，结果显示伤后无光感、有昏迷史是影响预后的危险因素，手术治疗是保护视力的有力措施。此外，宋雪霏等[4]研究显示，是否有眶壁骨折、眶壁骨折类型(眶内壁及眶外壁)、受伤距治疗时间(3 d内及3 d后)、伤后是否残存视力与视力预后有关，而三种治疗方法之间视力预后无统计学差异。马红利等[5]认为，伤后残余视力、伤后就诊时间(<72 h及72 h以上)、伤后意识障碍、VEP(熄灭型及非熄灭型)均与视力预后相关。彭昌福等[6]认为，伤后无光感，伤后出现意识障碍，有蝶、筛窦积血等指标有统计学意义。

表3　外伤性视神经病变患者影响视力预后的多因素分析结果

国外，对预后影响因素的研究更加细致。Cook 等[7]认为视力恢复和最初受伤程度有关；无骨折者比视神经管骨折者预后佳；前部骨折比后部骨折预后佳。Mauriello 等[8]认为，昏迷患者有中间清醒期和影像学检查有增粗视神经鞘患者预后较佳。 Rajiniganth 等[9]报道伤后到治疗的间隙、视力丧失的程度、视神经管和管周骨折是影响预后的因素。

通过以上报道可看出，受伤至治疗时间，伤后是否残余光感是公认的影响视力预后的因素，这与本研究结果一致，而其他因素各家报道各异。伤后是否残余光感反映了受伤的严重程度，对于预后有重要意义。本研究也提示其与视力预后的关系最为密切。

受伤至治疗时间对预后也有重要影响。研究结果均提示治疗越及时，视力预后越好，但各项研究对于治疗时限的划分也不一样，有人以伤后48 h作为节点，也有人以伤后3 d、1周、2周作为研究节点。Thakar等[10]提出糖皮质激素或手术治疗对于伤后2周的无光感眼无效，而对残留视力眼仍有效，即使伤后数月手术者视力也可能提高。因此，推测受伤后视力越好，治疗的时间可适当延长。

蝶窦与后组筛窦在解剖结构上与视神经邻近，视神经管是由两个蝶骨小翼的根部联合而成。因此，蝶窦与后组筛窦的损伤可以反映传导到视神经管的损伤较大，视力恢复较差。

视神经减压手术是否必要一直是争议的焦点[11,12]。目前视神经减压术的手术方法、手术入路、操作步骤，以及病例入选及排除标准均未能统一，可能造成各研究结果差异。目前争议较少的观点是：外伤后出现视力损害的早晚对于判定视神经损伤的程度、手术适应证的选择及预后相当重要。一般来说，外伤后即无光者，通常表示视神经受损严重，手术减压效果不佳；而外伤后有视力，即使之后视力逐渐下降，甚至丧失，也有必要立即进行视神经管减压术，因为这些病例视神经未完全损伤，这时候解除视神经管和(或)鞘膜对水肿的视神经的压迫，或骨折碎片、视神经周围血肿对视神经的压迫，通常可以获得较好的治疗效果[13,14]。

最近，有人报道静脉使用促红细胞生成素(EPO)治疗间接性TON取得较好的治疗效果[15]。推测EPO的作用机制可能与减少神经节细胞的凋亡、抗氧化及抗炎从而减轻水肿，以及促进神经轴索的再生有关。EPO对TON的治疗作用还在进行更进一步的研究。

总之，TON的视力预后与多种临床因素有关，伤后是否残留光感、受伤距治疗时间，以及是否合并蝶窦/筛窦积血均与预后相关，是否手术与预后不相关。今后，还需要进一步扩大样本量，继续寻找更加敏感、特异的预后指标，为TON的合理治疗提高依据。

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[3]陈楠, 唐仁泓, 王欣荣. 外伤性视神经病变视力预后的相关因素分析[J]. 眼科研究, 2010, 28 (7): 674-676.

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(2015-03-30收稿2015-06-10修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：韩毳，硕士，主治医师，E-mail：maomaohc@163.com通讯作者：陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com