脊髓胶质瘤影像检查误诊为神经鞘瘤1例分析

叶东亮　蔡德松　刘金有　黄山经济开发区中心医院　黄山首康医院，安徽省黄山市　245000

脊髓胶质瘤影像检查误诊为神经鞘瘤1例分析

叶东亮蔡德松刘金有黄山经济开发区中心医院黄山首康医院，安徽省黄山市245000

摘要目的：探讨不典型脊髓胶质瘤误诊为神经鞘瘤临床表现及影像学特征。方法：回顾性分析1例经手术病理证实为脊髓胶质瘤患者的临床及影像学资料，并结合相关文献进行复习。结果：患者临床首先表现无明显诱因的情况下出现左下肢麻木，呈持续性，时轻时重，无放电样麻木，左下肢稍微刺激即有疼痛。结合MRI影像术后病理证实为胶质瘤，2013年随访患者情况良好，未见明显临床复发征象。结论：通过本例患者分析，脊髓胶质瘤的MRI表现可以呈现脊髓神经的MRI特点，出现异病同影的情况，这样提示医务工作者在实际工作中对脊髓胶质瘤和神经鞘瘤进行鉴别诊断。

关键词椎管内肿瘤神经鞘瘤胶质细胞瘤

本文报道1例非典型脊髓肿瘤，临床及影像学术前考虑为良性脊髓神经鞘瘤，术后病理证实为脊髓胶质瘤，现将详细病理及影像资料分析如下。

1病例报告

患者，女，44岁，因无明显诱因出现左上下肢体麻木1个月于2011年4月6日入院。患者于1个月前无明显诱因的情况下出现左下肢麻木，呈持续性，时轻时重，无放电样麻木，左下肢稍微刺激即有疼痛。既往有宫外孕病史。查体：神志清醒，精神可，记忆力及思维能力正常，颈部未见强直，四肢肌力、肌张力正常，跟腱反射正常，左下肢腹股沟以下痛觉过敏，无共济失调。2011年4月8日住院后进行颈椎MRI平扫加增强扫描，显示：颈2~3平面椎管内异常信号，呈长T1长T2信号，边界清晰，信号均匀，病灶大小为1.6cm×3.2cm，增强病灶呈明显强化，病灶似与神经根鞘相连。同平面脊髓未见明显肿胀，诊断为椎管内髓外神经鞘瘤可能性大(图1)。根据病史及影像学检查，临床术前诊断：(1)神经鞘瘤；(2)脊膜瘤。于2011年4月11日在全麻下进行手术，取颈部正中直切口，长约10cm，切开皮肤，沿正中达棘突，沿棘突向两侧及沿横突分离两侧竖脊肌，止血，撑开。咬骨钳咬去颈2~3棘突并用椎板咬骨钳咬去椎弓板及部分环椎，宽约1.5cm，偏向右侧。悬吊硬脊膜，架显微镜，尖刀挑开硬脊膜，长约3cm，进一步悬吊硬脊膜，用神经剥离器轻轻牵开颈髓，于颈3水平上缘见肿瘤，肿瘤呈灰红色，瘤体主要位于颈2椎体水平，瘤体背侧被脊神经覆盖，先切除颈3部分易于暴露之肿瘤，质地较脆，在颈2椎体水平，分离开脊神经，沿脊神经间隙切除部分肿瘤，发现肿瘤起源于脊髓内，且该处肿瘤质韧，与脊髓无界限，用弹簧剪刀分块切除，直至见到乳白色之脊髓，中间管清晰可见，肿瘤近全切。肿瘤大小约1.5cm×3cm，切除后探查瘤腔无出血，脊髓无挫伤、水肿。嘱清点器械无误后，严密缝合修补硬膜，放置引流管1根于硬脊膜外，分层缝合切口。术中出血少，麻醉满意，安返病房。免疫组化：GFAP(++)、S-100(++)、CD56(+)、CD57(+)、EMA(-)、P53(-)，结合HE切片，术后病理诊断为：星形胶质细胞瘤Ⅰ级(图2)。治疗方法：根据患者的体质情况及术后病理，在术后7d开始放疗,同时加化疗,放疗的靶区为手术区,总剂量30Gy,2Gy/次,5次/周,共治疗3 周 15 次。同一天开始服同步替莫唑胺化疗,放疗前1h空腹服用,第1周期：150mg/m2，1～5d口服,15d为1个周期；根据病情需要给予地塞米松和(或)20%甘露醇减轻水肿。 治疗期间定期复查血常规, 心、肝、肾功能。治疗后于2011年5月22日进行MRI复查，进行了MRI增强扫描显示：颈2~3平面椎管内脊髓内可见小片状病灶，呈明显均匀强化，横断位显示病灶在脊髓内，椎旁可见有囊性灶(图3)。2013年随访患者情况良好，未见明显临床复发征象。

