溴敌隆中毒致后颅窝及颈椎管硬膜外血肿1例报道＊

郑建明，万 鑫，顾 凌，陈起强

（福建医科大学附属闽东医院：1.神经内科；2.重症监护室；3.放射科，福建宁德355000）

溴敌隆为第2代4-羟基香豆素类鼠药，毒性大，分子结构与华法林相似（图1），被称为“超级华法林”[1]。能抑制老鼠的凝血功能，导致其广泛出血死亡。使用时拌饵料引诱老鼠进食。溴敌隆中毒在文献中常有报道，多以皮下出血、血尿、血便、鼻衄、月经增多、腹痛等多见[1-3]。本院收治1例溴敌隆中毒导致后颅窝及颈椎管硬膜外血肿的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，19岁，无职业。入院2周前，发现家中有老鼠出没，在路边地摊购买鼠药——溴敌隆，购买3次，2次为粉剂，1次为水剂。连续3个晚上在家中赤手将鼠药与蛋糕拌在一起，置放于房间内。拌完后未洗手上床睡觉。2d后出现唾液中带血，夜间睡醒时发现口角有新鲜的血痂。晨起黑便。入院前2d，晚餐饮1瓶啤酒，觉头晕明显。回房后，头晕摔倒，头部撞击床垫边缘。起身未觉不适。入院前1d晨起觉右下肢酸痛。下午17：00觉颈部疼痛，转头受限。入院当日晨起颈部、右下肢疼痛加剧，行走困难。就诊神经内科门诊，查体：神志清楚，颈部活动完全受限，左斜方肌局部压痛明显，右腓肠肌上部压痛明显，右膝关节伸直受限，左髌骨下方见2cm×2cm皮下淤斑，无压痛，四肢肌力正常。查腰椎CT未见异常。既往身体健康，否认服用水杨酸类及抗凝剂的病史。入院后查头颅CT示：后颅窝出血。立即查头颅MRI＋MRA＋MRV，提示：左侧枕区颅骨内板下、鞍上池、桥前池及颈椎C1～4椎体层面硬膜外异常信号，MRA、MRV未见异常，见图2。

图1 香豆素类抗凝剂及维生素K1的分子结构

急查凝血象：凝血酶原时间146.8s（正常值：8.9～12.5 s），活化部分凝血活酶时间88.5s（正常值：22.3～38.1s），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为8.13（正常值：0.84～1.15）。诊断：溴敌隆中毒，入院2h后转入ICU。立即给予维生素K1静脉滴注，30mg每6h一次。入院46h后头颅及上颈段MRI增强扫描提示：左侧枕区、斜坡硬膜外血肿，颈椎C1～5椎体层面椎管内硬膜外血肿，见图2。经过每天维生素K1治疗后，INR迅速好转，入院第7天时INR恢复正常。入院7d后，颈部疼痛明显好转，复查头颅CT未见血肿扩大，同意其转回社区医院治疗。

图2 患者入院后的神经影像表现

2 讨论

溴敌隆可以通过消化道、呼吸道以及皮肤破损口等处吸收。该患者购买不正规的鼠药，处理过程无任何防护措施，事后未洗手，导致中毒。口腔出血，消化道出血，后颅窝硬膜下出血与凝血像延长相吻合。一般情况下，INR超过2.51，出血率即开始增加，该患者INR达到8.0，极易出血[4]。

溴敌隆结构与维生素K1相似，能抑制维生素K1环氧化物还原酶，干扰维生素K依赖的凝血因子的合成。其在体内的代谢途径尚不清楚。该患者平时酒量尚可，但在接触溴敌隆后，仅饮少量酒就出现头晕、行走不稳摔倒。乙醇在体内的代谢主要以乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶为主[5]。溴敌隆本身带有2个羟基，可能进入人体后对乙醇脱氢酶或乙醛脱氢酶的活性产生影响。

后颅窝硬膜外出血症状特异性差。在该患者表现为颈部疼痛，颈部僵硬，容易与落枕、颈椎病等混淆。CT影像与蛛网膜下腔出血相似，鉴别困难。MRI对后颅窝显像好，增强扫描后可见硬脑膜位于血肿与小脑组织之间，进一步证实了硬膜外出血的诊断。后颅窝硬膜外出血在硬膜外出血中占7.5%，相对比较少见。部分患者入院后病情急剧恶化，出现意识水平下降、昏迷，甚至死亡[6]。此类患者症状特异性差，在门诊容易被漏诊或误诊，需要提高警惕。

维生素K1是溴敌隆中毒的特效解毒剂。溴敌隆在人体内半衰期为140h。因此，该患者在入院后连用7d维生素K1，INR很快被纠正。口服维生素K3效果欠佳。新鲜冰冻血浆有效，但价格较昂贵。抗凝剂引起的颅内出血常以脑深部结构和脑叶多见[7]，后颅窝硬膜外出血少见。本病例中毒史较隐蔽，症状特异性差，病情凶险，值得临床医师重视。

[1] Chow EY，Haley LP，Vickars LM，et al.A case of bromadiolone（superwarfarin）ingestion[J].CMA J，1992，147（1）：60-62.

[2] Grobosch T，Angelow B，Schönberg L，et al.Acute bromadiolone intoxication[J].J Anal Toxicol，2006，30（4）：281-286.

[3] 刘明娟，施兵，叶丽萍，等.以血尿为首发表现的溴敌隆中毒5例报告并文献复习[J].中国全科医学，2009，12（12）：1109-1110.

[4] 项海燕，唐燕华.华法林抗凝治疗的临床应用概述[J].重庆医学，2012，41（16）：1652-1654.

[5] 刘学兵，李毅，陈红辉，等.酒精代谢与表观遗传[J].国际精神病学杂志，2011，38（2）：103-106.

[6] Su TM，Lee TH，Lee TC，et al.Acute clinical deterioration of posterior fossa epidural hematoma：clinical features，risk factors and outcome[J].Chang Gung Med J，2012，35（3）：271-280.

[7] Cervera A，Amaro S，Chamorro A.Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage[J].J Neurol，2012，259（2）：212-224.