双极等离子电切联合经皮膀胱通道钬激光碎石治疗高龄高危前列腺增生合并膀胱结石

吴序立 郑培奎 黄伟雄

(广东省潮州市饶平县人民医院泌尿外科，饶平 515700)



·临床论著·

双极等离子电切联合经皮膀胱通道钬激光碎石治疗高龄高危前列腺增生合并膀胱结石

吴序立*郑培奎 黄伟雄

(广东省潮州市饶平县人民医院泌尿外科，饶平 515700)

目的 探讨经尿道前列腺双极等离子电切术(transurethral plasmakinetic resection of the prostate，TUPKRP)联合经皮膀胱穿刺造瘘钬激光碎石术治疗高龄高危良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)合并膀胱结石的效果。方法 回顾性分析2009年1月～2014年5月采用该方法治疗BPH合并膀胱结石73例患者的临床资料，年龄70～95岁，平均85.6岁，均伴有1种或以上心脑血管等并发症，术前B超测量前列腺35～105 g，其中58例提示中叶明显突入膀胱，膀胱结石直径1.5～4.5 cm。 结果 73例均一次手术成功，碎石时间15～50 min，平均24 min；前列腺电切时间40～135 min，平均70 min。术中术后无大出血、电切综合征、膀胱穿孔、结石残留、严重感染等并发症发生。术后3～5天拔除尿管，无尿漏、排尿困难、尿失禁，病理检查均为BPH。术后住院时间5～10 d，平均6 d。术后3个月国际前列腺症状评分(IPSS)由(23.5±5.1)分降至(7.5±1.6)分，生活质量评分(QOL)由(5.1±0.5)分降至(2.2±0.8)分，最大尿流率(Qmax)由(6.2±2.4)ml/s上升至(17.9±4.2)ml/s，残余尿量由(185.6±29.7)ml降至(30.0±21.2)ml(P均<0.05)。 结论 TUPKRP联合经皮膀胱穿刺造瘘钬激光碎激光碎石术是治疗高龄高危BPH合并膀胱结石的安全有效的方法。

经尿道前列腺等离子电切术； 钬激光碎石术； 前列腺增生症； 膀胱结石

随着我国人口的老龄化，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)患病率呈逐渐增长趋势，临床上将年龄在70岁以上并伴有心、肺、肝、肾功能不全和脑血管意外后遗症、糖尿病等并发症之一的BPH称为高龄高危BPH[1]。BPH并发膀胱结石的发生率为10%以上[2]。传统治疗BPH合并膀胱结石主要经耻骨上切口切开膀胱取石同时切除增生腺体[3]，但因创伤大、恢复慢、住院时间长而对高龄高危患者带来较高的风险。近年来出现的腔内技术通常在行经尿道前列腺双极等离子电切术(transurethral plasmakinetic resection of the prostate，TUPKRP)时经尿道击碎结石后取出，但对于前列腺中叶增生明显突入膀胱、膀胱后槽较深、合并膀胱憩室或结石较大、多发时，单纯经尿道途径往往受限或处理耗时过长，仍然存在较高的手术风险。我院2009年1月～2014年5月采用TUPKRP联合经皮膀胱穿刺造瘘钬激光碎石术治疗高龄高危BPH合并膀胱结石73例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组73例，年龄70～95岁，平均85.6岁。均有夜尿次数增多、排尿困难、尿线细、尿流无力、间断性排尿、排尿疼痛伴血尿等症状，均经直肠指诊、B超检查以及前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)检查，符合BPH合并膀胱结石的诊断，并排除神经源性膀胱和前列腺癌。术前B超测量前列腺35～105 g，其中58例提示中叶明显突入膀胱；膀胱结石直径1.5～4.5 cm，(3.2±0.4)cm，55例多发，18例单发；肾积水25例，其中轻度6例，中度12例，重度7例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)(23.5±5.1)分，生活质量评分(QOL)(5.1±0.5)分，最大尿流率(Qmax)(6.2±2.4) ml/s，残余尿量(185.6±29.7)ml。

均有合并症，其中高血压57例，糖尿病11例，冠心病12例，急性心肌梗死恢复6个月后4例，心房纤颤17例，Ⅰ度房室传导阻滞8例，腔隙性脑梗死6例，慢性肾功能不全19例(血肌酐169～406 μmol/L，正常值44～133 μmol/L)。其中伴有2种及以上并发症25例。

