急性肠系膜上动脉缺血早期诊断的研究进展

急性肠系膜上动脉缺血早期诊断的研究进展

张震,陈林,孙立波*

(吉林大学中日联谊医院 胃肠外科，吉林 长春130033)

急性缺血性肠疾病是一种严重的普外科急腹症，具有高发病率和死亡率[1]的特点。肠缺血原因大致可分为两种：①非血管源性急性肠缺血，如绞窄性肠梗阻、肠扭转等；②血管源性急性肠缺血，如肠系膜动脉或肠系膜静脉栓塞等，该病虽然临床上较前者少见，但死亡率可达30%-90%[2]，其中以急性肠系膜上动脉缺血栓塞多见[3]。急性肠系膜上动脉缺血是一系列因血液供应不足或无血液供应而引起的小肠、结肠的肠壁组织的不同程度坏死而引起的一类疾病，此类疾病临床表现相似，多为剧烈的腹痛症状与腹部较轻的体征不相符，但在疾病早期症状及体征无特异性，这就增加了临床诊断难度，再加上肠粘膜不耐受缺血，急性肠系膜上动脉缺血10分钟后，肠粘膜的超微结构即有明显改变，缺血1小时候组织学上的改变即很清楚，缺血6小时时肠粘膜出现地图样坏死[4]，缺血时间更长时，肠管肌与浆膜将坏死，出现腹膜炎，病人很快因中毒，大量体液丢失及代谢性酸中毒而休克，Oldenburg等[5]研究指出起病后24 h内得到诊断的病例其生存率可达50%。一旦延误，生存率迅速降至30%或以下。所以，从发病到诊断大于24 h生存率可以减少20%以上。除临床上早期腹痛症状明显而严重，腹部体征与其不相符外，实验室检查及影像学检查对该病早期诊断起到了巨大作用，目前就已报道的可用于早期诊断实验室及影像学检查方法综述如下。

1实验室检查

1.1血清学中乳酸与D-乳酸水平的测定

正常情况下，细胞的能量来源为有氧代谢。当肠系膜血流量减少时，为获得能量，细胞会进行无氧呼吸，这个过程中即可产生乳酸，这些增加的乳酸入血后，即可表现为血液中乳酸测量值增加，所以从20世纪80年代后期到90年代中期，血清乳酸测定一直被认为对诊断急性肠缺血有重要意义。Janda等[6]研究表明在急性肠缺血时血清乳酸值可升高10倍，然而，许多临床和实验研究证明，血清乳酸仅仅是组织低灌注的非特异性标记，并不能反映肠道损伤的早期阶段。在正常情况下，由于人体肝脏内丙酮酸盐的新陈代谢，D-乳酸会在人体内以微摩尔量存在，一些肠道正常菌群如大肠埃细菌属、乳酸菌属、克雷伯氏杆菌属等可在缺氧情况下会产生大量的D-乳酸[7]。一般情况下D-乳酸不会透过肠粘膜屏障进入血液，当肠粘膜因缺血损伤时，其通透性增加，以上提到的肠道定植菌及它们所产生的D-乳酸会透过肠粘膜屏障而进入血液循环[8]，故在疾病早期就可检测到血液中D-乳酸的上升。Evennett等[9]通过系统的分析文献，将可应用于肠系膜上动脉缺血的所有血清学指标进行对比，指出D-乳酸水平的升高对于肠系膜上动脉缺血的诊断准确率最高。然而由于缺氧所引起的小肠局部缺血及可导致小肠肠壁通透性增加的因素均可引起血浆中D-乳酸水平升高，如严重创伤、休克、小肠局部缺血及肠梗阻等[10]。这些情况表明，虽然D-乳酸对于肠缺血具有较高特异性，但与其他器官的特异性缺血指标相比，其特异性仍然欠佳[11]。

1.2肠型脂肪酸结合蛋白的测定

脂肪酸结合蛋白(I-FABP)是一种细胞内物质，它在摄取和利用脂肪酸的组织中高度聚集，I-FABP是一种低分子蛋白，具有组织特异性，富含于对缺氧最为敏感的肠黏膜纤毛细胞中，当肠缺血时，肠粘膜细胞的细胞膜通透性增大I-FABP能够迅速通过细胞膜而进入外周循环，最终由肾脏排泄，正常情况下，外周血循环中I-FABP含量极低，在肠缺血早期，血液和尿液中的I-FABP就可明显升高，研究发现在缺血15分钟后血浆中I-FABP即可明显升高，而此时肠粘膜在病理学上尚未发现变化[12]。通过对单样本研究发现血I-FABP可以用于急性肠缺血早期诊断，大于临界值268 ng/L时更有临床意义，并且，在疾病发生8 h内最为敏感[13,14]。 但也有研究认为在溃疡性结肠炎、急性肠梗阻，以及非肠缺血性急腹症，均可以有血清I-FABP水平的异常升高[15-17]。这些研究结果提示I—FABP用于诊断肠缺血敏感性较高而缺乏特异性。

