以延髓梗死为主要症状的狼疮性脑病1 例临床分析

王 辰，秦丽微，侯丽淳，关雪莲，张军武，秦丽红

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，体内多种免疫调节障碍，产生以抗核抗体为主的大量不同抗体。其中有25%～75%的患者会累及中枢神经系统，以脑组织多见，临床上习惯称之为狼疮性脑病［1］，或称神经精神狼疮(neuropsychiatric lupus，NP 狼疮)。该病临床表现多样复杂，不易掌握，工作中易于误诊及延误治疗，危及患者生命。现将我院1 例以延髓梗死为主要症状的狼疮性脑病患者报告如下，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患者，女，35 岁，因面部皮疹加重1 w，右侧肢体活动不灵伴有言语不清1 d 入院。既往系统性红斑狼疮(SLE)病史2 y，否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认家族脑血管病病史，否认系统性红斑狼疮家族史。患者2 y 前在当地医院确诊为SLE，经治疗病情缓解，出院后服用泼尼松治疗。于入院前11 m 怀孕，停服泼尼松，入院前2 m 产一子，入院前1 w感冒后面部皮疹加重，并有全身肌肉疼痛，头痛部位为整个头部，性质为胀痛，严重时伴有恶心，无呕吐，入院前1 d 突然发现右侧肢体活动不灵，行走需要人搀扶，并有言语不清，吞咽困难。入院查体:体温38 ℃，脉搏110/分，呼吸19/分，血压120/80 mmHg。急性痛苦面容，发育正常，营养中等，咽部双侧扁桃体红肿，面部、鼻梁、手足可见多处红色斑疹。心、肺及腹部检查未见异常。神清，构音障碍，左侧软腭弓低垂，腭垂偏向右侧，咽反射左侧较迟钝，吞咽略困难，余颅神经查体未见明显异常，右侧肢体肌力3 级，肌张力正常，四肢肌肉压痛，右侧病理征阳性，无脑膜刺激征。头部MRI 检查可见延髓左侧梗死(见图1)，双侧大脑半球未见明显异常(见图2)，脑电图示未见明显异常，颅内TCD 回报血流速度未见异常。颈动脉彩超:双侧颈动脉未见明显异常。实验室检查:血常规示淋巴细胞百分比略低，中性粒细胞百分比略高、尿常规蛋白+，肝、肾功能未见明显异，血沉正常，补体C3:0.47g，C4:0.09 g/L，抗核抗体(间接免疫荧光法)1:320(均质型)，抗双链DNA 抗体(间接免疫荧光法)阳性，抗nRNP(+)，抗Sm(+)，抗组蛋白抗体(+)。抗磷脂抗体(+)，腰穿脑脊液检查:外观无色透明，压力180 mmH2O，白细胞数正常，蛋白0.62 g/L，糖、氯正常。根据患者病史，症状、体征及辅助检查，临床确定诊断为狼疮性脑病。治疗方案给予甲强龙冲击治疗，改善循环，抗凝，抗血小板聚集，清除自由基及对症支持治疗。住院后头痛、四肢肌肉痛好转，住院3 d 出现吞咽不能，咽反射消失，四肢瘫痪，治疗方案加用免疫抑制剂治疗，4 d 突然出现呼吸困难，血氧饱和度下降，抢救无效死亡。

图1 头部MRI:DWI 可见延髓左侧异常高信号影

图2 头部MRI:DWI 示双侧大脑半球灰质、白质未见异常信号影

2 讨论

狼疮性脑病是SLE 累及中枢神经系统的表现，临床表现为头痛、癫痫、脑血管病变、认知及精神障碍、无菌性脑膜炎、运动障碍等，无特异性表现，在头部MRI 主要分布在侧脑室旁半卵圆中心、大脑皮质、皮质下白质、基底节区、小脑等区域［2］，这与我国学者调查基本一致［3］(表1 为协和医科大学8 y 搜集的42 例狼疮性脑病患者，共记病灶187 枚的分布)，然而单独累及脑干在临床上罕见，如不结合实验室等辅助检查易误诊。

表1 NP-SLE 患者MRI 病变分布情况(枚)

狼疮性脑病发病机制尚不完全清楚，目前比较公认的机制是免疫介导损伤。有文献［4］认为狼疮性脑病的发病机制主要是体内自身抗体、血管壁及血小板之间的相互作用有关。狼疮性脑病按照脑组织受累面积的多少可以简单分为局灶型和弥漫型两种类型，局灶型NP-SLE 的病理改变目前认为主要是中小血管血栓栓塞所致血管病样改变［5］，与患者体内抗磷脂抗体有着密切的关系，因为抗磷脂抗体可以造成血管内皮受损致使血小板异常聚集，而且表面带有的正电荷抗磷脂抗体可以结合带有负电荷的磷脂，从而影响凝血系统促进血栓的形成。本病例单纯累及脑干，属于局灶型狼疮性脑病，从本病例可以看出该类型起病急，治疗预后差，考虑与受累区域神经病理改变有关。弥漫型狼疮性脑病患者体内可能存在着多种以神经组织作为靶抗原的自身抗体，如抗r-RNP、胞质和胞核抗体，抗灰、白质抗体等，它们可局部产生(如鞘内分泌)或通过削弱病变的血脑屏障进入中枢。这些特异性自身抗体结合于神经细胞，促进分泌细胞因子，继发炎症反应，可能导致广泛的神经组织受损。广泛的脑部损害如意识模糊、认知功能障碍、精神病症状等常是暂时的，适当的治疗可以改善，与脑病病理损害不相关［4］。

狼疮性脑病是SLE 重要死因，正确治疗NP-SLE 可显著改善SLE 患者的预后，本例患者病灶局限于延髓、抗磷脂抗体阳性，故考虑血栓性机制可能性较大，在激素冲击的基础上给予抗凝、抗血小板聚集及对症治疗，仍没有挽救患者生命。免疫抑制剂主要适应于急性严重神经系统危象，激素治疗抵抗，减少激素副作用。该病例中是否应该在早期给予免疫抑制剂或者免疫球蛋白治疗还未可知，目前狼疮性脑病治疗方法主要是基于临床经验治疗，缺乏权威的随机对照研究评价，为解决目前治疗狼疮性脑病的诸多问题，还应该加强取得患者的样本数量以及统计精确的临床资料。

综上，发病部位在延髓的狼疮性脑病在临床较为罕见，预后不良，本病例旨在重视青年女性脑梗死病因的筛查，注意免疫学的相关检查，结合相关发病机制，以期早期明确诊断，达到治疗最佳效果。

［1］陈顺乐，许以华，施守义，等.系统性红斑狼疮诊断标准的研究［J］.中华内科杂志，1987，26(9):533-536.

［2］Rovaris M，Inglese M，Viti B，et al.The contribution of fast-FLAIR MRI for lesion detection in the brain of patients with systemic autoimmune disease［J］.Neural，2000，247:29.

［3］张 燕，金征宇.系统性红斑狼疮脑病的MRI 表现及与临床的关系［J］.临床放射学杂志，2004，25(8):193.

［4］Ishikawa O，Ohnishi K，Miyachi Y，et al.Cerebral lupus erthematosus detected by magnetic resonance imaging.Relatinnship to anticardiolipin antibody［J］.Rheumatol，1994，21:87.

［5］Calamia KT，Balabanove M.Vasculitis in systemic lupus erythematosus［J］.Clin Dermol，2004，22(2):148-156.