图1术前MRI图片

注：图1a，矢状位T2WI，颈2~3平面椎管内高信号；图1b、c，冠状位T1WI增强图像，图1b示右侧椎管内病灶明显强化，同平面脊髓未见明显肿胀，图1c示病灶与神经根鞘相连，明显强化。图1d,横轴位T1WI，右侧椎管内病灶明显强化，与右侧神经根鞘相连，与脊髓界限欠清。

图2病理图(HE染色×100)

2讨论

椎管内肿瘤包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、黑色素瘤、转移瘤等等，椎管内占位性病变的部位分为髓内、髓外硬膜下、硬膜外椎管内等。由于脊髓的存在，椎管内占位性病变可以出现严重的临床症状和体征[1~3]。颈部椎管内占位性病变压迫脊髓，不仅可以产生颈段的脊髓压迫症状和神经根刺激症状，还可以影响延髓的生命中枢、颅神经、呼吸中枢对呼吸肌的支配，严重危及生命[4，5]。 手术治疗是椎管内占位性病变唯一有效的治疗手段[6，7]。

图3　术后MRI图片

注：图3a示矢状位T1WI增强；图3b示冠状位T1WI增强；图3c示横轴位T1WI增强图像，显示颈2~3平面脊髓右侧见小片状异常强化病灶，呈明显均匀强化。

本例患者病变位于颈2~3平面，位置较高，MRI增强扫描显示病灶明显强化，并且由于椎管内的右侧，及时未见明显增粗，增强扫描后可见病灶与右侧的神经根粘连，增强扫描同时强化，结合临床症状考虑神经鞘瘤或脊膜瘤，因为髓内星形细胞瘤是相对良性的，肿瘤常沿脊髓纵轴呈浸润性或膨胀性生长，常累及多个脊髓节段，病变累及范围较大，少数可累及脊髓全长[8，9]。脊髓明显增粗，因肿瘤呈浸润性生长，故与正常脊髓组织分界不清，上下两端常呈梭形。肿瘤来源于脊髓的星形细胞，级别低的星形细胞瘤多具有皮样囊肿特征并有纤维化[10，11]。肿瘤可合并继发性脊髓空洞，文献报道有38%的肿瘤可发生囊变[12]。而本例患者明显强化，脊髓没有明显增粗，髓内未见明显脊髓空洞，病灶与脊神经根有明显的关联性，所以术前诊断出现了错误，病理形态学诊断时也不是十分明确，最后根据免疫组化进行了确诊，另外，术后随访发现剩余病灶完全位于脊髓内，并且病灶有逐渐的增大趋势，通过本例患者提示，在进行术前诊断时要考虑全面，不能只是按照书本知识来判断，要灵活应用所学知识和辩证分析，多积累经验，这样才能减少误诊发生。

参考文献

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(本文通讯作者：刘金有)

(编辑杨阳)

收稿日期2015-04-27

中图分类号：R445

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)23-3251-03