1.3D-二聚体的测定

D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。D-Dimer水平可以反映人类的纤溶活性，当血浆中D-Dimer水平增高说明存在继发性纤溶亢进[18]，对于机体血栓形成有较高的灵敏度。Kurt等[19]报道血浆中D-Dimer水平的升高对肠系膜上动脉血栓的诊断敏感度为88.8%，Altinyollar等[20]的研究显示当肠系膜上动脉血栓形成后30分钟血浆D-Dimer可明显升高，研究表明当血浆D-Dimer水平大于临界值6 μg/mL时，对于急性肠缺血的敏感性与特异性分别为94.7%和78.6%[17]。但有研究发现在急性胰腺炎及其他腹腔疾病时D-Dimer也可升高，Radenkovic[21]的报道称D-Dimer对于急性胰腺炎的诊断敏感性为90%，特异性为89%。可见D-Dimer用于急性肠系膜上动脉缺血的早期诊断时具有较高的敏感性，但特异性较低，但由于D-二聚体具有检测操作简便，灵敏度高的特点，可作为急性肠系膜上动脉缺血早期诊断的重要参考检测指标之一。

2影像学检查

2.1腹部CT检查

CT是用X射线照射人体，由于人体内不同的组织或器官拥有不同的密度与厚度，故其对X射线产生不同程度的衰减作用，从而形成不同组织或器官的灰阶影像对比分布图，进而以病灶的相对位置、形状和大小等改变来判断病情。随着CT的发展，特别是多层螺旋CT的出现，图像后处理技术得到加强。血管成像常用的重组方法有：多平面重组、最大密度投影、遮蔽表面显示和容积再现[22]。曲面重组是多平面重组的一个类型，其能显示肠系膜血管结构；最大密度投影可体现不同组织之间密度的差异，而容积再现技术可全面获得组织解剖信息并可构建良好的空间结构，通过它们的联合应用可发现血栓的位置及形态。除通过血管成像可直接重现血管形态以利于疾病诊断外，CT还可以通过对胃肠功能的观察来侧面反映肠缺血状态，从而对于急腹症的鉴别诊断具有重要意义[23,24]。缺血性肠疾病所引起的肠缺血在CT上的表现为系膜血管狭窄或中断、肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、腹腔游离气体或腹水征象等[25]。肠壁积气最常见，其灵敏度达85-88%，但特异性仅61-72%，系膜血管狭窄或中断的灵敏度仅12-15%，但其特异性可高达94-100%[26]。所以，当综合上述可观察的CT所有表现，CT诊断的特异性可增加到97-100%[27,28]，可以提高对急性肠系膜上动脉缺血的诊断准确率。另外,通过CT还可以区分肠坏死类型为透壁性梗死或非透壁性梗死，有研究认为肠系膜血管CT造影对肠系膜血管栓塞的特异性为100%，敏感度为93%[29]。可见CT血管成像目前已成为诊断急性肠系膜上动脉缺血的一线影像学检查方法。

2.2数字减影血管造影

数字减影血管造影(DSA)的成像原理是将受检部位没有注入对比剂和注入对比剂后的血管造影，经计算机处理并将两幅图像的数字信息相减，去除骨骼、肌肉和其它软组织，只留下清晰地单纯血管影像的减影图像，DSA是闭塞性或非闭塞性肠系膜上动脉缺血的重要诊断方法,通过肠系膜上动脉的突然中断、侧支循环缺如、肠系膜上动脉的多条分支在根部狭窄、“香肠串”标志中的一种或多种影像，可清晰显示病变部位、程度及侧支循环情况,是诊断急性肠系膜上动脉缺血的金标准，而且具有其他检查方法没有的优势就是在诊断同时可对患者进行介入治疗[30]，DSA的应用可提高疾病诊断效果及患者生存率[31]，所以临床上怀疑血管源性肠缺血的病例，应及时进行DSA检查。但这项检查属于侵入性的有创检查方法，再加上耗时较长且价格昂贵，且对血管壁显示不如MSCT[26]，很难将其作为首选检查方法。

2.3彩色多普勒超声

彩色多普勒超声包括二维超声、彩色多普勒血流显像及频谱多普勒检测。腹部彩色多普勒超声能显示血管走行路径、管壁薄厚及管腔是否通畅，还可通过检测血管内径的变化来了解血栓或血管狭窄的部位和病变范围,而且，应用多普勒频谱技术还可测量血流速度和阻力指数等指标,从而帮助临床医师能够早期发现疾病并及时采取有效治疗措施，并为治疗效果提供参考指标和远期随访手段[32,33]。腹部超声具有操作方便、无创伤、价格低的优点，非常适宜在基层医院推广使用。其缺点是容易受肠气及体胖等因素影响[22]。口服等渗性的聚乙二醇电解质散后应用彩色多普勒超声可较为清楚显示的小肠及其形态，也可以测量其内径及肠壁厚度，对急性肠系膜上动脉缺血具有辅助诊断价值[34]。

综上所述，急性肠系膜上动脉缺血目前还缺少一种特异性早期诊断方法，每种方法有其优点及局限性，综合分析以上各种实验室和影像学检查仍然是提高急性肠系膜上动脉缺血早期诊断的最佳方法。

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(收稿日期：2015-04-16)

作者简介：张震(1989-)，男，硕士研究生，研究方向：胃肠外科；孙立波(1965-)，男，博士，主任医师，教授，硕士生导师。

文章编号：1007-4287(2015)12-2150-04

*通讯作者