糖皮质激素与感染造成外周血白细胞计数升高的鉴别

张彦红，王 慧，胡 轩，袁长友

(天津华兴医院内科，天津 300270)

论著·临床研究

糖皮质激素与感染造成外周血白细胞计数升高的鉴别

张彦红，王 慧，胡 轩，袁长友

(天津华兴医院内科，天津 300270)

目的 探讨患者应用糖皮质激素后出现白细胞升高是糖皮质激素的作用还是感染加重，注意分析可避免抗菌药物的滥用，节约医疗成本。方法 收集2011年1月至2012年12月于该科住院和门诊治疗的74例患者，根据其病种及治疗方案分为非感染激素组(n=15)、感染非激素组(n=29)和感染激素组(n=30)，分别在糖皮质激素和(或)抗菌药物治疗0、3、7 d时采集静脉血，对其外周血白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)及外周白血细胞形态进行检测。结果 与治疗同期感染非激素组比较，感染激素组在应用糖皮质激素3 d和7 d后WBC显著升高(P<0.01)；两激素组在应用糖皮质激素3 d和7 d后WBC无显著差异(P>0.05)，两激素组外周血涂片可见较多分叶核中性粒细胞(P<0.05)。而感染激素组与感染非激素组比较，CRP变化无显著差异(P>0.05)。结论 糖皮质激素升高外周血白细胞，以升高中性粒细胞为主，可以以CRP及外周血涂片结果为参考指标了解患者感染控制情况。

糖皮质激素；白细胞计数；C-反应蛋白；外周血涂片；中性粒细胞形态

糖皮质激素是由肾上腺皮质中层束状带分泌的类固醇激素[1]，具有强大的抗炎作用[2]，在临床工作中是一种常用的辅助用药。作者发现在存在重症感染同时应用抗菌药物及糖皮质激素的患者，虽然临床症状改善，但外周血白细胞却持续升高，有可能误导临床医生认为患者感染加重，因而使用更广谱作用更强或联合应用抗菌药物，造成各种不良反应，最重要的是造成细菌耐药。所以，在临床上要注意鉴别是应用糖皮质激素造成的白细胞计数升高还是感染加重所致的白细胞计数增高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年12月期间在本院内科就诊的患者74例，其中，男43例，女31例。按照病种及治疗方案分为3组，非感染激素组(n=15)，选择无任何感染证据患者。其中，包括甲状腺功能亢进症13例，甲状腺功能减退症1例，垂体前叶功能减低症1例。在治疗过程中应用糖皮质激素(泼尼松15 mg每日3次，应用3 d后，第4天起减量至10 mg每日3次，继续应用4 d)。感染非激素组(n=29)，指有明确细菌感染证据，且治疗过程中未应用糖皮质激素的患者。其中，包括细菌性肺炎23例，慢性阻塞性肺疾病合并感染4例，矽肺合并感染1例，肺癌合并感染1例。感染激素组(n=30)，指有明确细菌感染证据，且治疗过程中应用糖皮质激素(甲基泼尼松龙40 mg每日1次，应用3 d后，第4天起减量至20 mg每日1次，继续应用4 d)。其中，包括慢性阻塞性肺疾病合并感染19例，支气管哮喘合并感染7例，细菌性肺炎7例，矽肺合并感染1例。两激素组在应用激素剂量方面大致相等，应用糖皮质激素总量约为200 mg(换算为甲基泼尼松龙计量)。非感染激素组年龄较两感染组偏小(P<0.05)；在性别比例上3组间比较差异无统计学意义；两感染组与非感染激素组比较，存在并发症患者例数较多，见表1。

1.2 方法 在患者应用糖皮质激素0、3、7 d时分别采集患者外周静脉血，分别检测得到白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、外周血中性粒细胞形态等指标。WBC计数测定采用迈瑞公司生产的BC-5180全自动血细胞分析仪，CRP测定采用普朗公司生产的FIA8000免疫定量分析仪，同时应用瑞氏染色法制作外周血涂片，观察中性粒细胞形态学改变。

表13 组患者一般情况比较

*:P<0.05，与非感染激素组比较。

2 结果

2.1 糖皮质激素对患者外周血WBC的影响 非感染激素组在应用糖皮质激素后WBC升高(P<0.01)；与治疗同期感染非激素组比较，感染激素组在应用糖皮质激素3 d和7 d后WBC显著升高(P<0.01)；两激素组在应用糖皮质激素3 d和7 d后WBC无显著差异(P>0.05)，见图1。

*：P<0.05，**：P<0.01。

图1 糖皮质激素对WBC计数的影响

2.2 糖皮质激素对患者CRP的影响 在应用糖皮质激素后感染激素组CRP显著下降(P<0.01)，且随着用药时间延长CRP水平逐渐降低(P<0.01)，与同期感染非激素组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 糖皮质激素对患者CRP水平的影响

