起搏部位及起搏模式对术后继发房性心律失常发生的分析

田　兵，臧　倩，孙奡燕，葛　华

(沈阳医学院附属中心医院 循环内科，辽宁 沈阳110024)

起搏部位及起搏模式对术后继发房性心律失常发生的分析

田兵，臧倩，孙奡燕，葛华

(沈阳医学院附属中心医院 循环内科，辽宁 沈阳110024)

摘要：目的探讨起搏部位及起搏模式对房性心律失常的影响。 方法选取2007年12月-2013年12月于我院行起搏器术后87例患者，患者在术前通过追问病史及相关检查明确排除房性心律失常，平均2.5年的程控及临床随访，对是否有新发房性心律失常患者进行对比分析。 结果新发房性心律失常患者共21例(24.13%)，归为新发房性心律失常组。其中房颤13例(14.94%)，包括阵发性房颤11例(12.64%)，持续性房颤2例(2.30%)，房速8例(9.20%)，其余66例始终保持窦性心律。结论起搏部位、起搏模式等均影响房颤的发生率，心室起搏比例高是术后新发房颤发生的独立危险因素。

关键词：永久起搏器；起搏部位；起搏模式；房颤

(ChinJLabDiagn,2015,19:2012)

起搏器治疗的开展，使更多患者得到血流动力学和生活质量的改善。无论是在植入单腔起搏器(VVI/VVIR)，还是双腔起搏器(DDD/DDDR)，在长期心室起搏治疗缓慢性心律失常的患者中，房颤，房性心动过速，心房扑动发生率较高，对起搏器术后患者构成一定危险[1]。本研究通过对起搏器术后87例患者平均2.5年的程控及临床随访，探讨不同起搏部位及起搏模式对术后房性心律失常发生的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2007年12月-2013年12月沈阳医学院附属中心医院首次植入永久起搏器的患者87例，男47例，女40例，年龄49-72岁(平均54.0±10.9岁)。其中病态窦房结综合征44例，房室传导阻滞43例，双腔起搏61(DDD/R)例，单腔起搏器(VVI/R)26例。87例患者经过平均2.5年随访，新发房性心律失常患者共21例(24.13%)，归为新发房性心律失常组，其中因病窦综合征植入起搏器13例，因房室传导阻滞植入起搏器8例，房颤13例(14.94%)，包括阵发性房颤11例(12.64%)，持续性房颤2例(2.30%)，另有房速8例(9.20%)。其余66例始终保持窦性心律，归为非房性心律失常组，其中因病窦综合征植入起搏器31例，因房室传导阻滞植入起搏器35例。排除标准：既往存在房性心律失常，除外合并有瓣膜病及甲状腺功能亢进性心脏病病史患者，除外恶性肿瘤及肾功能不全患者。通过腔内心电图及程控数据鉴别房性心律失常，并记录房性心律失常发作的次数及持续时间。腔内心电图诊断房性心律失常的定义为：起搏器记录到的房性高频事件心房率>180次/分，持续10分钟以上，且无远场过感知或竞争性心房起搏[2-3]。根据有无房性心律失常发生，分为新发房性心律失常组及非房性心律失常组。

1.2试验方法

仪器设备：超声心动图，PHILLIPS IE33 (德国菲利普公司)；心电图机，GEMAC21200ST；程控仪，ST.JUDE MEDICAL 3510(美国圣犹达公司)；脉冲发生器，ST.JUDE MEDICAL REGENCY SC 2406L,ST.JUDE MEDICAL REGENCY SC 2402L,ST.JUDE MEDICAL VERITY SC5056,ST.JUDE MEDICAL VERITY DC5256(美国圣犹达公司)。

将右心室电极和(或)右心房电极导管至患者下腔静脉，将右心室电极植入心尖部39例、间隔部48例，将心房电极植入右心耳，测试电极参数满意后分别固定心房电极及右心室电极于囊袋内皮下组织上，并与脉冲发生器相连接，拧紧螺丝固定，其中单腔起搏器(VVI/R)26例，双腔起搏器(DDD/R)61例。将起搏器阳极面面向皮肤送至囊袋中，分别缝合皮下组织及皮肤。

所有患者分别于术后1、3、6、12、24、30个月行起搏器程控，通过腔内心电图及程控数据记录，发现并鉴别有无房性心律失常发作，及发作的次数及持续时间。术前及术后每年均行心脏超声，包括左房内径(LA)、左室舒张末内径(LVEDd)，以及左室射血分数(LVEF)、二尖瓣返流程度分级(MR)等。部分患者因房性心律失常较多，而通过调整参数减少心室起搏后，LA，LVEDd，LVEF，MR结果均按调整参数前最后一次检查为准。

