左氧氟沙星联合抗结核药治疗结核性腹膜炎的疗效观察

2015-03-10苏新元付建珍康雪娜马少华赵鼎英周晓映

河北医药 2015年21期

苏新元付建珍康雪娜马少华赵鼎英周晓映

苏新元付建珍康雪娜马少华赵鼎英周晓映

目的观察左氧氟沙星联合抗结核药治疗结核性腹膜炎的疗效。方法回顾性分析76例明确诊断为结核性腹膜炎患者的临床资料，76例患者分为2组，观察组38例在应用一线抗结核药的同时，联合应用左氧氟沙星抗结核治疗;对照组38例单纯给予一线抗结核药。结果治疗1～3个月复查血常规、肝肾功能、血沉及血清CA125水平，观察组血沉1～3个月分别有52.63%、65.79%、100%不同程度下降，和对照组13.16%、15.79%、39.47%比较，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组1～3个月血清CA125水平分别有57.89%、68.42%、94.74%不同程度下降，和对照组10.53%、26.32%、31.58%比较，差异有统计学意义(P＜0.05);而2组白细胞下降、肝功能异常(转氨酶升高)、胃肠道反应发生率差异无统计学意义(P﹥0.05)。治疗6个月观察组和对照组显效率分别为92.11%和52.63%，差异有统计学意义(P＜0.05);但2组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论左氧氟沙星联合抗结核药治疗结核性腹膜炎疗效较好，药物性肝损伤及其他不良作用小。

左氧氟沙星;结核药;结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性腹部炎症，近年来结核病在发展中国家呈上升趋势，在全球范围结核性腹膜炎占全部结核病的0.1% ～0.7%［1］。由于结核菌侵犯腹膜、大网膜、肠管及盆腹腔脏器，使腹膜增厚、大网膜饼形成、肠管水肿、粘连，形成包块，腹水包裹于包块内，结核药难以进入发挥作用，造成治疗困难;另外，由于目前耐多药结核菌株的迅速蔓延，使结核性腹膜炎的治疗更加艰难。当粘连严重时，形成“茧状腹”，手术不能进入腹腔，即便手术能打开腹腔，因粘连严重也无法清除包块。左氧氟沙星作为一种比较新型的抗结核药物，临床上用于治疗耐多药结核病、复治性结核性胸膜炎，已取得良好疗效［2-4］，而用于治疗结核性腹膜炎报道笔者所见较少。本文对38例结核性腹膜炎患者给予一线抗结核药物的同时，再联合左氧氟沙星加强抗结核治疗，疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年1月至2014年1月在灵寿县中西医结合医院和河北省胸科医院收治的结核性腹膜炎患者76例，所有患者均通过其临床表现、症状、体征、辅助检查或手术病理确诊为结核性腹膜炎，

排除心源性腹水、肝源性腹水以及癌性腹水。76例患者随机分为2组，每组38例。观察组:男12例，女26例;年龄17～58岁，平均年龄(34±3)岁;患者在应用一线抗结核药的同时，联合应用左氧氟沙星抗结核治疗。对照组:男16例，女22例;年龄20～46岁，平均年龄(25±3)岁;患者单纯给予一线抗结核药治疗。所有患者既往身体健康，无肠梗阻、肠粘连病史;入院时腹水量中等，无大量腹水患者;治疗前患者血常规、肝肾功能均正常，血沉及血清CA125均有不同程度升高;所有患者肺部影像学检查未见异常。2组患者性别比、年龄、病情严重程度及身体一般状况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 76例患者均给予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺一线抗结核药物，观察组在应用以上药物同时再给予左氧氟沙星治疗;76例患者在抗结核治疗中常规口服保肝药物以预防药物性肝损伤;口服地榆升白片预防白细胞下降。强化期为2个月，强化期住院治疗，异烟肼、利福平、左氧氟沙星选择静脉滴注，2个月出院后改为口服，乙胺丁醇、吡嗪酰胺口服，治疗最初1个月每周复查血常规及肝肾功能，以后每个月复查。药物、规格与用法用量见表1。

1.3 超声定位抽取腹水 2组患者住院期间均行穿刺放腹水治疗，经超声检查了解腹水量，经超声定位点行腹腔穿刺抽水(部分已婚的女性患者，如果腹水位置低，可经阴道后穹窿穿刺抽水)，每次抽液量不超过1 000 ml为宜，局部注射异烟肼0.2 g、阿米卡星0.4 g，以加强局部抗结核治疗，根据腹水量多少每周进行1～2次防腹水治疗，抽取的腹水送常规、生化及腹水细胞学检查。