病例选择标准：年龄>70岁，至少伴有1种心、脑、肾、肝、肺等重要器官并发症，术前B超测量前列腺>30 g或中叶明显突入膀胱，排除神经源性膀胱和前列腺癌，膀胱结石多发直径>1.0 cm或单发直径>2.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 合并高血压和糖尿病者术前降压、降血糖，使血压<160/100 mm Hg、空腹血糖<8.0 mmol/L，其中7例术前使用胰岛素控制空腹血糖；14例中重度肾积水伴慢性肾功能不全者(血肌酐>200 μmol/L)留置尿管引流(院外观察)，复查肾功能血肌酐降至接近正常或正常范围后再行手术治疗；4例急性心肌梗死患者待病情稳定、无心绞痛发作>6个月手术；合并泌尿系及肺部感染者，术前应用敏感抗生素控制感染；服用阿司匹林等抗凝药者停药>14 d。

1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，先行经皮膀胱穿刺造瘘钬激光碎石术[使用上海瑞柯恩激光技术有限公司SRM-H1B型60 W钬激光碎石机，批文号：国食药监械(准)字2008第3240793号]。仰卧位，床向右侧倾斜15°～20°。经尿道插入F18导尿管，向膀胱注水400 ml，于耻骨上2横指处用18G肾穿刺针穿刺膀胱，置入斑马导丝，以穿刺点为中心做长0.5 cm横切口，循导丝用筋膜扩张器逐步扩张至F18～F20，置入相应大小的Peel-away鞘建立通道，插入F8/9.8输尿管镜，导入钬激光光纤，设置钬激光能量2.0 J，脉冲频率20 Hz，对准结石，直视下将结石击碎至2～3 mm，小结石在灌注泵冲洗下经鞘冲出，稍大结石用鳄嘴钳取出。取净结石后经鞘置入F20气囊导尿管，气囊注水5 ml，剪开Peel-away鞘并将其拔除，将造瘘管向外牵拉固定良好。改截石位，消毒铺巾，经尿道插入F26OLYMPUS双极等离子电切镜，观察前列腺增生情况，检查膀胱壁，明确无结石残留。常规行前列腺电切术，依次切除增生之前列腺各叶直至外科包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，留置F24气囊尿管膀胱冲洗。

1.2.3 术后处理 术后用生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d，注意保持引流通畅。造瘘管于术后第2天拔除，导尿管保留4～6 d后拔除。

2 结果

73例均一次手术成功。术中证实前列腺中叶增生明显突入58例，膀胱憩室15例。膀胱结石碎石清石时间15～50 min，平均24 min；前列腺电切时间40～135 min，平均70 min。切除前列腺重量45～84 g，(61.2±4.5)g，病理检查均为BPH。术中术后无大出血、电切综合征、膀胱穿孔、结石残留、严重感染等并发症发生。术后3～5天拔除尿管，无尿漏、排尿困难、尿失禁等。术后住院时间5～10 d，平均6 d。术后3个月均获随访，IPSS、QOL、Qmax、残余尿量均较术前明显改善(表1)。

时间IPSS(分)Qmax(ml/s)QOL(分)残余尿量(ml)术前23.5±5.16.2±2.45.1±0.5185.6±29.7术后3个月7.5±1.617.9±4.22.2±0.830.0±21.2t值3.6932.5362.4752.624P值0.0000.0140.0160.013

配对t检验

3 讨论

高龄高危BPH患者手术风险较高，术后并发症发生率也随之增高，因此，无论采用何种手术方式，都应该重视围手术期的处理[4]，这是提高手术成功率和降低并发症的关键。术前应通过严格的体格检查和相关辅助检查充分了解患者的重要器官功能状况，积极处理重要器官并发症，如合并高血压、心肌缺血、心律失常、心功能不全、脑梗死等心脑血管疾病，必须经心血管和神经内科治疗使病情稳定。急性心肌梗死患者必须等发病6个月后病情稳定方可考虑手术治疗。术前如有服用抗凝、抗血小板药物，应停用2周。对由于尿潴留致肾积水、肾功能受损者，应留置尿管或先行膀胱造瘘引流，控制泌尿系感染，必要时透析治疗，待肾功能改善后再行手术治疗。合并2型糖尿病患者须请内分泌科会诊，应用口服降糖药，必要时加用胰岛素，规范调整血糖水平，使空腹血糖<8.0 mmol/L再行手术治疗。对合并肺部疾病者要控制肺部感染，改善肺通气功能。本组73例的合并症经过严格的内科处理，均安全度过围手术期。

