新疆地区ESD 治疗早期胃癌及癌前病变的研究

游 云，郭现芳

胃癌是消化系统最常见的肿瘤之一，随着现代内镜诊断技术的发展，早期胃癌及癌前病变的发现率明显增加[1]。 既往胃癌的治疗主要是以外科手术治疗为核心的综合治疗，但手术创伤大、并发症多，术后患者生活质量明显降低。 内镜黏膜下剥离术（ESD）具有创伤小、恢复快、患者易于接受等优点，为早期胃癌及癌前病变的治疗提供了新的选择。 我国新疆地区医疗条件相对落后，ESD 开展应用较晚，如何更快推广并掌握该项技术使更多患者获益是临床关注的重点[2]。 近年来，我院对106 例早期胃癌及癌前病变患者采用ESD 治疗， 取得满意疗效，认为应该在本地区进一步推广ESD 的临床应用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 对2008 年6 月～2013 年12 月我科收治的106 例新疆地区接受ESD 治疗的早期胃癌及癌前病变患者的临床资料进行回顾分析，并与同期行外科手术治疗的73 例早期胃癌患者的临床资料进行对比分析。 行ESD 治疗的106 例中，男性71 例，女性35 例；年龄37～81（49.8±5.2）岁；病变位置：胃底贲门部27 例，胃体29 例，胃窦50 例。 内镜下取材活检病理类型：早期胃癌62 例，高级别上皮内瘤变44 例。 外科手术的73 例中，男性49 例，女性24 例；年龄34～83（48.1±5.4）岁；病变位置：胃底贲门部18 例，胃体20 例，胃窦35 例。 两组在性别、年龄、病变位置等方面无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ESD 组： 使用Olympus GIF-Q240Z 电子胃镜配合窄带成像术（NBI）和Lugol 液染色对病变部位进行观察，利用超声胃镜观察病变的深度及周围组织情况。 病变范围确定后，在距离病灶周围5 mm 处使用氩气刀标记， 将由甘油果糖氯化钠注射液40 ml、 玻璃酸钠2.5 ml 和亚甲蓝0.5 ml 按比例配成的混合液， 在标记点外侧进行多点注射，使病灶充分抬举。 针形切开刀切开病变边缘，Hook 刀环周预切开病变部位， 继以Hook 刀或IT-2 刀逐步行黏膜下层剥离。 剥离过程中需多次黏膜下注射，至病灶完全剥离。 术中注意观察创面有无出血，对出血部位及时给予止血钳及氩气刀等止血处理，标本送病理检查。 术后患者禁食2～3 d， 常规给予抑酸、黏膜保护、止血等治疗。 术后3、6、12 个月复查胃镜， 并行Lugol 液染色， 发现复发时及时行ESD或外科治疗。

外科手术组：在全麻下行常规手术治疗，取腹部正中切口进入腹腔，游离胃及大网膜，近侧切除线距离病灶5 cm，远侧切除线在幽门括约肌近侧约3 cm，将胃次全切除，并将残胃和肠管吻合，常规清扫淋巴结。

1.3 疗效评价 ESD 疗效评价参照文献[3]。 一次性整块切除率：病变组织在内镜下整块切除患者例数占ESD 组患者总数的比例； 一次性完整切除率：整块切除标本边缘和基地均无肿瘤浸润的患者占ESD 组患者总数的比例；组织学完整治愈率：病理观察病灶边缘、基底部及淋巴血管均无肿瘤侵犯患者占ESD 组患者总数的比例。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0 软件进行统计学分析，计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD 手术疗效 本组106 例均在内镜下成功切除病灶，一次性整块切除率、一次性完整切除率及组织学完整治愈率分别为100.0%（106/106）、97.2%（103/106）和97.2%（103/106）。 1 例术中出现胃窦部穿孔，给予金属夹夹闭，术后禁食、胃肠减压及抑酸等治疗后痊愈，未转外科治疗；术后1 例出现出血，经内镜下止血成功。 术后3 个月随访，1 例出现幽门部狭窄， 给予球囊扩张5 次后明显好转。术后平均随访(27.4±5.6)个月，病变复发率为1.9%（2/106），病理诊断为中分化腺癌。