表1 抗结核药、增免药、保肝药规格及用法、用量

1.4 观察指标比较治疗1～3个月白细胞、转氨酶、血沉、血清CA125水平变化，观察疗效及药物性不良反应;治疗6个月行盆腹腔超声检查，比较腹水量及盆腔包块变化。

1.5 疗效判定标准治疗6个月评价疗效。显效:腹痛、腹胀消失，超声检查腹腔积液完全吸收，盆腔包块缩小;有效:腹痛、腹胀消失，超声检查仍有少量盆腹腔积液、盆腔包块略有缩小;无效:腹痛、腹胀减轻，超声检查腹腔积液无明显减少、盆腔包块无缩小。总有效=显效+有效。

1.6 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血沉下降情况观察组经过1个月治疗，20例(52.63%)血沉下降，治疗 2个月有 25例(65.79%)血沉下降，治疗3个月后所有患者(100%)血沉下降为正常水平，而对照组经1～3个月治疗，血沉分别有13.16%、15.79%和39.47%下降，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 2组患者CA125下降情况治疗1～3个月，观察组静脉血CA125水平分别有57.89%、68.42%、94.74%不同程度下降，和对照组10.53%、26.32%、31.58%比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 药物不良反应(白细胞下降、转氨酶升高) 治疗1个月，观察组无白细胞下降及转氨酶上升，对照组仅有1例出现丙氨酸氨基转移酶轻度升高，对症保肝治疗后恢复正常。治疗2个月，观察组有 3例(7.89%)出现白细胞下降［(3.5～4.0)×109/L］，对照组有2例(5.26%)出现白细胞轻、中度下降，给予口服地榆升白片、鲨甘醇升白细胞治疗后恢复正常，而2组分别有1例和2例出现谷丙氨酸氨基转移酶和(或)天冬氨酸氨基转移酶升高(未超过正常值水平2倍)，加强保肝治疗后复查转氨酶正常。治疗3个月，观察组有5例(13.16%)出现白细胞下降，对照组4例(10.53%)出现白细胞下降，其中观察组有1例下降至2.0×109/L，遂停利福平静脉滴注，给集粒刺激因子皮下注射2次(1次/d)，并继续口服地榆升白片，同时加用鲨甘醇升白细胞治疗，48 h候复查血常规白细胞升至9.0×109/L，1周后继续给予利福平静脉滴注，以后复查均未再出现白细胞下降。治疗3个月时，2组各有2例出现转氨酶升高，其中对照组有1例因谷丙转氨酶升高至正常值3倍而停抗痨药，给予加强保肝、降酶治疗，转氨酶正常后继续抗结核治疗至疗程结束。治疗1～3个月时白细胞下降及药物性肝损伤，2组比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表2。

表2 2组血沉、CA-125、白细胞、转氨酶变化比较n=38，例(%)

2.4 2组临床疗效比较观察组治疗6个月后有35例患者腹痛、腹胀消失，腹腔积液完全吸收，盆腔包块缩小，显效率92.11%;对照组治疗6个月后显效率为52.63%，2组显效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 n=38，例(%)

2.5 胃肠道反应治疗过程中出现的不良反应除肝功能损害、白细胞下降外，最常见的是胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐(呕吐严重的要询问患者有无头痛，以防结核性脑膜炎发生，需鉴别)共26例，观察组12例(31.58%)，对照组14例(36.83%)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，胃肠道反应经对症治疗后均能缓解，未因此而停药，说明左氧氟沙星治疗组的胃肠道不良反应不大。治疗过程中几乎所有患者均出现过一过性尿酸升高、四肢关节酸胀不适，考虑吡嗪酰胺不良反应，经口服苏打水及大量饮水后很快恢复正常。另外，观察组有1例颈部出现皮疹，外涂炉甘石洗剂后很快消失。

3 讨论

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的慢性、弥漫型腹膜感染，是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎。腹部结核病包括胃肠道结核、结核性腹膜炎和肠系膜淋巴结核，结核性腹膜炎占腹部结核病的31% ～58%［5］，结核性腹膜炎分为渗出、粘连、干酪、混合型4种，以粘连型多见，如治疗不及时或治疗不当，可引起肠粘连、肠梗阻，危及生命;年轻女性可输卵管不通、子宫内膜结核，导致不孕。近年来随着结核耐药菌的出现，使结核性腹膜炎的治疗越来越棘手，因腹水不能控制或形成粘连，患者持续腹胀、腹痛、胃肠道不适，严重影响生活质量。因此。中国防痨协会提出，耐多药结核病化疗方案推荐使用左氧氟沙星［6］。

