经乳晕隐痕胸腔镜下切除肺大疱治疗自发性气胸

罗荣刚， 赖繁彩， 李　旭， 涂远荣

经乳晕隐痕胸腔镜下切除肺大疱治疗自发性气胸

罗荣刚， 赖繁彩， 李旭， 涂远荣

摘要:目的探讨经乳晕隐痕胸腔镜手术治疗肺大疱破裂引起的自发性气胸的安全性、可行性及美容效果。方法肺大疱破裂引起自发性气胸患者38例，采用经乳晕隐痕切口胸腔镜下切除肺大疱的手术方式进行治疗，并与同期42例行传统三孔法胸腔镜手术方式的患者进行比较。结果在手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后引流量、术后胸管留置时间及术后切口疼痛方面，经乳晕组均明显优于三孔法组(P<0.05)；2组术后均顺利恢复出院，无术后血胸、肺部感染等并发症。经乳晕组随访5.8月(1～10月)，乳晕边缘切口术后未见明显瘢痕，乳头及乳晕外形无变化且感觉功能良好，术后无气胸复发。所有患者对手术疗效和美容效果均十分满意。结论采用经乳晕胸腔镜手术切除肺大疱安全可行、疗效显著，且符合美容最佳要求，是治疗肺大疱破裂引起的自发性气胸又一种隐痕微创手术路径，应用前景十分广阔。

关键词:肺疾病/外科学； 气胸； 胸腔镜； 胸腔镜检查； 外科手术，微创性； 胸外科手术，电视辅助

作者单位: 福建医科大学 附属第一医院胸外科，福州350005

胸腔镜下切除肺大疱是治疗自发性气胸的一种疗效显著的微创方法，因其疗效好，切口小，术后疼痛轻，住院时间短，胸腔镜微创手术越来越受到广大胸外科医师和患者的青睐[1]。2014年1-10月，笔者设计并成功实施了经乳晕隐痕胸腔镜手术治疗肺大疱破裂引起的自发性气胸患者38例，术后无一例复发，并获得了极佳的美容效果，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象自发性气胸80例，男性56例，女性24例，年龄中位数24．6岁(14～37岁)。80例分为2组：(1)经乳晕隐痕胸腔镜手术组38例，均为男性，年龄中位数23.5岁(15～36岁)，其中右侧18例，左侧20例。主要症状为胸痛伴胸闷，无明显呼吸困难，胸部CT提示，肺压缩程度<30%。(2)传统三孔法胸腔镜手术组42例，男性18例，女性24例，年龄中位数25．4岁(14～37岁)，其中右侧20例，左侧22例。胸部CT提示，肺压缩程度30%～70%，11例伴明显呼吸困难(术前行胸腔闭式引流)。

1.2方法

1.2.2传统三孔法胸腔镜手术采用双腔气管插管全身麻醉，术中单肺通气，取健侧90°卧位，患者上肢前伸固定，取腋中线第7肋间作1.5 cm切口为腔镜口，第3或第4肋间腋前线作2.0 cm切口为主操作口，第7肋间腋后线作1.5 cm切口为副操作口，经副操作口进内镜抓钳提起肺大疱，经主操作口进腔镜切割缝合器楔形切除肺大疱及部分肺组织，术毕关胸，腋前线第3或第4肋间及腋中线第7肋间各留置胸引流管1根。

2结果

2组患者手术均在胸腔镜下顺利完成，无一例中转开胸，均未出现术后血胸、肺部感染等并发症。2组患者术后均未使用镇痛泵镇痛，在手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后引流量、术后胸管留置时间及术后切口疼痛方面，经乳晕组均明显低于三孔法组，两者差别有统计学意义(P<0.05，表1)。经乳晕组随访5.8月(1～10月)，乳晕边缘切口术后未见明显瘢痕，乳头及乳晕外形无变化且感觉功能良好，无一例术后复发气胸。所有患者对手术疗效和美容效果均满意。

