腹腔镜与开腹手术治疗复杂性阑尾炎的临床疗效观察

吴大勇　熊正宁　四川省荣县人民医院　643100

腹腔镜与开腹手术治疗复杂性阑尾炎的临床疗效观察

吴大勇熊正宁四川省荣县人民医院643100

摘要目的：探讨腹腔镜与开腹手术治疗复杂性阑尾炎的临床疗效。方法：以65例复杂性阑尾炎患者(包括坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎以及阑尾周围脓肿型阑尾炎)为观察对象将其分为腹腔镜组(33例)和开腹组(32例)，比较两组患者手术时间、术中出血量、首次肛门排气时间、术后止痛药物使用情况、住院天数以及术后并发症情况。结果：两组术中、术后相关指标比较，手术时间大体相当(P>0.05)，但是腹腔镜组手术中出血量明显较少，术后首次肛门排气时间较短，术后使用止痛药物及发生术后并发症的患者明显较开腹组少，住院天数也较短，和开腹组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜治疗复杂性阑尾炎手术创伤小、术后并发症少、患者恢复快，比开腹治疗有更多的优势，值得临床进一步研究推广。

关键词复杂性阑尾炎腹腔镜开腹阑尾切除术手术方式

急性阑尾炎是临床常见病，有多种类型，一般将单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎称为非复杂性阑尾炎，多采用腹腔镜手术治疗，其优势已得到临床广泛认可，但是对于复杂性阑尾炎，如坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎以及阑尾周围脓肿型阑尾炎，由于术中情况较复杂，采用何种手术方式治疗临床尚无统一认识[1，2]。本组以我院收治的65例复杂性阑尾炎为观察对象，采用不同手术方式治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料65例病例均为2012年1月-2015年1月我院收治的复杂性阑尾炎，其中男36例，女29例，年龄26~59岁，平均年龄(39.2±7.8)岁。所有患者均因下腹疼痛而就诊，经超声及实验室检查拟诊断为急性阑尾炎，并在术中得到确诊。65例患者中，穿孔性阑尾炎26例，坏疽性阑尾炎22例，周围脓肿阑尾炎17例。将患者根据入院先后分为腹腔镜组(33例)和开腹组(32例)，两组患者年龄、性别、阑尾炎类型比较差异没有统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)慢性阑尾炎、单纯性阑尾炎以及急性化脓性阑尾炎；(2)合并心肝肾功能或其他系统严重病变者；(3)有手术禁忌证者。

1.2手术方法两组术前常规使用抗生素预防感染，采用硬膜外麻醉，手术由同一组医生完成。开腹组：按照急性阑尾炎手术常规进行操作。腹腔镜组：采取三孔法手术方式，于脐下缘切一个约1.0cm大小的切口建立气腹，压力为1.6~2.0kPa，置入10mm Trocar作为观察孔，于左髂前上棘与脐连线中外1/3放置10mm Trocar作为主操作孔处，副操作孔位于麦氏点附近。根据术前诊断情况探查阑尾部位，吸尽腹腔积液，分离粘连。阑尾以及系膜充分暴露后，用电凝、钛夹等处理系膜至根部，用套扎器处理好阑尾根部，切除阑尾并从10mm Trocar内取出, 处理好阑尾残端后用生理盐水冲洗腹腔，必要时置入引流导管。解除气腹，处理好切口，完成手术。

1.3观察指标记录两组患者手术时间、手术中出血量、 肛门排气时间、术后止痛药物使用情况、住院天数以及术后并发症情况。

1.4统计学处理用SPSS17.0软件处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用Fisher确切概率法(2-sides)。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组手术时间大体相当(P>0.05)，但是腹腔镜组术中出血量明显较少，术后首次肛门排气时间较短，术后使用止痛药物及发生术后并发症的患者明显较开腹组少，住院天数也较短，和开腹组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者术中及术后情况比较±s)