左氧氟沙星为喹诺酮类抗生素，具有广谱抗菌作用，对革兰阴性、阳性菌及结核分枝杆菌有较强作用，可与异烟肼、利福平联合应用治疗结核病［7］。其组织渗透性强，生物利用度高，与其他抗结核药物联用具有协同作用，增加疗效，缩短疗程，且不良反应小［8，9］。对于结核性腹膜炎目前治疗原则仍为早期、联合、规律、适量、全程的四联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)为主，联合左氧氟沙星，强化期左氧氟沙星静脉注射，2个月后改为口服，定期复查超声观察腹水量，如能定位，每周行1～2次放腹水治疗，同时注意给与对症及支持治疗。

结核性腹膜炎患者一般血沉增快、血清CA125水平升高，定期复查两项指标可间接反应治疗效果，本组38例患者应用左氧氟沙星联合四联抗结核药治疗结核性腹膜炎，和对照组(未用左氧氟沙星)相比较，经过1个月治疗，有52.63%血沉有不同程度下降，2个月有65.79%血沉下降，3个月后所有患者(100%)血沉下降为正常水平，而对照组经1～3个月治疗，血沉分别有13.16%、15.79%和39.47%下降，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗1～3个月，用左氧氟沙星组静脉血CA125分别有57.89%、68.42%、94.74%不同程度下降，和对照组10.53%、26.32%、31.58%比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗6个月用左氧氟沙星组显效率92.11%，对照组显效率为52.63%，2组的显效率比较差异有显著性意义(P＜0.05)，说明左氧氟沙星联合一线抗结核药治疗结核性腹膜炎疗效明显优于单用抗结核药。

关于左氧氟沙星不良反应，冯建旭［10］报道，联合左氧氟沙星治疗结核性胸腔积液，具有不良反应小、胸水吸收快，胸膜粘连增厚发生率低等优点;武凤华等［3，11］报道含左氧氟沙星的抗结核治疗方案与单使用一线抗结核药治疗方案相比，不良反应发生率相似，说明其在治疗结核病时是安全的。本组资料显示:76例患者在6个月的治疗过程中，共有21例出现胃肠道不良反应，观察组12例，对照组14例，分别占31.58%、36.84%，2组比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，胃肠道反应经对症治疗后均能缓解，未因此而停药，说明左氧氟沙星治疗组的胃肠道不良反应不大;白细胞下降及药物性肝损伤，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，我们认为含左氧氟沙星的化疗方案治疗结核性腹膜炎，疗效好、未增加结核药不良反应，患者能很好耐受，值得临床推广应用。

1 李淑德.结核性腹膜炎的诊断与治疗.胃肠病学，2005，10:191-192.

2 陈永平.大剂量左氧氟沙星临床应用安全性研究.天津医药，2014，26:31-35.

3 武凤华，温志华，朱先女.长疗程与短疗程使用左氧氟沙星治疗结核性胸膜炎的效果比较.广东医学，2014，35:2616.

4 欧阳国栋，吴渊，王陈申，等.抗结核药并高剂量左氧氟沙星治疗复治性结核性胸膜炎的疗效及安全性.中国社区医师(医学专业)，2012，14:216.

5 沈镭.结核性腹膜炎的诊断现状.国际消化病杂志，2006，26:422-424.

6 梁丽丽，刘新，马芸.联合应用莫西沙星或左氧氟沙星治疗耐多药肺结核研究.中国全科医学，2011，14:1451-1453.

7 王秀清主编.药理学.第2版.北京:中国医药科技出版社，1996.253.

8 王睿主编.临床抗感染药物治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.660-661.

9 杨淑珍.氧氟沙星治疗结核性腹膜炎20例.中国实用医药，2011，31:174-175.

10 冯建旭.左氧氟沙星治疗结核性胸膜炎29例疗效观察.中国现代药物应用，2010，4:148-149.

11 蔡红英，何金祥，董泽波.含左氧氟沙星化疗方案治疗肺结核临床疗效观察.临床肺科杂志，2010，15:258.