A：切口位置；B：手术器械入径；C：术后切口；D：引流管位置.图1　经乳晕隐痕胸腔镜手术Fig 1　The pictures of trans-areole hidden mark video-assisted thoracoscopic surgery

分 组t手术/mint术后住院/dV术中出血/mLV术后引流/mLt胸管留置/d术后切口疼痛(NRS分级法)经乳晕组41.1±4.23.1±0.625.7±3.6185.0±20.51.7±0.63.3±0.6三孔法组62.1±6.2☆4.7±0.7☆61.7±6.6☆355.0±40.5☆2.5±0.8☆5.5±0.7☆

与经乳晕组比较，☆：P<0．05．

3讨论

近年来，随着胸外科微创技术的不断提高和微创器械的不断改进，胸腔镜下切除肺大疱治疗自发性气胸已广泛开展，其手术疗效得到广大胸外科医师和患者的肯定[2-7]。随着胸外科医师对手术微创技术的不断追求，对于胸腔镜手术切口的选择，从传统的三孔法到两孔法，再到单孔法，都无法避免在侧胸壁留下至少1个明显的手术瘢痕[8-9]。

涂远荣等曾在2011年施行经乳晕单切口胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症,取得了良好的疗效和极佳的美容效果，并经过最长达4年的随访，乳头及乳晕外形无变化且感觉功能良好[10]。此次设计了经乳晕路径隐痕胸腔镜下切除肺大疱治疗自发性气胸获得成功。研究结果显示，全组病例术中顺利，无一例中转开胸，达到与传统三孔法胸腔镜手术相同的疗效；经乳晕隐痕胸腔镜下切除肺大疱在手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后引流量、术后留置胸引流管时间及切口疼痛方面，均较传统三孔法胸腔镜手术切除肺大疱更有优势。术后随访显示，患者乳晕边缘切口术后未见明显瘢痕，乳头及乳晕外形无变化且感觉功能良好，患者对手术疗效和美容效果均十分满意，术后均未使用镇痛泵，切口疼痛耐受良好。表明此手术方式安全可行，疗效显著，并符合美容最佳要求。与传统侧卧位三孔法胸腔镜比较，该手术路径有以下优势：(1)由于切口隐蔽于乳晕内，加上仅缝合皮内组织，切口皮肤使用伤口黏合剂粘合，故术后未见明显手术瘢痕，特别是对于乳晕色素浓厚者更具有美容效果。(2)腋下及侧胸壁切口深面组织厚而松弛，血管神经丰富，而乳晕部是胸壁相对比较薄弱的部位，同时肋间血管和神经分布相对稀少，经乳晕路径可明显减少胸壁损伤，可明显减轻术后疼痛。(3)传统腔镜手术需侧卧位，双腔气管插管在翻身改变体位时，可造成插管位置改变，导致手术侧肺萎陷效果差，增加手术难度，而经乳晕路径术采取半卧位，可避免这一问题。(4)该术式一改传统胸腔镜经侧胸壁进胸的手术路径，从前胸壁进胸，对于好发于肺尖的肺大疱显露更佳，手术径路更短，操作更简单，降低了手术难度。(5)自发性气胸为青少年常见疾病，并且青少年未来还面临升学体检、岗前体检、婚前体检等众多体检，对手术切口的美容效果有更高的要求，该路径隐痕效果显著，优势突出。