手术治疗高龄高危BPH合并膀胱结石患者应以有效解除膀胱梗阻、防止膀胱结石复发、改善生活质量为主要目的，因此要求结石清除彻底、手术时间短、创伤小、术后恢复快。随着腔内微创手术技术的发展，经尿道前列腺双极等离子电切术因创伤小、恢复快而成为治疗BPH的“金标准”[5]。一期腔内治疗逐渐成为前列腺增生并发膀胱结石的首选方法[6]。膀胱腔内碎石方法主要有气压弹道碎石术、超声碎石术、钬激光碎石术、机械碎石等。手术中先处理结石，后处理前列腺，视野清晰，便于碎石，有利于经尿道前列腺双极等离子电切术定位，避免损伤输尿管口和膀胱三角区。对于单发的较小的膀胱结石，经尿道输尿管镜钬激光碎石术是比较理想的方法，而对于较大的或者多发的膀胱结石，特别的前列腺中叶突入膀胱明显或并发膀胱憩室时，结石往往位于抬高的膀胱颈后面或憩室内，如果经尿道途径处理则角度受限制，操作困难，耗时也较长，加上还需处理前列腺，手术时间未能有效缩短。我院从2009年开始采用经皮穿刺膀胱造瘘技术建立通道，通过该通道进行钬激光碎石，能将多发的或较大的膀胱结石较快粉碎后取出，手术时间短，且相对经尿道腔内碎石术创伤并没有明显增加。

为提高碎石速度，建立经皮膀胱通道时应注意以下几点：①穿刺时尽量使膀胱充分充盈，可在B超引导下穿刺，盲穿时穿刺针应保持垂直方向，避免对准膀胱内口方向，以防穿中突入膀胱内的前列腺中叶，造成出血，影响视野，造成碎石困难；②穿刺位置不宜过低，否则影响视野及术中寻找结石[7]；③穿刺膀胱后尽量使用筋膜扩张器逐步扩张，避免血管撕裂出血造成术中视野不清；④碎石时注意控制适当的膀胱水容量，有利于结石定位，并利用Peel-away鞘固定结石，可避免结石大范围漂移。

高龄高危BPH患者行TUPKRP应尽量缩短手术时间，防止电切综合征的发生，为此必须特别注意下面两点：①采用低压冲洗，冲洗液高度应不超过手术台60 cm，对手术时间超过60 min者可静推呋塞米20 mg；②明白手术目的是解除梗阻，并不要求完全切除腺体，手术时应先将影响排尿的前列腺中叶及突向尿道的前列腺两侧叶切除，打通通道后，尽快修整前列腺尖部，然后视患者术中情况决定是否进一步切除剩余腺体。

我们体会此方法有以下优点：①采用扩张法行经皮膀胱穿刺造瘘损伤小，出血很少。由于膀胱造瘘创口小，不用缝合，外渗引流液量少，可自行吸收，术后无尿漏、切口感染等手术并发症[8]；②BPH尤其中叶突向膀胱者，结石或较大碎石隐藏于中叶与膀胱三角间隙内或假性憩室内，寻找困难[9]。采用经皮膀胱造瘘途径，钬激光光纤可以接触到膀胱各个部位的结石，特别是对于藏匿于前列腺中叶后面或是膀胱憩室里的结石，也可方便找到并将其击碎取出，同时避免经尿道途径时反复插镜对尿道、膀胱颈的损伤[10]；③利用Peel-away鞘固定结石，加上钬激光对结石的冲击力小，结石不易在膀胱内漂移，可提高碎石速度；④碎石完成后膀胱穿刺造瘘口可作为TUPKRP的出水通道，有了膀胱造瘘则可使前列腺手术的速度显明提高，一举两得，又没有增加额外的损伤；⑤碎石和TUPKRP时使用生理盐水作为冲洗液，冲洗液可以从造瘘管引出体外，保持膀胱内低压，可以明显减少水的吸收从而降低电切综合征的发生；⑥术后引流更为通畅，有利于前列腺创面的收缩止血和感染的控制，促进愈合。本组73例高龄高危BPH合并膀胱结石患者采用TUPKRP联合经皮膀胱穿刺造瘘钬激光碎石术治疗，均一次获得成功，无术中、术后大出血和输血，无电切综合征、膀胱穿孔、结石残留、严重感染、尿漏、排尿困难、尿失禁等并发症。

综上所述，TUPKRP联合经皮膀胱穿刺造瘘钬激光碎石术治疗BPH并发膀胱多发、大结石，创伤小，手术时间短，痛苦少，恢复快，安全有效，特别适合于高龄高危BPH合并膀胱结石的治疗，对于中叶增生明显突入膀胱防碍经尿道操作及结石位于膀胱憩室内者碎石更具有优势，同时应重视重要器官合并症的围手术期处理。

1 Muschter R,Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia.Urologe A,2008,47(2):155-165

2 吴阶平．泌尿外科学．济南：山东科学技术出版社，2004．1144．

3 王 辅，谢 强，纪 鹏，等.前列腺增生并膀胱结石的微创治疗(附34例报告).临床泌尿外科杂志，2010，25(6)：453-454.