1.3统计学分析

数据分析用SPSS17.0软件，计量资料以均数±标准差表示，均数间比较采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。起搏器术后房性心律失常发生的相关危险因素采用Logistic回归(变量入选标准SLE=0.05，排除标准SLS=0.10)分析。

2结果

2.1两组术前超声及术后超声结果改变情况

所有入选患者术前行心脏彩超，房性心律失常组与非房性心律失常组比较，两组术前超声基线水平无明显差异(P>0.05)，见表1。比较两组术后超声与术前超声的变化值：房性心律失常组左房内径增加值更明显(△LA：3.8±2.5mm vs 2.2±1.8 mm，P<0.05)、左室射血分数下降更明显(△LVEF：0.07±0.04 vs 0.03±0.03，P<0.05)，但左室舒张末内径的变化(△LVEDD)两组无明显差异(P>0.05)，见表2。

表1　非房性心律失常组与房性心律失常组术前超声

注：LA=左心房内径；LVEDD=左心室舒张末内径；LVEF=左心室射血分数。

表2　两组术前术后心脏超声的变化值比较±s)

2.2两组心室起搏比例情况

新发房性心律失常组患者心室起搏百分比较非房性心律失常组明显增高(P<0.05)。无论是植入双腔起搏器的患者还是植入单腔起搏器的患者，房性心律失常组患者的心室起搏百分比均高于非房性心律失常组，见表3。

表3　两组术前术后起搏比例情况比较　例(%)

2.3两组起搏部位及起搏模式情况

两组双腔起搏器心房电极导线均植入右心耳部，87例患者中，右心室电极导线置入心尖部39例，13例(33.3%)出现房性心律失常，植入室间隔部48例，8例(16.7%)出现房性心律失常，心尖部起搏患者房性心律失常发生率明显高于间隔部起搏(33.3% vs 16.7%，P<0.05)。26例单腔起搏患者中，10例(38.5%)发生房性心律失常，61例双腔起搏患者中，11例(18.0%)出现房性心律失常，双腔起搏组患者房性心律失常发生率明显低于单腔起搏组(18.0% vs 38.5%，P<0.05)，见表4。

表4　起搏模式和起搏部位比较　例(%)

注：RVA：右室心尖部起搏，RVS：右室间隔部起搏；心尖部起搏与间隔部起搏房性心律失常发生率比较，*P<0.05；双腔起搏组与单腔起搏组房性心律失常发生率比较，△P<0.05。

2.4起搏器术后房性心律失常危险因素logistic回归分析

起搏器术后房性心律失常危险因素经logistic回归分析显示：患者的性别，年龄，病因，高血压，术前左房内径，左室内径，并非房性心律失常发生的相关危险因素，而心室起搏比例增高(P=0.006，OR=4.812，95%CI 1.566k-14.792)，心尖部位置起搏(P=0.024，OR=2.973，95%CI 1.235-7.846)，VVI起搏模式(P=0.014，OR=2.061，95%CI 1.056-5.384)是起搏器术后房性心律失常发生的相关危险因素。

3讨论

既往研究显示，植入永久起搏器后有较高的房性心律失常发生率。Quirino等[2]报道显示，房颤发生率是18%。本研究中，新发房性心律失常患者共21例(24.13%)，其中房颤13例(14.94%)，房速8例(9.20%)，与国外报道基本相同。

现阶段，右心室起搏部位主要有心尖部(RVA)、流出道( RVOT)、室间隔(RVS)、His束旁。RVOT、RVS、His束旁起搏较RVA起搏可明显增加心脏排血量，改善患者的心功能，提高运动耐量，减少房性心律失常的发生率。PASE(The Pacemaker Selection in the Elderly)[3]及加拿大CTOPP(Canadian Trial of Physiologic Pacing)研究[4]中发现，起搏器术后房性心律失常的发生与不同起搏模式相关，心房起搏较右心室起搏可降低房性心律失常发生率。ROVA(Right ventricular outflow tract pacing)研究[5]同样显示，经过3个月起搏随访，右室心尖部起搏心衰及房颤发生率有所增加，或许右心室起搏(通常心尖部)并非真正的生理位点。荟萃分析[6]显示，以心房为基础的起搏可降低房颤和卒中的发生率。本研究中，右心室电极导线植入心尖部39例，13例(33.3%)出现房性心律失常，植入室间隔部48例，8例(16.7%)出现房性心律失常，心尖部起搏患者房性心律失常发生率明显高于间隔部起搏(33.3% vs 16.7%，P<0.05)。因此，减少心尖部起搏，可减少房性心律失常的发生率。

