氟比洛芬酯复合芬太尼用于小儿下肢手术后镇痛的有效性和可行性

刘宝珍 边焕欣 宋子贤 张艳红 成玉红 邱东洁 肖彩兰 刘义静 陆丽洁 刘敏肖 周美联

氟比洛芬酯复合芬太尼用于小儿下肢手术后镇痛的有效性和可行性

刘宝珍 边焕欣 宋子贤 张艳红 成玉红 邱东洁 肖彩兰 刘义静 陆丽洁 刘敏肖 周美联

目的 观察术后多模式镇痛用于小儿下肢手术术后镇痛的可行性。方法 选取择期行下肢手术的患儿20例，年龄8～12岁，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级。观察并记录术中患儿的血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度以及术中出血情况，采用VAS评分法对患儿术后48 h进行疼痛评估，并记录术后患儿恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生率。结果 患儿术中生命体征与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05);术后48 h VAS镇痛评分均小于3分，镇痛效果满意;术后有1例患儿发生恶心、呕吐，发生率为5.0%。结论 氟比洛芬酯复合芬太尼用于小儿下肢手术术后镇痛效果良好，能有效缓解患儿术后疼痛，无明显不良反应发生，可安全用于小儿下肢手术术后镇痛。

单次硬膜外腔麻醉;氟比洛芬酯;芬太尼;多模式镇痛

长期以来，由于对小儿疼痛的危害认识不足和部分麻醉性镇痛药对呼吸循环的抑制作用，使得小儿术后镇痛的开展受到一定的影响，致使小儿术后疼痛得不到及时治疗［1］，从而引起一系列应激反应，造成患儿的免疫、代谢、器官功能的下降，影响疾病的恢复，增加住院时间。此外，疼痛还可以造成患儿注意力不集中、痛觉过敏、行为改变和学习功能障碍等问题，要想降低疼痛对小儿造成的危害，就必须应用对患儿呼吸循环影响较小的药物或联合应用多模式镇痛，以保证患儿的安全和有效镇痛。多模式镇痛是一种全新的镇痛观念，通过联合应用不同作用机制的镇痛药物和(或)多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，达到完美镇痛，以减轻疼痛对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症的发生。阿片类药物芬太尼作用于阿片受体可降低外周伤害性感受器敏感性，达到良好的镇痛，但大剂量芬太尼可产生恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应;氟比洛芬酯为非甾体类解热镇痛抗炎药中的一种，通过选择性的抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用，有研究显示，氟比洛芬酯可安全用于小儿术后镇痛，但尚未发现芬太尼复合氟比洛芬酯术后多模式镇痛用于小儿下肢手术的研究［2，3］。本试验拟观察氟比洛芬酯复合芬太尼术后多模式镇痛联合术中单次硬膜外麻醉用于小儿下肢手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1991至1994年河北省定州市人民医院收治的择期行下肢手术的患儿20例，年龄8～12岁，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，除外应用MAOIs、脊柱畸形、肝肾功能异常，凝血功能异常、肥胖以及休克的患儿。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备

1.2.1.1 术前访视:麻醉前对患儿的检诊和评估是进行或完善术前准备和制定最适合于患儿的麻醉方案的基础，麻醉和手术的安危，除与疾病本身的严重程度、手术创伤的大小、手术时间的长短以及失血量等多种因素有关外，很大程度上取决于术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否切合患儿的病理生理状况。所以术前访视患儿十分重要，主要包括:①与患儿建立感情，取得患儿的好感与信任，消除患儿及其家属紧张、焦虑情绪，提高对手术的耐受程度，并且能够答疑解惑，保证手术和麻醉的顺利进行;②详细询问患儿有关病史(包括现病史、既往病史、过敏史、家族史、手术麻醉史以及其药物应用史等)，凝血功能是否正常，最近几天是否有鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状;③了解手术方式以及手术时间，与术者做好沟通，根据患儿的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识;④进行体格检查和查看实验室检查，明确有无手术禁忌，并查看是否有脊柱畸形、穿刺部位感染等穿刺禁忌证;⑤向患儿家属充分交代麻醉和手术过程中有可能出现风险和意外情况，并签署麻醉知情同意书。

1.2.1.2 术前禁食水:其目的是为了保证呼吸道不受误吸或窒息的威胁。麻醉前患儿禁饮4 h，禁食8 h。

1.2.1.3 术前用药:为了使患儿情绪安定、合作，减少恐惧，解除焦虑，缓解术前疼痛等，所有患儿均术前30 min给予肌内注射哌替啶1 mg/kg，异丙嗪1 mg/kg，并严密观察患儿的生命体征。

