去甲肾上腺素和多巴胺对心源性休克患者血流动力学和组织灌注氧代谢的影响

李炬带　刘力新　郭　敏

广东省中山市小榄人民医院ICU　528415

论著

去甲肾上腺素和多巴胺对心源性休克患者血流动力学和组织灌注氧代谢的影响

李炬带刘力新郭敏

广东省中山市小榄人民医院ICU528415

摘要目的：观察去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)对心源性休克患者血流动力学、组织灌注及氧代谢的影响。方法：60例心源性休克患者随机分为2组，分别给予DA、NE升压治疗，观察给药前及给药后3h、6h的血流动力学指标[心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心排出量指数(CI)、体循环阻力指数(SVRI)]及组织灌注氧代谢相关指标[每小时尿量、早期乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)]的变化。结果：(1)各组治疗后6h与治疗前比较，MAP、CI、SVRI、ScvO2均升高，每小时尿量增多，血乳酸值下降；(2)同一时间点两组的MAP、CI、SVRI差异均无统计学意义(P>0.05)；(3)DA组心率先增快后有所下降，NE组较治疗前下降，治疗后同一时间点DA组心率明显高于NE组，差异有统计学意义(P<0.05)；(4)同一时间点NE组ScvO2值较DA组升高明显(P<0.05)，乳酸值亦明显低于DA组(P<0.05)；早期乳酸清除率NE组较DA组高；(5)同一时间点NE组每小时尿量较DA组多(P<0.05)；(6) DA组的心律失常事件多于NE组；(7)28d死亡率DA组高于NE组。结论：NE、DA均能较好地改善心源性休克患者的血流动力学，但NE在改善心源性休克患者的组织灌注及氧代谢方面优于DA，28d死亡率、心律失常例数较DA少，故NE是心源性休克治疗的更好选择。

关键词心源性休克去甲肾上腺素多巴胺早期乳酸清除率混合静脉血氧饱和度

The Impact of Noradrenaline(NE) and Dopamine(DA) on Hemodynamic and Tissue Perfusion Oxygen Metabolism of Patients with Cardiac Shock

LI Judai，LIU Lixin，GUO Min.XiaolanPeople’sHospitalofZhongshan，ZhongshanCity，GuangdongProvince528415

ABSTRACT Objective:To investigate the impact of noradrenaline(NE) and dopamine(DA) on hemodynamic and tissue perfusion oxygen metabolism of patients with cardiac shock.Methods:60 patients with cardiac shock were randomized into NE group and DA group. We recorded the changes of HR，MAP，CI，SVRI and tissue perfusion oxygen metabolism date[including urine volume per hour，early lactate clearance rate and Oxygen Saturation of Mixed Venous Blood(ScvO2)]before and 3h，6h after treatment.Results:(1)The MAP，CI，SVRI，ScvO2and urine volume per hour were increased and the lactate level was decreased at 6h after treatment in both groups. (2)There was no significant difference in MAP，CI，SVRI between two groups at the same time point(P>0.05).(3)HR increased at the beginning and then decreased after treatment in DA group.HR decreased after treatment in NE group.DA group’s HR was significant higher than NE group(P<0.05).(4)The ScvO2was significant higher and the lactate was significant lower in NE group at the same time point(P<0.05).The early lactate clearance rate was higher in NE group.(5)At the same time point, the urine volume per hour in NE group was more than DA group(P<0.05).(6)Arrhythmia was more common seen in DA group. (7)28 days mortality was higher in DA group.Conclusion:Both DA and NE can improve hemodynamic in patients with cardiac shock,however, NE can improve tissue perfusion oxygen metabolism date in patients with cardiac shock better than DA.28 day mortality and arrhythmia was less in NE group.So NE is a better choice in the treatment for cardiac shock.

KEY WORDS Cardiac shock,Noradrenaline,Dopamine,Early lactate clearance rate, Oxygen saturation of mixed venous blood