既往Sharma AD等研究[7]证实，右心室起搏比例超过40%时，起搏比例每增加10%，房颤和心衰住院风险相对增加54%。本研究显示，无论单腔或双腔起搏组，房性心律失常发生率与平均心室起搏比例明显相关，起搏比例越高，房性心律失常发生率越高(P<0.05)。本研究中，房性心律失常组左房内径的改变值及射血分数的变化值均较非房性心律失常组变化明显，考虑二尖瓣返流导致左房血液回流增多，左房负荷加重、压力增加，导致房性心律失常的加重，并形成恶性循环。

总之，起搏器术后有一定数量的患者会出现房性心律失常。起搏比例、起搏部位、起搏模式等均影响房性心律失常发生率，心室起搏比例高是术后新发房颤发生的独立危险因素。房性心律失常可导致左房内径增加、左室射血分数明显下降。避免植入VVI型起搏器，减少心室起搏的比例，并且尽量将右室电极导线的植入部位选择在右室间隔部，可减少起搏器术后房性心律失常的发生。

参考文献：

[1]Defaye P,Dournaux F,Mouton E,et al.Prevalence of supraventricular arrhythmias from the automated analysis of data stored in the DDD pacemakers of 617 patients:The AIDA study[J].Pacing Clin Electrophysiol,1998,21(1 Pt 2):250.

[2]Quirino G,Giammaria M,Corbucci G,et al.Diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation in patients with implanted pacemakers:relationship to symptoms and other variables[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32(1):91.

[3]Buce S,Stambler K,Kenneth A,et al.Predictor and clinical impact of atrial fibrillation after pacemaker implantation in elderly patients treated with dual chamber versus ventricular pacing[J].PACE,2003,26(10):2000.

[4]Connolly SJ,Kerr CR,Gent M,et al.Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes.Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators[J].N Engl J Med,2000,342(19):1385.

[5]Erdogan O,Hunuk B.Right ventricular outflow tract pacing:an alternative,safe,and effective pacing site[J].J Long Term Eff Med Implants,2010,20(1):13.

[6]Healey JS,Toff WD,Lamas GA,et al.Cardiovascular Outcome With Atrial-BasedPacing Compared With Ventricular Pacing:Meta-Analysis of Randomized Trials Using Individual Patient Data[J].Circulation,2006,114(1):11.

[7]Sharma AD,Rizo-Patron C,Hallstrom AP,et al.Percent right ventricular pacing predicts outcomes in the DAVID trial[J].Heart Rhythm,2005,2(8):830.

The analysis of the incidence of pacing mode and pacing sites on the occurrence of secondary atrial arrhythmia after operationTIANBing,ZANGQian,SUNAo-yan,etal.(DepartmentofCardiology,CentralHospitalAffiliatedtoShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the incidence of pacing sites and mode on atrial arrhythmia.Methods87 cases underwent cardiac pacemaker therapy were enrolled in this study.Those patients who had atrial arrhythmia(atrial fibrillation,atrial flapping,atrial tachycardia)before implantation were excluded by learning the history and HOLTER examination from 2007,12 to 2013,12.ResultsAfter 2.5 years follow-up,there were 21 patients (24.13%) with a new atrial arrhythmia,including 13 cases with atrial fibrillation (14.94%); including 11 cases of paroxysmal atrial fibrillation (12.64%),2 cases with atrial flapping (2.30%),8 cases with atrial tachycardia (9.20%),the other 66 patients were with non-atrial arrhythmia.ConclusionPacing sites and mode are affecting the occurrence rate of atrial fibrillation,the high percentage of ventricle pacing is the independent predictors of new-onset atrial arrhythmia after pacemaker implantation.

Key words:Permanent pacemaker; Pacing sites; Pacing mode; Atrial fibrillation

(收稿日期：2014-10-19)

作者简介：田兵(1982-)，男，主治医师，硕士，研究方向：心脏病介入治疗。

文献标识码：A

中图分类号：R541

文章编号：1007-4287(2015)12-2012-04