妊娠期糖尿病对脐动脉血流与胎儿生长发育的影响

谢受良

[摘要] 目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）对脐动脉血流和胎儿生长发育的影响，为GDM的防治和治疗提供临床参考。 方法 入选GDM孕妇69例（GDM组），正常妊娠孕妇70例（对照组）于妊娠32周行超声检查，测量胎儿腹围和脐动脉血流速度（S/D值），计算胎儿生长速度；于分娩后测量新生儿出生时体重，并进行Apgar评分；采用Pearson相关性分析糖化血红蛋白（HbA1c）水平与S/D值和生长速度的关系。 结果 与对照组比较，GDM组患者的血糖和HbA1c水平均显著升高，差异有高度统计学意义（均P < 0.01）；GDM组胎儿腹围[（346.76±27.35）mm 比 （321.25±21.69）mm]和S/D值较大[（2.87±0.21）比（2.13±0.42）]，生长速度较快[（9.41±0.28）mm/周 比（9.17±0.32）mm/周]，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；GDM组新生儿出生体重较大[（3662.50±537.46）g 比（3184.60±375.19）g]、巨大儿比例较高（15.94% 比 4.29%）、Apgar评分较低[（8.20±0.75）分比（8.85±0.43）分]，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。GDM组患者的HbA1c水平与S/D值和生长速度呈显著正相关（r=0.77、0.69，均P < 0.01）。 结论 GDM显著增加脐动脉血流，加速胎儿生长发育，增加巨大儿风险。

[关键词] 妊娠期糖尿病；脐动脉；胎儿生长

[中图分类号] R714.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0054-04

[Abstract] Objective To investigate the impact of gestational diabetes mellitus （GDM） on the umbilical artery and fetal growth， provide clinical data for the prevention and treatment of GDM. Methods 69 cases of pregnant women with GDM （GDM group） and 70 cases of normal pregnant women （control group） were selected， the fetal abdominal circumference and umbilical artery blood flow velocity （S/D value） were measured by the ultrasound examination at 32 weeks of pregnancy， then the fetal growth rate was calculated， birth weight and Apgar score were measured after childbirth； the differences of two groups were compared. The Pearson correlation analysis was performed to assess the relations between glycated hemoglobin （HbA1c） level and both of the S/D ratio and growth rate. Results Compared with the control group， the blood glucose and level of HbA1c was significantly increased in the GDM group， the difference was statistically significant （P < 0.01）； The GDM group displayed larger fetal abdominal circumference [（346.76±27.35） mm vs （321.25±21.69） mm] and S/D value [（2.87±0.21） vs （2.13±0.42）]， faster growth rate [（9.41±0.28） mm/week vs （9.17±0.32） mm/week]， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）； the GDM group showed a larger birth weight [（3662.50±537.46） g vs （3184.60±375.19） g]， a higher proportion of fetal macrosomia（15.94% vs 4.29%） and a lower Apgar score [（8.20±0.75） scores vs （8.85±0.43） scores]， the differences were also statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The HbA1c levels was positive correlate with the S/D ratio and growth rate in patients with GDM （r=0.77， 0.69， all P < 0.01）. Conclusion GDM can significantly increase the umbilical artery blood flow， accelerate the growth and development of fetal， increase the risk of macrosomia.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Umbilical artery； Fetal growth

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生或发现的葡萄糖代谢异常，在我国的发病率为3%～5%，是孕妇最常见的内分泌代谢性疾病[1-2]。GDM对母婴健康有广泛的影响，即使得到合理治疗，GDM孕妇的围生期并发症仍高于正常的孕妇[3]。高血糖、高胰岛素水平会改变胎儿生长的内环境，影响胎儿发育[4-5]。脐动脉是连接胎儿和胎盘的重要血管，其血流状态能够准确地反映胎儿胎盘灌注量，是评价胎儿生长状态的重要依据[6]。然而GDM是否影响脐动脉血流和胎儿生长发育，研究较少。为此，本研究应用超声技术测量脐动脉血流和腹围，评价其与GDM的关系，并通过随访，研究GDM对新生儿发育和出生健康状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2013年1月～2014年8月武汉市江夏区妇幼保健院检查并分娩的单胎妊娠孕妇，包括GDM孕妇69例（GDM组），正常妊娠的孕妇70例（对照组）。GDM的诊断符合相关指南制订的诊断标准。排除标准：妊娠合并糖尿病者；B超检查发现有严重胎儿畸形者；妊娠期高血压疾病、其他内分泌疾病、心脏病等相关病史者。因为上述疾病明显影响母婴健康和胎儿发育，干扰研究结果，造成入选偏倚。

1.2 糖尿病诊断

按照美国糖尿病协会制订的诊断标准进行GDM诊断，于妊娠24～28周75 g口服葡萄糖耐量试验，并检测静脉血的糖化血红蛋白（HbA1c）水平。在禁食8 h后，如果空腹血糖>5.1 mmol/L或1 h服葡萄糖耐量试验（OGTT）>10.0 mol/L或OGTT 2 h>8.5 mmol/L，可诊断为GDM[1]。

1.3 超声检查

在孕32周时行超声检查，使用Vivid 3（GE，美国）超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz。具体方法为：安静状态下，孕妇平卧，规律呼吸，测量胎儿平均腰围，计算生长速度（mm/周）=腰围（mm）/孕龄（周）；采用彩色多普勒技术在脐动脉胎盘起始5 cm范围内进行测量，血流与超声束成大于60°的夹角，测量脐动脉收缩期峰值的血流速度（S）和舒张末期的血流速度（D），计算S/D值。均由有经验的超声科医生行盲法进行，每个血流频谱取6个合适的心动周期固定影像。

