2种等离子手术方式治疗OSAHS的临床疗效观察

沈 敏，万俐佳，刘 辉

（湖北省荆州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 434020）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）在临床睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中最为常见，患者常表现为夜间睡眠打鼾、憋气，晨起头晕头疼，白天乏力嗜睡，严重者会因此出现心脑血管疾病，而危及患者生命健康。自2000年许辉杰等医师在中国开展等离子刀射频消融术治疗该病以来，广大耳鼻喉科医师对于等离子刀射频消融术在耳鼻喉外科的应用方面进行了积极的探索。2012年4月至2013年4月本科对48例OSAHS患者分别进行全身麻醉下等离子刀打孔消融合并悬雍垂腭咽成形术和局部麻醉下行等离子刀射频打孔消融术，观察比较两组患者的临床疗效、多导睡眠呼吸监测（PSG）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分和魁北克睡眠评分（QSQ）等情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2012年4月至2013年4月期间收治的48例OSAHS患者，诊断标准参照2002年中华医学会耳鼻咽喉科学分会提出的标准[1]。术前48例患者均表现出夜间睡眠打鼾、憋气，晨起头晕头疼，白天乏力瞌睡等不适，病房行连续PSG确诊。排除标准：重大心脑血管疾病，排除中枢性和混合型睡眠呼吸暂停综合征，明显小下颌畸形，气道阻塞不在口咽平面，重叠综合征，精神科疾病和长期酗酒者，以及存在手术禁忌证和术前存在感染病情而不适合手术治疗者。48例患者分为两组，研究组26例，其中，男18例，女8例，年龄29～68岁，平均（48.2±12.7）岁；连续PSG监测，呼吸暂停低通气指数（AHI）为9.2～100.3次／h，平均（47.6±26.2）次／h；最低动脉血氧饱和度（LSaO2）为35%～89%，平均为（63.6±15.3）%；轻度2例，中度9例，重度15例。对照组22例，其中，男15例，女7例，年龄27～62岁，平均（49.5±13.2）岁；AHI为8.1～100.2次／h，平均（39.8±25.6）次／h；LSaO2为33%～91%，平均（63.8±14.7）%；轻度1例，中度8例，重度13例。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用美国杰西公司生产的低温等离子射频手术系统（ENTec-CoblatorTM手术射频消融系统治疗仪），研究组在全身麻醉下行等离子刀打孔消融术合并腭咽成形术，均采用鼻腔插管，全身静脉麻醉成功后，开口器撑开口咽部暴露术腔，行扁桃体摘除术后，用等离子射频消融ReFlex55刀沿咽后柱中上1／3分别向两侧45°切割开后柱，发现悬雍垂较大者可酌情切除悬雍垂1／3～1／2，缝合咽前后柱，封闭扁桃体窝，将刀头功率调至4档，分别在软腭中份和两侧各15°顺行打孔减容，悬雍垂肥厚，于其后份行打孔减容术，后柱肥厚顺行打孔后行舌根打孔减容。对照组局部麻醉下行等离子刀射频打孔消融术，术前常规应用阿托品、鲁米那、1%地卡因咽腔表面麻醉成功后，同样应用ReFlex55刀头只行打孔及后柱切开，方法及部位同研究组，不行扁桃体摘除及扁桃体窝缝合。术中或术前发现患者还存在鼻部阻塞者，均在术中行鼻部手术，以保证临床疗效。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1 观察指标 两组48例患者均在术后6、12个月回院复查，观察比较术前、术后6、12个月两组患者的临床疗效。记录QSQ中白天嗜睡、夜间症状、白天症状、情绪及社会交往5个维度分值和总分分值。通过PSG记录两组患者AHI指数及LSaO2；通过ESS评分，记录ESS分值。

1.3.2 评价标准 参照2002年中华医学会耳鼻咽喉科学分会提出的标准，治愈：夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、憋气，晨起头晕头疼，白天乏力瞌睡消失或基本消失，AHI下降超过75%；有效：夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、憋气，晨起头晕头疼，白天乏力瞌睡明显减轻，AHI下降25%～74%；无效：夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、憋气，晨起头晕头疼，白天乏力瞌睡减轻不明显或加重，AHI下降小于25%。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行分析，计数资料组间采用χ2检验；计量资料用±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组48例患者手术过程顺利，术后常规抗菌药物治疗3d，无发生感染、腭咽粘连、鼻咽反流等严重并发症。术后研究组26例患者中发生轻度出血2例，对照组22例患者中出现轻度出血1例，常规止血处理后未再发生出血病情。48例入选术后患者未发生心脑血管等严重意外，术后两组48例患者均未发生因窒息而行气管切开术。