心源性休克急性期病死率约50%[1]。心源性休克死亡的主要原因是心脏泵衰竭引起循环衰竭和组织器官灌注严重减少[2]。心源性休克主要表现之一是血压下降，因此需使用升压药提高血压，但临床上往往出现血压回升后，组织器官仍缺血缺氧。组织器官缺血缺氧易引起多器官功能障碍综合征。因此，评价升压药疗效时，不但要关注升压效果，还要同时关注组织灌注及氧代谢改善情况。多巴胺(DA)普遍被推荐为心源性休克一线血管活性药物，但随着DA心律失常不良反应事件报告的增加，不少学者开始首先应用去甲肾上腺素(NE)治疗心源性休克。因此本研究通过比较NE、DA对心源性休克患者血流动力学、组织灌注、氧代谢、预后等指标的影响差异，从而评价两者治疗心源性休克的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年4月-2015年3月在我院ICU住院的心源性休克患者60例，其中男33例，女27例，年龄35～86岁，平均年龄(58.6±10.1)岁。其中急性心肌梗死50例，风湿性心脏瓣膜病6例，急性重症心肌炎2例，扩张型心肌病2例。心源性休克诊断依据：(1)收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉压差<20mmHg；(2)有组织灌注不足的表现：脉搏细数，肢端皮肤湿冷、皮肤花斑，尿少(<20ml/h)，神志淡漠或不清等；(3)血流动力学异常：心排出量指数(CI)<2.0L/(min·m2)，肺毛细血管楔压(PCWP)>2.39kPa，中心静脉压(CVP)>1.18kPa；(4)除外严重心律失常、血容量不足、感染、疼痛、过敏等其他原因引起的休克。符合上述条件的患者经治疗原发病、适当液体复苏及改善心功能等治疗后平均动脉压仍低于65mmHg者，方可入组本研究。将入组患者随机分为NE组及DA组，分别给予NE和DA升压治疗。

1.2治疗方法NE组及DA组均以适当的速度泵入试验药物(NE：上海禾丰制药，2mg/支；DA：广州明兴制药，20mg/支)，旨在维持患者CVP达到0.78~1.18kPa，平均动脉压65～90mmHg。(1)NE组：以0.05~0.5μg/(kg·min)泵入NE，如超过0.5μg/(kg·min)仍不能维持平均动脉压≥65mmHg改用主动脉内球囊反搏(IABP)等治疗方法并将该研究对象排除出研究组；(2)DA组：以1~20μg/(kg·min)泵入DA，如超过20μg/(kg·min)仍不能维持平均动脉压≥65mmHg改用IABP等治疗方法并将该研究对象排除出研究组。

1.3观察项目观察两组患者给药前、给药后3h、给药后6h的心率、平均动脉压、心排出量指数、体循环阻力指数、每小时尿量、乳酸、早期乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度、心律失常比率及预后指标(28d死亡率)。观察项目监测方法：(1)使用患者监护仪(床边)(型号：美国 GE solar800i)监测心率、心律，如床边监护仪提示心律失常，行心电图检查进一步确认；(2)股动脉置管，持续有创动脉测压，监测平均动脉压；从股动脉抽血行血气分析(血气分析仪：美国GEMpremier3000)监测乳酸；(3)颈内静脉或锁骨下静脉置管，拍胸片确认导管前端位于上腔静脉与右心房交界处，从深静脉导管抽血，行血气分析，监测中心静脉血氧饱和度；(4)监测每小时尿量；(5)使用无创血液动力学监测系统(型号：美国BZ-4110-121)，监测心排出量指数及体循环阻力指数。

2结果

本研究示(1)NE组与DA组入院APACHEⅡ评分并无明显差异(P>0.05)，两组具有可比性；(2)DA组中有4例患者因血压难以维持，2例患者因严重心律失常，均改用IABP等治疗，从而退出研究；NE组中有4例患者因血压难以维持，改用IABP等治疗，从而退出研究；(3)两组治疗后6h与治疗前比较，MAP、CI、SVRI、ScvO2升高，每小时尿量增多，血乳酸值下降；(4)同一时间点两组的MAP、CI、SVRI差异均无统计学意义(P>0．05)；(5)DA组心率先增快后有所下降，NE组较治疗前下降，治疗后同一时间点DA组心率明显高于NE组，差异有统计学意义(P<0．05)；(6)同一时间点NE组ScvO2值较DA组升高明显(P<0．05)，乳酸值亦明显低于DA组(P<0．05)；早期乳酸清除率NE组较DA组高；(7)同一时间点NE组每小时尿量较DA组多 (P<0．05)；(8)DA组的心律失常事件多于NE组，差异有统计学意义(P<0．05)；(9)28d死亡率DA组高于NE组。具体数值见表1。

表1　各组患者不同时间点血流动力学及组织灌注氧代谢指标变化±s)

注：早期乳酸清除率=(给药前血乳酸值-给药6h后血乳酸值)/给药前血乳酸值×100%。

3讨论

心源性休克是指各种原因使心脏泵血功能衰竭，导致心输出量显著下降并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。引起心源性休克的病因很多，但急性心肌梗死引起的心源性休克占绝大多数。心源性休克主要表现之一是血压下降，因此需使用升压药提高血压，但临床上往往出现血压回升后，组织器官仍缺血缺氧。组织缺血缺氧易引起多器官功能障碍综合征(MODS)。因此本研究通过比较NE、DA对心源性休克血流动力学、组织灌注、氧代谢、预后等相关指标的差异，从而评价两者治疗心源性休克的应用价值。