*:P<0.01，与治疗0 d时比较。

*：P<0.05，**：P<0.01。

图2 糖皮质激素对外周血白细胞形态的影响

2.3 糖皮质激素对外周血白细胞形态的影响 非感染激素组应用糖皮质激素前、后杆状核中性粒细胞百分比无显著差异(P>0.05)，应用糖皮质激素7 d时较应用糖皮质激素前分叶核中性粒细胞百分比升高(P<0.05)；感染非激素组应用糖皮质激素7 d时较应用前杆状核中性粒细胞百分比降低(P<0.01)，分叶核中性粒细胞百分比升高(P<0.05)；感染激素组应用糖皮质激素7 d时较应用前杆状核中性粒细胞百分比显著降低(P<0.01)，分叶核中性粒细胞百分比在应用糖皮质激素后升高(P<0.05)，且应用7 d时高于应用3 d时(P<0.05)，见图2。

3 讨论

临床上经常采用外周血WBC计数作为快速诊断感染的重要指标，根据异常结果的判定标准，大于10.0×109/L时才被认为是存在细菌感染[3]。本研究表明，非感染激素组在应用激素后WBC显著升高(P<0.01)，两激素组在应用糖皮质激素3 d和7 d后WBC无显著差异(P>0.05)，说明外周血WBC计数不随应用糖皮质激素时间的延长而持续升高。有研究表明，糖皮质激素具有促进骨髓制造中性粒细胞的功能，使血液中中性粒细胞增多[1]，由于外周血WBC的数量主要受中性粒细胞影响，故外周血WBC计数也相应增加。本研究也验证了这个结论。

CRP是一种敏感的急性期反应物，在肝脏内合成，其水平的升高常由于感染的存在和慢性炎症[4]。当人体组织受损有炎症时，肝细胞及活化的巨噬细胞就会产生白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)，从而刺激机体产生CRP[5-9]。有研究表明，CRP是一种特异性和灵敏度都相对较高的一项感染指标[10]。在感染发生时CRP可升高数十倍，能在24 h内迅速上升至500 mg/L，由于其半衰期较短，炎症控制后可迅速下降，99%的健康人小于10 mg/L[11-12]。因而其浓度与炎症的严重程度及感染类型密切相关[6]。本研究发现，应用糖皮质激素患者感染情况好转后，即使WBC计数仍高于正常，但其CRP却呈下降趋势，因而可以通过CRP来反映患者的感染情况，同时对糖皮质激素造成的WBC升高进行鉴别。

外周血涂片检查简单、易行，具有重要诊断价值[13]。通过外周血涂片观察中性粒细胞形态是临床上经常使用的诊断血液疾病及感染的重要手段。在感染发生时，特别是化脓性感染时，外周血涂片出现相对不成熟的杆状核中性粒细胞，或同时出现晚、中、早幼粒细胞等早期细胞，也就是出现核左移。本研究发现，与非激素组比较，激素组外周血涂片中杆状核中性粒细胞比例无显著升高，而多分叶成熟粒细胞增多，即出现核右移。与感染造成的中性粒细胞核左移不同，由此也可对应用糖皮质激素后的WBC升高与感染加重相鉴别。

本研究发现，可以通过CRP和外周血涂片对感染造成的WBC升高与糖皮质激素造成的WBC升高进行鉴别，当临床上感染并使用激素的患者出现白细胞升高无法辨别其原因时，可以进行这2项检查来鉴别诊断。因此，可预防抗菌药物的滥用，并有效节约卫生资源。

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How to identify the increase of peripheral white blood cells caused by glucocorticoid and infection

ZhangYanhong,WangHui,HuXuan,YuanChangyou

(DepartmentofInternalMedicine,TianjinHuaxingHospital,Tianjin300270,China)

Objective To distinguish the increase of white blood cells after glucocorticoid is the adverse reaction of glucocorticoid or infection aggravated.If we can analyse it properly,the abuse of antimicrobials and waste of medical could be avoid resource.Methods 74 patients which were in our hospital from 2011.1 to 2012.12 were recruited into this study.They were divided into three groups，including non-infection with glucocorticoid(n=15),infection without glucocorticoid(n=29) and infection with glucocorticoid(n=30) according to disease and therapies.After being treated 0 day,3 days,7 days,venous blood of patients were collected to detect white blood count,CRP and morphology of leukocyte.Results The group of non-infection with glucocorticoid applied glucocorticoid after 3 days and 7days,WBC was increased significantly(P<0.01,respectively).And compare with the group of infection without glucocorticoid,more band neutrophils could be seen in peripheral blood smear of the other two(P<0.05).While there was no difference on level of CRP between the groups of infection without glucocorticoid and infection with glucocorticoid(P>0.05).Conclusion Glucocorticoid rise the count of WBC in peripheral blood especially the neutrophil.We can evaluate infectious status by the level of CRP and the count of band neutrophils in peripheral blood smear.

glucocorticoid；count of leukocyte；percent of neutrophile；CRP；morphology of leukocyte

张彦红(1971-)，副主任医师，本科，主要从事重症医学内分泌研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.021

R446

A

1671-8348(2015)08-1075-02

2014-10-01

2014-12-26)