2.1 两组患者临床疗效比较 术后随访观察，两组患者近期总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组远期总有效率为80.8%，显著高于对照组的54.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者QSQ评分比较 术后6、12个月，两组患者QSQ的5个维度分值和总分分值均较术前改善，但研究组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者ESS评分和PSG指标比较 术后6、12个月，两组患者ESS评分和PSG指标均较术前明显改善，但研究组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者治愈率、有效率、复发率比较[n（%）]

表2 两组患者治疗前、后QSQ的5个维度分值和总分分值比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前、后QSQ的5个维度分值和总分分值比较（分，±s）

组别 n个月研究组26 3.7±1.6 5.3±1.8△▲6.4±1.7△▲ 4.1±1.4 5.2±1.3△▲6.2±1.5△▲ 3.6±1.2 5.3±1.3△▲6.2±1.5白天嗜睡术前 术后6个月 术后12个月夜间症状术前 术后6个月术后12个月白天症状术前 术后6个月术后12△▲对照组22 3.6±1.5 4.2±1.7△5.1±1.6 4.1±1.5 4.5±1.2△4.7±1.4△ 3.6±1.2 3.8±1.4 4.1±1.6△

续表2 两组患者治疗前、后QSQ的5个维度分值和总分分值比较（分，±s）

续表2 两组患者治疗前、后QSQ的5个维度分值和总分分值比较（分，±s）

△：P＜0.05，与术前比较；▲：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n个月研究组26 4.4±1.3 5.3±1.5△▲5.5±1.6△▲ 3.6±1.2 5.3±1.3△▲6.2±1.5△▲ 4.0±1.3 5.2±1.3△▲5.4±1.5情绪术前 术后6个月 术后12个月社会交往术前 术后6个月术后12个月总分术前 术后6个月术后12△▲对照组22 4.5±1.2 4.7±1.6 4.8±1.5 3.6±1.2 3.8±1.4 4.1±1.6△4.1±1.1 4.2±1.1 4.3±1.3

表3 两组患者治疗前、后ESS评分和PSG指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前、后ESS评分和PSG指标比较（±s）

△：P＜0.05，与术前比较；▲：P＜0.05，与对照组比较。

术后12组别术前ESS评分（分）AHI指数 LSaO术后6 2个月ESS评分（分）AHI指数 LSaO 2个月ESS评分（分）AHI指数 LSaO 2研究组 18.1±3.5 46.62±16.12 65.63±10.82 11.3±3.2△▲22.55±5.22△▲82.62±3.32△▲ 6.6±3.3△▲24.62±4.12△▲80.42±10.12△▲对照组18.6±3.3 47.62±13.32 66.52±11.21 15.2±2.2△30.12±6.72△74.56±9.32△ 8.2±4.3△35.62±7.52△72.31±6.87△

3 讨论

OSAHS是临床常见病和多发病，该病导致患者在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停，而出现夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、憋气，次日晨起时头晕头疼，白天工作学习感到乏力瞌睡。7h连续PSG记录显示，患者胸腹呼吸运动存在，但上呼吸道可持续无气流通过超过10s，呼吸暂停反复发作可超过30次，AHI指数每小时超过5次，患者LSaO2明显降低。该类患者如果不及早进行治疗，长期反复出现夜间睡眠时气道阻塞，机体长期处于低氧状态，首先会引发一系列心脑血管疾病，进而威胁患者生命健康安全。

临床解剖发现OSAHS患者常常是由于软腭、舌根、扁桃体、悬雍垂和咽腔部组织肥厚变大变长引起呼吸道阻塞，进而导致夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、憋气、晨起时头晕头疼、日间乏力瞌睡等一系列与此相关的临床症状，个别患者还伴有鼻腔阻塞不畅的情况[2-5]。本研究发现，近期随访6个月，研究组与对照组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但远期随访12个月，研究组总有效率明显高于对照组。单纯的等离子射频打孔消融术大多仅仅只针对咽腔部治疗，虽然近期疗效比较无差异，但忽视了其他上气道组织对气道阻塞造成的影响，远期疗效较差，患者术后复发率明显较高[6-8]。