1.4 出生情况

记录分娩方式，称量出生体重，评价新生儿健康状况，将出生体重≥4000 g的新生儿定义为巨大儿。Apgar评分：根据肌张力、脉搏、皱眉反射、肤色和呼吸状态，依据标准计算分娩后5 min的Apgar得分，总分0～10分，分数越高，新生儿健康状态越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析两变量之间的相关性；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的平均年龄、体重指数（BMI）相近，差异均无统计学意义（t=0.46、0.49，均P > 0.05）。与对照组比较，GDM组空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖和HbA1c水平均显著升高，差异均有高度统计学意义（t=7.76、17.93、13.43、6.10，均P < 0.01）。GDM组S/D值、腹围和生长速度与对照组比较，差异均有统计学意义（t=6.10、2.65、3.58，P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

相关性分析结果显示，GDM组患者的HbA1c水平与S/D值和生长速度呈显著正相关（r=0.77、0.69，均 P < 0.01）。

胎儿生长速度的相关分析

2.2 两组新生儿结局比较

两组孕妇的平均孕龄和剖宫产率相近，差异均无统计意义（t=1.43、0.79，均P > 0.05）。与对照组比较，GDM组新生儿出生体重较大、巨大儿比例较高、Apgar评分较低，差异均有统计学意义（t=6.09、5.21、6.28，均P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

3 讨论

妊娠期保健是妇产科医生的重要工作之一，随着社会的发展和生活水平的提高，我国妊娠期糖代谢异常发生率也在逐渐上升，GDM作为孕妇最常见的内分泌代谢性疾病，我国的发病率在4%左右，严重影响了孕妇和胎儿的健康[7]。因此，合理评价GDM对母婴健康状态的影响，有助于认识GDM的病理生理过程，对防治GDM及其并发症提供了必要的临床资料，具有重要的临床意义。既往研究表明，高血糖、高胰岛素水平常损害血管内皮的结构和功能，影响血流状态；另外，高血糖、高胰岛素水平也有助于脂质沉积，干扰胎儿的正常发育过程[8-9]。本研究结果显示，与正常妊娠状态的孕妇相比，GDM患者脐动脉血流发生显著改变，S/D值明显升高，严重影响了新生儿的健康状况，使出生时的Apgar评分降低；对胎儿发育也有重要的影响，使胎儿的生长速度增快，造成新生儿的出生体重较重，巨大儿的比例升高；相关性分析发现，脐动脉血流异常和生长速度过快与GDM严重程度的呈显著正相关。

脐带连接胎盘与胎儿，是母体与胎儿间气体交换、营养供给的重要通道。脐动脉作为维持胎儿胎盘循环最重要的血管，阻力增加，会造成血运障碍，导致缺氧发生[10-11]。S/D值是反映胎儿的血流灌注的重要指标，超声频谱显示S/D值随妊娠周数呈下降趋势，S/D值的升高提示末梢循环的血流灌注量减少，血流阻力增加，使胎儿发生缺氧窘迫[12-13]。GDM可严重影响动脉的血运状况，本研究发现，GDM孕妇的脐动脉的S/D值较正常妊娠孕妇明显升高，提示脐动脉血流灌注减少，出现血运障碍。其机制可能与氧化与抗氧化系统失衡有关，氧化因子升高，抗氧化物生成不足导致胎盘血流阻力指数升高，胎盘循环异常，使新生儿Apgar评分下降[12，14-15]。

相对于其他的评价指标，如妊娠期孕妇体重、孕妇宫高和超声测量的胎儿股骨长度等，胎儿腹围是评价胎儿体重最准确的指标。通过孕龄校正，腹围与孕龄的比值是评价胎儿生长发育的重要参数，对评价胎儿的健康有重要的临床意义[16]。正常情况下，胎儿应保持适当的生长速度，过快或过缓的生长速度均会影响胎儿的健康，过快会导致巨大儿的风险增加，而过缓则会导致发育不良。另外，新生儿出生体重也是衡量胎儿营养和发育的重要参数。本研究发现GDM组胎儿生长速度较快，出生体重较大，巨大儿的比例较高。其机制可能与孕妇的高血糖和高胰岛素状态有关，首先高血糖通过胎盘输送给胎儿，胎儿的胰岛应激产生过多的胰岛素，高胰岛素血症会导致蛋白、脂肪的合成增加，肝糖原的累积[17-19]。妊娠中、晚期胎儿体重的增加主要与脂肪合成，肝糖原的储存有关，最终使胎儿发育过快，造成体重增加，进而使巨大儿的风险增加[20]。虽然本研究证实了GDM对脐动脉血流和胎儿生长发育的有重要的影响，然而，本研究也具有一定的缺点，首先，样本量较小，还需要扩大样本量，以进一步证实本研究的结果；其次，还应该在扩大样本的基础上，完善相关资料，进行长期随访和多元回归分析，以明确远期生长发育的变化。

综上所述，GDM将会引起脐动脉的血流动力学异常，使血流阻力和速度增加，导致胎儿缺氧；还会影响胎儿体内代谢物质的变化，高糖状态导致胎儿体重增加过快，影响胎儿的正常生长发育。

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（收稿日期：2014-10-14 本文编辑：任 念）