3讨论

腹腔镜手术必须借助特殊的器械，对医生的操作水平也有较高要求，临床上一些医生认为腹腔镜下处理阑尾炎整个手术过程比较费时费事，治疗费用也相对较高，所以更加主张开腹手术，甚至认为腹腔镜不适合于化脓、穿孔及坏疽性阑尾炎[3]。开放手术是治疗急性阑尾炎的常规手段，手术切口小，操作相对简单，费用也较低，在基层医院容易实施。我院是县级医院，由乡镇医院转入的急性阑尾炎患者中，复杂性阑尾炎较多。在引进腹腔镜之前开腹手术治疗各类阑尾炎已经成熟，但是随着患者对手术疤痕的要求不断提高，3cm小切口处理复杂性阑尾炎导致寻找阑尾成为一个难点，尤其对于肥胖患者，术野不开阔使得小切口下阑尾的切除较为困难。但是，阑尾炎缺乏特异性的辅助诊断方法，复杂性阑尾炎患者起病急，炎症严重，由于坏疽、 穿孔以及阑尾周围脓肿引起患者血白细胞计数和中性粒细胞比例明显增加，全身炎症反应也较非复杂性阑尾炎严重得多，据报道[4]，约47.9%的患者有急性弥漫性腹膜炎，随着病程的延长，患者局部炎症反应和全身中毒症状不断加重，加之急诊入院，术前检查往往不够充分，急性阑尾炎被误诊或漏诊在临床时有发生[5]。因此，对于有腹膜炎体征、疑似阑尾炎患者或术前诊断不甚明确者，临床上一般主张尽早实施腹腔探查。腹腔镜探查较开腹手术方便，既可避免诊断的延误及不必要的剖腹探查，还可以在较大的手术视野下查看腹腔全貌，全面了解腹腔病变情况，尤其对女性患者可以鉴别妇科急腹症。

本组对65例复杂性阑尾炎患者采用不同的手术方式治疗，结果显示，腹腔镜组术中出血少，术后肛门排气早，术后使用止痛药物及发生并发症的患者少，术后恢复较快，住院天数较短，但是在手术时间方面，两组大体相当。上述结果提示，对于复杂性阑尾炎，采用腹腔镜手术有比开腹治疗更多的优势，现分析如下：(1)术野开阔。腹腔镜下既可以较直观的冲洗腹腔，将脓液清除彻底，减少术后膈下、盆腔、切口等感染发生率、防止脂肪液化和肠粘连等并发症，还可发现腹腔其他病变如空肠憩室、急性盆腔炎等，降低误诊、漏诊率。本组腹腔镜术后发生小肠系膜损伤1例，粘连性腹痛1例，未发生感染性并发症。腹腔探查时发现盆腔炎1例；(2)对腹内脏器的机械性刺激和牵拉减少。传统手术术后粘连性肠梗阻的发生率明显较高，与使用纱布垫、滑石粉不慎落入、缝线、牵拉、夹持、握捏肠管等操作关系密切，腹腔镜手术避免了人为和外源性因素对腹腔脏器的不利影响，降低了粘连的发生率和严重程度，减少肠梗阻的发生率，有利于胃肠功能的尽早恢复；本组开腹术后发生并发症11例，其中腹腔脓肿3例，肠粘连3例、切口感染2例，其他并发症3例，并发症明显较多；(3)不开腹、无疤痕，创伤小、恢复快。

虽然腹腔镜治疗复杂性阑尾炎整体上讲优势明显，但是必须以手术医生能够熟练操作、患者愿意接受较高的医疗费用为前提。另外，从本组结果看，腹腔镜在手术时间方面没有明显的优势，虽然和开腹组比较没有统计学差异，但是略长于开腹手术，这可能和腹腔镜处理复杂性阑尾炎时肠胀气影响术野、阑尾周围粘连分离比较困难、坏疽或穿孔性患者缝合阑尾根部或间断缝合盲肠比较费时、全面冲洗腹腔增加手术时间等因素有关[6]。

参考文献

[1]查天洲,鱼海峰,张云.腹腔镜与开腹阑尾切除术对比分析〔J〕.中国现代普通外科进展， 2011,14(10):790.

[2]王明海,赵国海,等.腹腔镜治疗复杂性和非复杂性阑尾炎的疗效分析〔J〕.中国临床药理学与治疗学,2013，18(7):794.

[3]滕廷鹏,张春皎,李胜,等.腹腔镜与开腹手术治疗成人急性阑尾炎的Meta分析〔J〕.中国全科医学，2012，15(23):2670.

[4]刘柏春,曾跃红,田海清,等.腹腔镜与开腹阑尾切除术对机体炎症影响的比较〔J〕.中国医药,2010,5(2):150.

[5]安杰,董秀山,秦学良,等.急性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的比较〔J〕.中华腔镜外科杂志：电子版,2012,5(2):99.

[6]胡敏,熊乡情,刘琨,等.腹腔镜阑尾切除术结合快速康复外科理念与传统方法疗效比较〔J〕.广州医药,2015,46(1):57.

(编辑杨阳)

收稿日期2015-04-14

中图分类号：R656.8

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)23-3217-02