重症急性胰腺炎营养支持的临床研究

杨 洪，谢 晓，彭小云

（1.重庆市第四人民医院／重庆市急救医疗中心肝胆胰外科 400014；2.河南省南阳市医学高等专科学校附属第一医院普外科 473000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种常见的可以严重危及患者生命的炎症性疾病，其病情险恶，并发症多，总体病死率可高达20%[1]。从病理学、生理学方面分析，该病是以胰腺弥漫性炎症伴临近组织器官代谢异常和远处脏器功能失调为特征的疾病[2]。营养支持是SAP治疗中的基本措施之一，并决定着患者最终的预后。然而，由于肠内营养（enteral nutrition，EN）可能刺激胰腺分泌功能，导致病情恶化。因此，是否早期使用肠内营养以及如何合理使用EN、肠外营养（parenteral nutrition，PN）对SAP患者进行营养支持，这些问题一直存有争议[3]。现针对重庆市急救医疗中心2011年7月至2012年6月收治的61例SAP患者临床资料进行分析，探讨不同营养支持方法对SAP患者治疗预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集重庆市急救医疗中心2010年7月至2012年6月临床确诊SAP患者共61例，随机分为EN联合PN组（EN＋PN组）30例和单纯PN组（PN组）31例。SAP诊断依据及治疗方案的确定参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组公布的胰腺炎诊疗指南（2007版），纳入研究的所有患者急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）大于或等于8分，Balthaz-ar CT分级大于或等于Ⅱ级。SAP伴有严重的多脏器功能障碍者及暴发性急性胰腺炎患者均不在此次研究范围。两组患者入院时的性别比、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、病史时间、血象水平、Balthaz-ar CT分级、APACHE-Ⅱ评分等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床一般情况比较

1.2 方法 EN方式采用经空肠营养，营养管放置方法按照纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的螺旋型鼻肠管放置方法完成。8～12h后行X线透视，证实鼻肠管前端已达空肠十二指肠水平部以远15～20cm，营养管未达预定位置的患者，经X线透视置入导丝引导，将导管放入指定位置，确认进入空肠后即开始缓慢滴入能全力营养液。PN按照深静脉穿刺置管要求置管固定后配制3L袋深静脉滴入。

1.3 营养支持方案 两组患者按照热量130kJ·kg-1·d-1，氮源0.2kg／d的标准进行计算后实施配制，观察时间自患者起病至病情缓解。参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组公布的胰腺炎诊疗指南（2007版），“病情缓解”视为患者可经口进食流质饮食。

1.3.1 EN＋PN组 患者确诊SAP后按上述方案放置鼻肠管。确诊本病后第2天开始经鼻肠管滴入能全力（500mL／瓶），滴速由15滴／min开始，根据患者耐受情况逐渐增加至60滴／min，从100mL／d逐渐加量至1 000mL／d，滴注时间为每天12～18h，直到患者能经口进食后撤除鼻肠管。EN供给不足的部分由PN补充。

1.3.2 单纯PN组 患者确诊后即给予PN支持，3L袋PN混合液在中心超净配液室经专人配制，由复方氨基酸、20%脂肪乳和葡萄糖严格按照热量及氮源配比计算，并添加谷氨酰胺、维生素、电解质、微量元素、胰岛素等成分，总量为2 000～3 600mL，输液速度控制在30～50滴／min，每天输注时间12～16h，并严格监测血糖。

1.4 观察指标 所有患者均在入院确诊后第1、2、3、5、7、10、14天测量BMI，观察记录有无感染类并发症，血尿淀粉酶水平，肛门开始排气、排便时间，住院总时间，住院总费用及药品比重等指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（95%CI）表示。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。所有差异按照双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BMI比较 治疗后，两组患者BMI前3d变化不大，但第5天均开始出现下降，EN＋PN组患者BMI明显高于PN组，第5、7、10、14天时两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 临床观察指标比较 两组患者胰腺炎静止即血清及尿淀粉酶恢复正常的时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者住院总时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者肠道功能恢复即肠鸣音恢复正常和肛门排气时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者住院总费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者BMI情况变化比较（±s，kg／m2）

表2 两组患者BMI情况变化比较（±s，kg／m2）

时间 EN＋PN组 PN组P第1天 22.1±1.9 22.4±1.7 ＜0.05第2天 22.1±2.0 22.4±1.7 ＞0.05第3天 21.2±2.0 22.4±1.5 ＞0.05第5天 20.3±5.5 20.1±3.0 ＜0.05第7天 20.0±2.9 19.7±3.3 ＜0.05第10天 19.1±3.0 19.4±1.3 ＜0.05第14天 20.1±1.5 19.7±3.0 ＜0.05