4 丁 毅，张世革，吴 烨.高龄良性前列腺增生患者经尿道前列腺汽化电切术围手术期处理.中国男科学杂志，2008,14(10):920-922.

5 陈戈生，邹 滨，孔 艰，等.三种经尿道术式治疗良性前列腺增生的疗效比较.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2011，5(6)：489-492.

6 李碧君，单炽昌，王在盛，等．高危前列腺增生合并膀胱结石的手术方法探讨．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2011，5(5)：24-27．

7 李宏岩，张 刚，邢媛媛，等.经皮耻骨上膀胱造瘘肾镜超声弹道碎石治疗膀胱结石(附65例报告).中国微创外科杂志，2010，10(4)：327-328.

8 徐庆春，张永海，李 湖，等．膀胱造瘘改良法治疗膀胱大结石．临床泌尿外科杂志，2011，26(5)：364-366．

9 柴克强，刘 伟，谢永强，等.等离子电切镜联合输尿管镜下钬激光碎石术与前列腺等离子切除术治疗前列腺增生合并膀胱结石33例.中国微创外科杂志，2012，12(11)：1026-1027.

10 潘铁军，伍佳宁，文翰东．经耻骨上膀胱造瘘途径治疗膀胱结石．临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：336-337．

(修回日期：2014-11-23)

(责任编辑：王惠群)

Bipolar Plasma Kinetic Prostatectomy Combined with Holmium Laser Percutaneous Nephrolithotomy for Senior High Risk Patients with Benign Prostate Hyperplasia and Complicated Bladder Stone

WuXuli,ZhengPeikui,HuangWeixiong.

DepartmentofUrology,People’sHospitalofRaoping,Raoping515700,China

WuXuli,E-mail:wuxuli@163.com

Objective To evaluated the role of transurethral plasmakinetic resection of the prostate (TUPKRP) in combination with percutaneous bladder channel lithotripsy with holmium laser in the treatment of benign prostate hyperplasia (BPH) and bladder stone in senior patients. Methods Seventy-three patients treated during January 2009 to May 2014 were retrospectively reviewed. The patients aged 70-95 years old (mean, 85.6 years old). All of the patients were complicated with one or more diseases of the cardiovascular system. Ultrasound examinations prior to operation showed the sizes of prostates ranging 35-105 g, among which 58 cases showed middle prostatic lobe protruding into the bladder cavity. The sizes of the bladder stones ranged 1.5-4.5 cm.Results The operations were successful in all the cases. The time of lithotripsy ranged 15-50 min (mean, 24 min), and the time of prostatectomy ranged 40-135 min (mean, 70 min). No severe complications, such as major bleeding, transurethral resection syndrome, bladder perforation, residual stones, or severe infections, were observed. The urethral catheters were removed 3-5 days after operation, without urine leakage, dysuria, or urinary incontinence. Post-operation pathology of all the cases revealed BPH. The duration of hospitalization was 5-10 d (mean, 6 d). Three months after operation, the international prostate symptom scores were decreased from (23.5±5.1) points to (7.5±1.6) points (P<0.05), the quality of life (QOL) scores were decreased from (5.1±0.5) points to (2.2±0.8) poins (P<0.05), the maximum flow rates (Qmax) were increased from (6.2±2.4) ml/s to (17.9±4.2) ml/s (P<0.05), and residual urine volumes were decreased from (185.6±29.7) ml to (30.0±21.2) ml (P<0.05). Conclusion Transurethral plasmakinetic resection of the prostate in combination with percutaneous bladder channel lithotripsy with holmium laser is safe and effective for the treatment of benign prostate hyperplasia and bladder stone in senior patients.

Transurethral plasmakinetic resection of the prostate; Holmium laser percutaneous nephrolithotomy; Benign prostate hyperplasia; Bladder stone

R697+.32;R694+.4

A

1009-6604(2015)04-0332-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.013

2014-08-13)

*通讯作者，E-mail：wuxuli@163.com