对照组患者远期疗效低于研究组的原因可能在于没有摘除扁桃体及缝合扁桃体窝，后期手术部位瘢痕组织挛缩、软腭悬雍垂因为手术刺激等不良影响导致肥厚软化、术后咽腔粘连，进而导致咽腔缩小，OSAHS复发或各项临床症状再次加重[9]。而且由于对照组麻醉方式为局部咽腔表面麻醉，术中需要患者的积极配合才能顺利完成手术，限制了手术中多部位治疗灵活性的可能。

本科通过对等离子射频消融术进行改良，融合传统的腭咽成形术的同时，在全身麻醉下行等离子刀打孔消融术合并腭咽成形术，术中注重对患者上气道造成阻塞的具体解剖结构的观察，本着多部位阻塞一次性多步骤解决的治疗理念，灵活利用等离子刀的切割与打孔消融技术，努力通过一次微创手术彻底解决患者气道阻塞情况。

等离子射频消融术已经是较为成熟的微创手术技术，微创性决定了该手术即使采取多部位治疗也能为患者所耐受。而且该种改良的微创手术方式不仅有效避免因患者配合不当影响手术疗效的可能，而且手术中可根据患者气道阻塞情况灵活地开展多部位治疗提供了可能。由于切除患者扁桃体并缝合了扁桃体窝，适当切除了部分软腭悬雍垂，对舌根肥厚的患者也进行了舌根等离子射频消融术，因此，可以有效预防术后手术部位瘢痕组织挛缩、软腭悬雍垂异常肥厚软化、术后咽腔粘连等不良后果，达到术后远期疗效优的目的[10-13]。

本研究结果显示，研究组在远期疗效以及各观察指标方面均明显优于对照组，说明对于OSAHS患者，在全身麻醉下行等离子刀打孔消融术合并腭咽成形术优于单纯等离子射频打孔消融术，并因为该手术可以在术中根据患者气道阻塞情况，发现舌根肥厚者还可进行等离子射频消融术，达到对气道阻塞情况的积极改善目的，可以有效改善患者远期疗效，值得临床推广。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科学杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404.

[2] De Vito A，Frassineti S，Panatta ML，et al.Multilevel radiofrequency ablation for snoring and OSAHS patients therapy：long-term outcomes[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（1）：321-330.

[3] 李纪辉，黄一丹，孙文忠，等.等离子刀腭咽成形术与等离子缩容术对OSAHS疗效比较[J].中外医学研究，2012，10（18）：112.

[4] Dong Y，Liu P，Liu S，et al.Curative effect of radiofrequency ablation on ineffective obstructive sleep apnea hypopnea syndrome after unlopalatophary plasty[J].J Am Sci，2013，9（4）：123-125.

[5] 熊素芳，王斌，马维瑾.等离子舌根射频消融术治疗舌源性OSAHS的临床疗效观察[J].临床口腔医学杂志，2011，27（9）：548-549.

[6] 陈金辉，罗志宏，杨蕊，等.双氯芬酸钠栓对舌根射频消融术超前镇痛作用的随机双盲对照临床研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（11）：618-620.

[7] 周成勇，代志瑶.腺样体切除加扁桃体单纯消融或扁桃体部分切除加消融对OSAHS患儿术后免疫功能的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（21）：990-992.

[8] 宋洪富，贺勇，姜振华，等.低温射频消融术在老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗中的应用[J].中国老年学杂志，2012，32（21）：4796-4797.

[9] 陈晓军，黄华兴，陈飞鹏，等.重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的治疗前后生存质量评估[J].实用医学杂志，2011，27（17）：3164-3165.

[10] 怀德，张亚龙，徐敏，等.改良悬雍垂腭咽成形加选择性鼻腔扩容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J].江苏医药，2011，37（24）：2943-2945.

[11] Vicini C，Montevecchi F，Pang K，et al.Combined transoral robotic tongue base surgery and palate surgery in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome：Expansion sphincter pharyngoplasty versus uvulopalatopharyngoplasty[J].Head Neck，2014，36（1）：77-83.

[12] 王慧明，麻伟青.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征322例手术麻醉处理分析[J].昆明医学院学报，2012，33（4）：130-131.

[13] Shi S，Xia Y，Chen S，et al.The relationship between structural／MHC changes in upper airway palatopharyngeal muscle morphology and obstructive sleep apnea／hypopnea syndrome[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（1）：109-116.