表3 两组患者临床观察指标比较（±s）

表3 两组患者临床观察指标比较（±s）

项目 EN＋PN组 PN组P血清淀粉酶恢复正常时间（d）11.0±9.0 12.0±2.0＞0.05尿淀粉酶恢复正常时间（d）14.0±3.0 15.0±5.0＞0.05肠鸣音恢复时间（h）39.0±9.0 72.0±2.0＜0.05肛门排气时间（h）44.0±2.0 75.0±10.0＜0.05总住院时间（d）21.0±2.0 20.0±2.0＞0.05总住院费用（万元）2.7±0.6 3.3±3.0＜0.05

2.3 两组患者并发症比较 EN＋PN组发生1例感染性并发症，经正规抗感染治疗好转；3例患者在输注EN时出现恶心、腹胀、腹泻等不适，经减慢滴注速度并使用止吐、止泻、增加胃肠动力药物等对症处理后好转；2例心功能不全、2例肾功能不全患者均经积极治疗缓解出院。随访6个月，22例患者中有2例形成假性囊肿，其余均完全康复。PN组发生腹腔感染2例，腹腔合并肺部感染2例，上消化道出血1例，呼吸功能不全2例，心功能不全1例，肾功能不全4例，均经有效治疗缓解，除1例多器官功能衰竭死亡外其余全部好转出院。随访6个月，27例患者中有3例形成假性囊肿，1例再发SAP死亡，其余均完全康复。统计分析表明，发病2周内EN＋PN组的并发症发生率（23.3%）明显低于PN组（45.2%）；随访结果表明，EN＋PN组胰腺假性囊肿发生率（9.0%）低于PN组（14.8%）。

3 讨论

SAP因胰腺本身坏死、感染，极易诱发全身性并发症，因此，病情凶险，并发症和病死率均较高[4]。而营养支持是SAP的基本治疗措施之一，患者的营养状态在一定程度上决定其预后。SAP时由于消化功能障碍，经口摄入饮食几乎停止，加之严重的炎性反应导致分解代谢增加，患者往往出现严重的营养不良。如何进行营养支持就显得尤为重要。

PN的确改善了患者的营养状况，也提供了营养支持的另一条途径，但长期PN会出现肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减弱，肠黏膜萎缩并凋亡，肠壁渗透作用增加，分泌减少[5]。胰腺炎临床细菌培养结果提示继发感染菌群多数来自肠道内，该结果从侧面也证明了这一点[6]，增加了二重感染的机会[7]。而EN类似正常进食，不仅可以保护肠道正常的黏膜屏障和免疫功能[8]，同时保持了肠内菌群的相对稳定，另外还具有促进肠内激素水平及微循环的生理作用。临床病情许可情况下越早期进行EN对于肠道功能保护及病情恢复、预后等越是有利，这在以往报道中已经得到了证实[9-11]。所以，EN加PN，不仅能防治细菌异位，保护肠道功能；还可以提供完备的营养物质，促进疾病的恢复，而且经济、操作简单，利于疾病恢复。

本研究证实，EN加PN的联合支持方案可以明显改善患者一般情况，促进患者恢复。有研究强调[12-13]，过早地营养支持治疗SAP时可能加重胃肠道负担，刺激胰腺分泌功能，导致症状反复或者病情恶化。作者认为鼻肠管应当尽可能早放，必要时可以先放置胃管吸出大部分胃内容物后进行。同时，鼻肠管必须放置到空肠上部，最好到达第Ⅱ段小肠内，这样才会尽可能减少对胰腺外分泌功能的刺激[14]。作者认为，除非重要器官功能不全需要紧急救治，否则正确放置鼻肠管后尽早开始EN是安全的。有研究针对不同时机启动EN对SAP大鼠模型中肠道病理学的研究证实，最佳EN启动时间为24h[15]。本组中EN均在确诊后第2天即开始进行，未发现增加患者治疗过程中并发症发生率及后期胰腺假性囊肿形成的机会。但由于患者对营养的耐受能力受到影响，因此，EN补充可能加重不适自诉，特别是肠蠕动未完全恢复时。作者建议开始时使用少量营养液缓慢滴入并保证适宜的温度，推荐第1天使用时从100mL（小于15滴／h）开始，当患者出现恶心、腹胀、腹泻、发热等症状时对症处理为主，期间未发生因不能耐受营养液滴入而停止的个案。所以，进行营养支持必须循序渐进，要根据患者的承受能力及时调整营养补给的速度和剂量，但必须保证内外营养下热量及氮源的足够摄入。具体实施方案还缺乏相应的循证医学证据，有待进一步研究。

本研究中，两组患者血、尿淀粉酶恢复正常的时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明不同的营养支持方式对于胰腺炎静止时间影响甚微，但EN＋PN组的营养支持方案较单纯的PN组方案而言，可以显著降低患者住院费用和并发症发生率，促进患者肠道功能恢复，同时并不增加患者住院时间。因此，作者认为给予EN与PN营养支持的方式在SAP的治疗中优于单纯PN方式，而且开展的技术要求不高，值得基层医院临床推广。

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