进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的价值与策略

进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的价值与策略

陈起跃(综述)， 黄昌明(审校)

关键词:胃肿瘤/外科学； 腹腔； 脾/外科学； 淋巴结； 淋巴结切除术； 门静脉； 腹腔镜

作者单位: 福建医科大学 附属协和医院胃外科，福州350001

对于进展期胃上部癌，脾门淋巴结是淋巴引流的关键环节之一。根据日本《胃癌处理规约》的规定，对进展期胃上部癌行D2根治术需行No.10淋巴结清扫。近10年来，随着腹腔镜技术的发展，使得腹腔镜保脾的No.10淋巴结清扫成为可能。

1进展期胃上部癌保脾脾门淋巴结清扫的价值

1.1进展期胃上部癌脾门淋巴结清扫的价值胃癌根治手术最重要的目的是让患者获得最大程度的远期生存，术中胃周淋巴结清扫的彻底性直接关系到患者的术后生存率，而No.10淋巴结的清扫是进展期胃上部癌D2根治术中的重点及难点。文献报道，No.10淋巴结转移率约为9.8%～27.9%[1-3]。在Shin等报道的319例患者中，12.9%有脾门淋巴结转移，在早期胃癌中未发现转移的患者[4]。日本的研究同样显示，T1期胃癌No.10淋巴结转移率较低(0.9%)，可以不清扫，而T3及T4期分别高达13.4%和34.4%[5]。Huang等通过对346例行腹腔镜下保脾脾门淋巴结清扫术的胃上部癌患者的研究发现，No.10淋巴结转移率为10.1%[6]。脾门淋巴结的转移受原发肿瘤大小、浸润深度、大体分型和肿瘤细胞学分型等的影响，胃上部癌中脾门淋巴结转移率明显高于胃下部癌[7]。Koga等报道，脾门淋巴结转移更好发于Borrmann Ⅳ型患者，或者原发肿瘤到达浆膜层或累及全胃[8]。Okajima等也有类似的报道，当癌细胞累及全胃时，脾门淋巴结的转移率可达26.7%[9]，而脾门区淋巴结有无转移与生存期密切相关。Shin等报道，脾门淋巴结转移组患者5年生存率(11.04%)明显低于无转移组(51.57%)(P<0.001)[10]。Chikara等也发现，No.10淋巴结转移阳性者的5年生存率明显低于阴性者(23.8%vs41.4%，P<0.05)[11]。由此可见，脾门区域淋巴结转移对患者的预后有着显著的影响。因此，局部进展期胃上部癌行D2根治术时予以清扫No.10淋巴结是十分必要的，否则将影响肿瘤的根治。Kosuga等对280例胃癌患者行根治性全胃切除术并脾门淋巴结清扫，结果显示，有脾门淋巴结转移组和无脾门淋巴结转移组术后5年生存率差别无统计学意义(51.3%vs42.1%)[12]。Ikeguchi等报道亦显示，对于行胃癌根治术并脾门淋巴结清扫患者，脾门淋巴结有转移组与转移组术后5年生存曲线相当[13]。因而，该区域淋巴结清扫的价值不言而喻，脾门淋巴结清扫术这一外科理念已经被越来越多的学者所认可。

1.2保脾脾门淋巴结清扫术的价值20世纪90年代前，为了完整清扫No.10淋巴结，往往需要行脾、胰体尾联合切除术。然而其术后并发症发生率及死亡率较高，比如急性胰腺炎、胰漏、膈下脓肿、术后糖尿病等，且不能提高术后5年生存率(35.6%vs42.2%，P=0.622)[14-15]。该术式现局限应用于肿瘤直接侵犯胰体尾或脾脏的患者。保胰、脾切除清扫No.10淋巴结的手术方式，由于其术后并发症发生率及死亡率远远低于联合脾、胰体尾切除术，而术后生存率和复发率与联合脾、胰体尾切除术相当，故逐渐代替联合脾、胰体尾切除术而应用于全胃切除并D2淋巴结清扫术中[16-18]。然而，Yang等经Meta分析显示，脾切除术对患者的5年生存率并无明显的提高，切除脾脏和保留脾脏患者的复发率和病死率差别无统计学意义[19]。近年来，大量研究发现，脾脏是人体最大的外周免疫器官，参与调节血液、免疫、内分泌系统的运转，脾脏拥有大量的免疫细胞，在抗肿瘤免疫方面，发挥着十分重要的地位，有研究对胃癌术后的进展期胃癌应用免疫疗法，发现保留脾脏组的自然杀伤(NK)细胞活性、白细胞介素-2(IL-2)浓度明显高于切脾组，认为进展期胃癌行根治性手术保留脾脏有利于患者的免疫治疗[20-21]。荷兰学者Hartgrink等采取多中心前瞻性随机实验研究，对1 078例患者随访10年以上，结果显示，联合脾切除术显著增加了手术并发症和病死率，认为如能进行保胰、脾的淋巴结清除术，将取得更好的疗效[22]。Roderich等认为，保脾的脾门淋巴结清扫术不但在技术上可行，而且能够达到与脾切除清扫淋巴结同样的效果。联合脾脏切除术不仅不能提高术后5年生存率(48.3%vs54.8%,P=0.503)，而且会显著增加术后并发症发生率和病死率[23]。故保脾的No.10淋巴结清扫术这一外科理念已经被越来越多的学者所认可。

2腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的价值及手术方式

2.1腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的价值随着对疾病认识的不断深入和外科器械与技术的不断发展，手术理念逐步趋向于尽可能减小手术创伤、保障手术安全、保全脏器功能。传统的开腹手术已不能满足人们的需求。随着腹腔镜技术的广泛应用及临床医师对腹腔镜技术的掌握逐渐成熟，较多的外科医师开展腹腔镜下D2淋巴结清扫术。腹腔镜下操作视野的放大作用和超声刀良好的止血分离效果，使术中可以更清晰的辨认胃周相关筋膜、筋膜间隙、血管及其分支，可以轻松地全程显露脾血管及其各级分支，以便顺利、高效地完成精确的脾动脉旁及脾门淋巴结的清扫。因此，腹腔镜应用于保脾脾门淋巴结清扫中具有一定优势。Hyung等首次报道了全腔镜保脾脾门淋巴结清扫术治疗胃上部癌，脾门淋巴结平均清扫数目为2.7枚/例，认为该术式在腹腔镜下安全可行[24]。相对于开放手术，腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术切口小、创伤少，保留脾脏在原位，手术时间短，淋巴结清扫彻底、安全。文献也显示，腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术后平均清扫脾门淋巴结为3.6枚/例，无因术中损伤脾血管或脾实质而中转开腹的病例，术后亦未出现脾门区出血、脾缺血或脾坏死等脾门淋巴结清扫相关的并发症，显示了较好的近期疗效[25]。

2.2腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫手术方式在腹腔镜保脾脾门区淋巴结清扫手术入路的选择上，有的学者采用中间入路的手术方式：术者站在患者的右边，在剑突下方需多置入一个Trocar，超声刀由脾动脉根部开始向远端进行No.11p，No.11d，No.10淋巴结清扫。该手术入路要求术中将胃短血管先离断后再进行脾门区淋巴结清扫，这种操作方式适合主刀位于右侧的操作。也有的学者采用胰后入路的手术方式：术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，先离断脾胃韧带、胃网膜左及胃短血管，游离胰腺下缘、进入胰后间隙，在胰后间隙游离脾静脉、脾动脉，清扫脾门区淋巴结。笔者认为，上述手术入路要求主刀首先离断胃短血管后移除全胃标本以得到较好的术野暴露，不符合肿瘤的整块切除原则，而且当脾门区有淋巴结转移时，由于缺乏胃底后壁及胃脾韧带的有效牵拉，不利于解剖层面的显露和转移淋巴结的清扫。为此，笔者采取沿着胰尾上缘进入胰后间隙的手术入路，并称之为“左侧入路”。该入路沿着胰尾进入胰后间隙，在根部离断胃短血管等，将脾门区淋巴结同胃肿瘤整块切除，符合肿瘤根治原则，同时手术过程助手可以借助胃脾韧带进行牵拉暴露，有利于手术区域局部张力的保持。Huang等在完成500余例腹腔镜胃癌手术的基础上，于2010年1月开展了腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术，并总结出一整套针对腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的的手术操作流程，将原本复杂的手术步骤分为3步：第一步，脾下极区域淋巴结清扫；第二步，脾动脉干区域淋巴结清扫；第三步，脾上极区域淋巴结清扫，即“黄氏三步法”[26]。

3腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的策略

3.1团队协作的重要性由于脾门位置深在，主刀和助手的4把器械均朝向左上腹狭小区域，彼此之间夹角小，容易导致器械遮挡观察方向，即“筷子效应”。而扶镜手可通过旋转光纤与镜头，适时调整观察角度，以获得最佳手术视野。稳定默契的团队协作在腹腔镜脾门淋巴结清扫术中占据重要的地位。Huang等不仅介绍了术者的具体操作步骤，而且提供了推荐的助手牵拉、暴露手法，以期简化脾门区淋巴结清扫复杂的手术过程、提高手术效率，从而能够让腹腔镜保脾脾门区淋巴结清扫得到更大的普及和推广[26]。

3.2跨越学习曲线脾门淋巴结清扫术与其他胃癌手术一样都需要经历一个循序渐进的过程才能达到稳定熟练的程度，此过程常称为学习曲线，目前大多以初学者的手术技术达到相对稳定所需的手术例数来衡量。当累积一定的手术数量时，术者在手术操作技巧上会有明显的提高，达到稳定的平台期，即顺利地跨越了学习曲线。笔者在腹腔镜脾门淋巴结清扫中，以手术时间、出血量、中转开腹率、并发症发生率、术后恢复进食时间、术后住院时间等方面作为学习曲线的评价指标，发现在具备熟练腹腔镜胃癌手术技巧的基础上，经过约40例的腹腔镜原位脾门淋巴结清扫术后，术者可基本达到稳定熟练的程度。以下几个方面可能有助于缩短学习曲线：在学习曲线的早期，应该在有经验的医师的指导下，选择全身情况好、年纪轻、合并症少、肿瘤较小、体型较瘦的患者作为最初学习阶段的经验积累，以降低手术操作的风险，增加手术医师的信心，顺利地跨越学习曲线。术者在实践中要善于总结经验和吸取教训，摸索适合自己的操作体位和解剖入路，逐步形成相对程序化的手术步骤。

3.3熟识脾门区解剖的复杂性脾门在解剖上处于较深的位置，且质地较脆，与毗邻的组织器官关系较为复杂。术者清扫淋巴结时，视野不容易暴露，牵拉过程中很容易破裂出血，且易损伤邻近的器官，如脾脏、胰腺、肾上腺等脏器，引起严重的术中和术后并发症。另外，脾门血管的解剖变异很常见，术者术前如果没有充分认识到脾门血管的解剖变异，术中很容易损伤到脾血管，造成难以控制的大出血。因此，术前通过3D-CT血管重建来判断脾血管分布情况，可大大降低手术难度及手术时间，减少脾门区血管损伤的几率，增加术者对腹腔镜下脾门淋巴结清扫的信心。Wang等研究结果亦显示，3D-CT组的手术时间和术中失血量明显少于非3D-CT组[27]。

综上所述，尽管腹腔镜局部进展期胃上部癌保脾脾门淋巴结清扫术的远期疗效目前尚缺乏高级别循证医学证据，但是以腹腔镜技术为代表的微创技术是胃癌外科未来发展的必然趋势。因此，临床医师也期盼针对局部进展期胃上部癌保脾脾门淋巴结清扫的前瞻性研究结果的出现，以进一步确定其地位及价值。另外，腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术并不是现阶段所有单位都能够完成的手术操作，必须经过相当的学习曲线。把握腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的策略是顺利完成操作的关键，而对胃癌外科医师的专业性培养、培训基地的积极建设、有经验的高年资的外科医师向年轻医师传授知识和经验，将是提高腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫手术整体水平的关键，也是目前临床医师面临的较大挑战。相信随着规范化手术培训体系的完善、腹腔镜技术的进步和“三步法”的推广，腹腔镜原位淋巴结清扫术也将成为局部进展期胃上部癌的标准治疗手段之一。

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(编辑：何佳凤)

关于医学符号的使用

化学元素及核素在医学写作时一般多采用符号，以拉丁字母正体大写表示，离子态是在右上角用数字加“-”或“+”表示。例如Na+、Ca2+、P3-等，不采用Ca++、P---、Al+3、O-2表示。核素的核子素(质量数)应写在元素符号的左上角，例如：131I、32P；表示激发状态的m写在右上角，例如：99Tcm、133Inm。在科技论文和专著中不应写核素的中文名称，即不能写成131碘、铟133m、P32、Tc99m。

作者简介:陈起跃(1988-)，男，住院医师，医学硕士. Email:690934662@qq.com

基金项目:国家自然科学基金(81441123)；中国临床肿瘤学科学基金(Y-N2014-008)；福建省自然科学基金(2014J01322)

收稿日期:2015-06-16

中图分类号:R322.123； R322.21； R322.44 ； R443.8； R654； R657.6； R735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)05-0294-04