NE和DA均是儿茶酚胺类药物，均能收缩血管，提高体循环阻力，使血压升高，改善冠脉血供；同时能增强心肌收缩力，提高心排出量指数，改善心功能。本研究中两组患者治疗后6h与治疗前比较，MAP、CI、SVRI均有明显提高，两者同一时间点两组的MAP、CI、SVRI差异均无统计学意义(P>0.05)。研究结果提示NE和DA均能明显改善心源性休克患者的血流动力学，而且两者无明显差异。所以DA及NE长期以来一直是心源性休克治疗的一线药物。

无论应用DA还是NE治疗心源性休克，患者均是尿量增加、ScvO2回升、乳酸下降，但在同一时间点NE组每小时尿量较DA组多，NE组ScvO2值较DA组升高明显，乳酸值亦明显低于DA组，而且差异均有统计学意义。研究结果提示，NE在改善心源性休克患者的组织灌注及氧代谢方面优于DA。分析原因如下：(1)ScvO2反映组织器官对氧的摄取状态，ScvO2异常通常在血流动力学监测指标变化之前出现，因而监测ScvO2可早期预测病情的变化及严重程度。DA直接激动β1受体，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力和心输出量增加，但同时使心率明显增快，心肌氧耗相应增加，这可能会增加心肌缺血性事件的发生率。NE属于儿茶酚胺类，不但激动α-受体，同时也激动β-受体。NE激动α-受体引起血管极度收缩，提升血压而改善组织灌注，冠脉血流增加；对β-受体的激动作用，可以增加心率和使心肌收缩加强，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率增加和心肌收缩力增加而导致的心脏作功增加，从而相对减少心肌氧耗[3]。一项关于DA和NE治疗休克的多中心随机实验表明，DA组心律失常事件多于去甲肾上腺组，207起事件(24．1%)对102起事件(12.4%)，P<0．001，并且心源性休克亚组分析显示，多巴胺组比去甲肾上腺素组在28d的死亡率显著增加(P=0.03)[4]。(2)心源性休克早期组织由于低灌注和缺氧，乳酸生成增加，乳酸升高早于常规血流动力学监测指标改变，因此乳酸在评估心源性休克患者严重程度及预后方面更有意义。因此，2015心源性休克处理指南已将乳酸作为心源性休克患者的一项常规监测指标。多巴胺虽能增加氧输送，但它不但使心率明显增快而增加组织氧耗，还增加胃肠内分流，使胃肠黏膜实际血供减少，故乳酸下降不明显。NE使动静脉短路的血管收缩，分流减少，使更多血液分布至内脏，内脏缺血缺氧得到改善，乳酸生成减少；内脏血供改善，流经肝脏血液增加，肝脏摄取代谢乳酸功能增强，血乳酸浓度下降[5]。乳酸水平下降提示组织氧供得到改善，早期乳酸清除率是计算单位时间内乳酸下降的比率，由此早期乳酸清除率更能反映组织氧供改善情况。(3)过去一直认为小剂量的DA对肾脏有保护作用，但近期多项研究结果表明小剂量多巴胺并不能保护肾脏功能。DA使尿量增加的原因是通过增加心排血量及作用于肾上皮细胞，抑制肾小管重吸收及增强排钠利尿，但无法改善真正衡量肾功能指标的肌酐清除率。而且DA会导致肾血流重新分布，增加肾皮质和内髓血流，而减少容易出现缺血的外髓血流，引起外髓缺血[6]。动物研究表明， NE不但增加肾脏血流量，而且对出球小动脉收缩作用大于对入球小动脉收缩作用，因此提高肾小球灌注压和有效滤过压，使尿量增加，可能有肾脏保护功能[7]。

综上所述，应用DA及NE治疗心源性休克均能改善患者的血流动力学、组织灌注及氧代谢，但NE在改善心源性休克患者的组织灌注及氧代谢方面优于DA，28d死亡率、心律失常及心率增快例数较DA少，是心源性休克治疗的更好选择。鉴于本研究样本数较少，还有待于开展大规模、前瞻性的随机对照研究来进一步证实。

参考文献

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(本文通讯作者：李炬带)

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收稿日期2015-07-29

中图分类号：R541.6

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)23-3171-03