2.2 术后病理 106 例ESD 术后病理诊断为早期胃癌67 例（63.2%）， 高级别上皮内瘤变39 例（36.8%）。 术前诊断为高级别上皮内瘤变的44 例中，术后5 例（11.4%）诊断为早期胃癌，余39 例（88.6%）诊断为高级别上皮内瘤变。

2.3 ESD 治疗与外科手术治疗结果比较 ESD治疗的106 例中， 早期胃癌67 例； 外科手术组73例术后病理结果均证实为早期胃癌。 术后随访期内，两组均未见死亡病例。ESD 组手术时间、住院时间明显短于对照组，术后出血发生率及住院费用均显著低于外科手术组（P ＜0.05），两组在术后狭窄发生率及复发率方面未见明显差异（P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组治疗结果比较

3 讨论

ESD 是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展起来的内镜下微创治疗技术，具有较高的整块切除率。 ESD 不但扩大了EMR 的适用范围，而且在一定程度上减少病灶的残留及复发[4]，对胃肠道早期局部癌变及癌前病变的治疗具有显著优势。 分片切除法虽可对较大的病灶进行切除，但局部复发率也明显提高。 研究显示[5]，分片切除法切除2、3、4 片后的局部复发率分别为6%、26%和24%，明显高于一次性完整切除法，对于合并溃疡或是较大病变治疗时，特别强调对病变的一次性完整切除。 一次性完整切除率、一次性治愈性切除率及术后复发率是评估ESD 治疗效果的关键指标。 本研究中，ESD 治疗的一次性整块切除率、一次性完整切除率及组织学完整治愈率分别为100.0%、97.2%和97.2%， 与既往文献报道基本一致[6-7]，说明新疆地区ESD 治疗早期胃癌及癌前病变疗效满意，与我国其他地区基本一致。

新疆地区ESD 技术开展应用相对较晚，借鉴东部发达地区前期应用经验并快速普及推广有助于更多患者获益。 周平红等[8]的调查研究发现，虽然染色内镜、NBI 及放大内镜在临床早期胃癌的诊断中具有重要价值， 但其对操作者的技术要求较高，在新疆地区及基层医院尚难全面普及。 我们体会，掌握早期胃癌的规范化内镜诊疗指南，是提高内镜诊疗的重要前提；术前对患者进行全面评估，是ESD治疗的关键。 在胃镜检查发现病变、经病理诊断明确为早期胃癌或癌前病变后，应对患者的治疗疗效及预后进行全面评估。ESD 术前，应用Lugol 液染色并行窄带成像技术和放大内镜检查， 进一步明确病变范围。 本研究中术前44 例高级别上皮内瘤变患者中，术后5 例（11.4%）诊断为早期胃癌。 Kakushima等[9]研究还发现，在术前经胃镜下胃黏膜活检诊断为低级别上皮内瘤变接受ESD 治疗的患者中，术后病理检查发现约20%～40%为高级别上皮内瘤变或早期胃癌。 提示对胃黏膜活检病理诊断为高级别上皮内瘤变、甚至低级别上皮内瘤变者，要警惕同时分别有早期胃癌或高级别上皮内瘤变的可能，可适当放宽ESD 治疗指征。

ESD 治疗常见的并发症为出血和穿孔[10]。文献报道[11-12]，ESD 治疗术后出血发生率为2%～15%，术中穿孔发生率为1.2%～5.2%。 其发生与病变的性质、大小、部位及操作者的内镜操作水平密切有关。 因此，ESD 术前在充分与患者及家属做好沟通，慎重权衡患者的利益和潜在风险， 同时还应注意以下几点：（1）操作者熟练掌握操作技术，术前对患者做好全面评估，严格掌握ESD 适应证；（2）剥离过程中可多次反复注射混合液，使病变充分抬举后，再行剥离治疗，防止出现穿孔和出血；（3）术中谨慎操作，警惕出血和穿孔发生，积极做好应对方案。

总之，ESD 保留了患者的生理解剖结构， 与外科手术相比具有创伤小、恢复快等特点，是一种安全、有效的微创方法，适合新疆地区广泛开展应用。

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