1.2.2 麻醉:患儿进入手术室后，以友善关心的态度问候患儿，详细询问昨晚睡眠情况以及有无特殊情况(如发热等)，后逐项检查，包括:姓名，性别，拟施手术(应于病例、手术通知单上一致，确认系术前访视过的该患儿)，禁食水情况，麻醉前用药是否已执行以及给药时间，观察麻醉前用药效果，了解最新的化验结果特别是访视时建议检查的化验项目。此外，还要了解皮肤准备情况是否合乎要求。然后常规吸氧(2～4 L/min)，监测患儿的各项生命体征如平均动脉压(MAP)，心率(HR)，脉搏(P)，呼吸(RR)，脉搏氧饱和度(SpO2)及波形，心电图(ECG)，建立静脉输液通路，输注复方乳酸钠林格氏液6～8 ml·kg-1·h-1，后由护士协助改变患儿体位为右侧膝胸卧位，并嘱患儿保持该体位。选择腰椎3～4间隙为硬膜外穿刺点:取两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第四腰椎或腰3～4棘突间隙。用2%碘酊以穿刺点为中心消毒皮肤，消毒范围为直径15 cm，然后用75%乙醇脱碘2遍，铺无洞孔巾，用0.5%盐酸普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润麻醉，根据患儿的年龄大小选择不同型号(12G、14G、16G)穿刺针，用左手拇指、食指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与患儿背部垂直，针尖稍向头侧缓缓刺入皮肤，并体会针尖处的阻力变化，直至突破黄韧带出现“落空”感觉，注气无阻力且回抽无液体流出，表明针尖已进入硬膜外腔，注射2 ml 2%利多卡因作为试验量，观察有无局麻药中毒以及全脊麻等不良反应，若无上述不良反应，继续注射含0.005‰(1/20万)肾上腺素的2%利多卡因0.3 ml/kg与0.75%布比卡因0.3 ml/kg混合液，总容量最大不超过20 ml，若最大量超过20 ml，两者按体积比1∶1混合，给予利多卡因与布比卡因混合液20 ml，观察阻滞范围的大小以及能否达到手术要求等。术中观察并记录患儿的 MAP、HR、P、RR、SpO2。所有患儿于手术结束前15 min给予氟比洛芬酯注射液0.5 mg/kg，手术结束时连接静脉PCA(氟比洛芬酯脂注射液1 mg/kg+芬太尼8 μg/kg+0.9%氯化钠溶液至100 ml)输注，并设置单次给药剂量为0.5 ml/次，锁时15 min，通过患儿或家属自控静脉镇痛。

1.3 观察指标 观察并记录术中患儿的MAP、HR、P、RR、SpO2及术中出血的情况，采用国际通用的VAS评分法对患儿术后48 h进行疼痛评估。0分表示无疼痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛，分数越高表示疼痛程度越剧烈，0～3分为满意，4～6分为镇痛不全，7～10分为失败，记录术后患儿恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留的发生率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿术中一般情况 患儿术中一般情况包括一般资料及手术时间和出血量。见表1。

表1 患儿术中一般情况n=20，±s

表1 患儿术中一般情况n=20，±s

数值年龄(岁)指标9.6±1.4性别(例，男/女) 14/6身高(cm) 126±7体重(kg) 29±4手术时间(min) 59±41出血量(ml)16±4

2.2 患儿术前、术中生命体征比较 患儿术中生命体征与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 患儿术前、术中生命体征比较n=20，±s

表2 患儿术前、术中生命体征比较n=20，±s

时间 MAP(mm Hg)HR(次/min)P(次/min)RR(次/min)SpO2(%)术前71±5 78±6 78±6 20±4 99.2±0.7术中72±5 76±5 76±5 20±7 99.3±0.6

2.3 术毕各时点VAS镇痛评分 术后48 h内镇痛效果满意。见表3。

表3 术毕各时点VAS镇痛评分n=20，分，±s

表3 术毕各时点VAS镇痛评分n=20，分，±s

指标 术毕4 h 8 h 12 h 24 h 48 h VAS评分00 1.0±0.3 1.0±0.5 2.0±0.4 3.0±0.2

2.4 术后不良反应发生情况 术后1例患儿发生恶心、呕吐，发生率为5.0%，其余患儿术后均未发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应。