经乳晕路径手术在操作上与传统三孔法胸腔镜手术相比，术前不需特殊准备，术中操作上无特殊技术难点，也无需特殊手术器械及设备，但在手术中需注意以下几点：(1)该术式在乳晕上下缘分别取一切口作为操作口及腔镜口，分别经第3及第4肋间进胸，乳晕上缘切口置入切口保护套保护切口，乳晕下缘切口置入3 mm套管针后再置入腔镜，减少器械反复进出对切口的机械损伤。(2)笔者曾尝试扩大乳晕上缘切口，仅通过乳晕上缘单切口行胸腔镜下肺大疱切除，但发现术中在使用腔镜切割缝合器切除肺大疱时，单切口内需置入内镜钳、腔镜缝合器及胸腔镜3个器械，器械多互相干扰操作且遮挡手术视野，手术暴露差；为获得良好视野，腔镜与切割缝合器在切口内的摆动较大，对胸壁组织的压榨较严重，易导致术后切口出血。而在乳晕下缘再取一3 mm的小孔作为腔镜口，与操作口不同肋间，不仅获得良好的手术视野，术中手术器械对切口的损伤较小，保证了手术的安全性，而且乳晕上、下缘切口总长度比单一切口更短，可获得更好的美容效果。(3)乳晕切口应紧贴乳晕边缘，隐蔽于乳晕内，且该部位不损伤乳管，美容效果好。(4)因女性乳腺发达，经乳晕切口腔镜器械进出切口时对乳腺损伤大，且手术操作难度大，术后切口出血风险大，不适用经乳晕行隐痕胸腔镜手术，故本次经乳晕切口组均为男性患者。(5)因乳晕切口追求术后美容效果及减少手术切口的疼痛，受限于乳晕的大小，无法过多延长切口，故经乳晕隐痕胸腔镜手术适用于青壮年单纯肺大疱破裂所致的自发性气胸，并因青壮年对手术的美容效果有更高的要求，也更易于开展。而对于复杂的多发肺大疱、慢性阻塞性肺气肿因肺气肿破裂以及合并肺部占位性病变等其他疾病的自发性气胸，不适宜采用此路径，建议采用传统的三孔法胸腔镜手术路径。

总之，采用经乳晕胸腔镜手术切除肺大疱是安全可行的，其疗效显著，并符合美容最佳要求，是治疗肺大疱破裂引起的自发性气胸又一种隐痕微创手术路径，应用前景十分广阔。

参考文献：

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[8]Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar R,etal. Minimally invasive sophagectomy: thoracoscopy mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position experience of 130 patients[J].JAmCollSurg, 2006,203(1):7-16.

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[10]涂远荣, 赖繁彩, 李旭, 等. 胸腔镜经乳晕单切口胸交感神经切断术治疗手汗症[J]. 中华医学杂志, 2011,91(44):3131-3132.

(编辑：何佳凤)

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Trans-areole Hidden Mark Video-assisted Thoracoscopic Surgery

in the Treatment of Spontaneous Pneumothorax Caused by Pulmonary Bullae

LUO Ronggang, LAI Fancai, LI Xu, TU Yuanrong

Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the cosmetic effects and safety profiles of trans-areole hidden mark video - assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae.MethodsA retrospective study was conducted for 38 patients with spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae who underwent Trans-areole hidden mark video - assisted thoracoscopic surgery during January and October 2014, compared with 42 patients who underwent traditional three-hole method in the same time period.ResultsThe group of trans-areole hidden mark was significantly better than the group of traditional three-hole method in operation duration, hospitalization duration, intraoperative blood loss, post operative drainage, chest drainage tube indwelling time, and postoperative incision pain(P<0.05).All operations were successfully performed without severe morbidity and mortality.In the group of trans-areole hidden mark, the mean follow-up period was 5.8 months (from one to ten), all patients achieved excellent cosmetic effects; no incision scar and recurrence of pneumothorax were found.ConclusionsTrans-areole hidden mark video-assisted thoracoscopic surgery is a safe and effective therapeutic procedure for spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae.The incision site is a hidden mark with excellent cosmetic effects.The trans- areole route is a new promising approach for video - assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae.

KEY WORDS:lung diseases/surgery; pneumothorax; thoracoscopes; thoracoscopy; surgical procedures, minimally invasive; thoracic surgery, video-assisted

文献标志码的标志方法 不属于上述各类的文章以及文摘、零讯、补白、广告、启事等不加。 A

通讯作者:赖繁彩. Email:laifancai@163.com

作者简介:罗荣刚(1984-)，男，主治医师，医学硕士

基金项目:福建医科大学苗圃科研基金(2014MP021)

收稿日期:2015-04-23

中图分类号:R443.8； R561.4； R655

文章编号:1672-4194(2015)05-0306-04