3 讨论

儿童是一个特殊的群体，随着医疗水平的进步以及对患儿镇痛意识的提高，在患儿术后镇痛方面取得了很大的进步。在国外，术后多模式镇痛应用范围很广，包括短小手术、重大手术、甚至危重儿以及新生儿。Muthusamy等［4］研究发现，多模式镇痛能有效缓解脑瘫患儿接受整形手术的术后疼痛问题。有研究证实，患儿对疼痛刺激的神经内分泌反应要比成人强3～5倍，若术后疼痛控制不佳，将会对患儿造成精神和身体造成很大的影响［5］。

术后镇痛机制复杂、位点多、镇痛药物不良反应使多模式镇痛成为伤害性疼痛镇痛的必然趋势，通过联合不同作用机制的镇痛药和或多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，减弱疼痛、降低神经、免疫及内分泌的影响维持内环境稳定。

目前多模式镇痛通过联合应用非甾体类抗炎药作用于外周抑制疼痛信号的触发，以及区域阻滞和能减弱CNS疼痛信号的阿片类药物来实现。主要是(局部麻醉药)区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药(NSAIDs)或曲马多和或阿片类药物的联合应用;镇痛药的需要量明显减低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。多模式超前镇痛使外周炎症组织的伤害性刺激降低到能够产生中枢敏感化的程度以下，并且抑制炎性因子至术后的炎性反应阶段。

硬膜外麻醉是小儿下肢手术的常用麻醉方法，由于小儿脊柱生理弯曲度小，单次硬膜外给药，也能达到较满意的阻滞平面，有研究报道，单次硬膜外麻醉在小儿手术中优于连续硬膜外麻醉，单次硬膜外麻醉操作时间短，不需要置入硬膜外导管，减少了血管损伤、导管打折、偏向一侧、误入椎间孔的机会，同时也减少了局麻药入血中毒等不良反应［6］。利多卡因、布比卡因是临床中常用的两种局麻药物，通过作用于神经根上的Na+离子通道发挥镇痛作用，二者合用发挥了利多卡因起效较快，布比卡因作用时间长的优势，即使单次给药也能满足大多数下肢手术的需求，布比卡因以“快进慢出”的方式阻滞Na+通道，使其对感觉神经的阻滞比运动神经好，对呼吸和循环影响小，对局部血管扩张不明显，透过血脑屏障慢，使毒性降低。血中90%与血浆脂蛋白结合，血药浓度低，体内蓄积少，用于硬膜外麻醉时安全范围大，具脂溶性高，易与组织蛋白结合的特点，起效快，局麻阻滞时效长达4～5 h，加用1∶20万肾上腺素后，阻滞时间可达十余小时。

手术操作可以引起组织损伤，从而使肽类、组胺、神经递质、脂质等炎性介质释放，导致功能性伤害性感受器敏化，激活休眠状态的感受器。而外周伤害性刺激传入也可以导致中枢敏化和超反应性，引起更严重的疼痛。芬太尼是一种临床上常用的麻醉性镇痛药，作用于阿片受体，效价强度是吗啡的100多倍，大剂量应用可产生呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。而小儿中枢神经系统的发育尚不完善，对阿片类药物比较敏感，大剂量应用有发生术后呼吸抑制、呼吸道梗阻等不良反应的风险，而小剂量则容易导致镇痛不足，故采用小剂量芬太尼复合非甾类镇痛剂静脉自控镇痛(PCIA)则避免了上述缺点。氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类静脉镇痛剂，血浆半衰期为4～5 h，有研究显示，2～11岁患儿静脉用药量为 0.5 ～ 1 mg/kg［7，8］，药物进入体内靶向分布到创伤后，从脂微球中释放出来，在羧基酯酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，氟比洛芬不抑制中枢而通过抑制前列腺素的生物合成、减轻感觉神经对伤害性刺激的敏感性、抑制疼痛信号的触发而发挥其镇痛作用，其区域阻滞及减弱中枢神经疼痛信号是阿片类所不能实现的;综合上述因素，本试验选择了芬太尼和氟比洛芬酯两种药物复合用于小儿下肢手术术后PCIA镇痛，两种药物复合应用起到协同镇痛效果，增强了小剂量芬太尼的镇痛效果，减少了阿片药物不良反应发生，在一定程度上改善患者的免疫功能［9-11］。

氟比洛芬酯芬太尼术后镇痛术后能够准确进行VAS评分是本试验的关键，本试验选取8～12岁的患儿为研究对象，因为8～12岁年龄段的小儿能够诉说疼痛的部位及程度，可以进行VAS评分［12］。本试验VAS评分结果显示:所有患儿术后48 h VAS镇痛评分均小于3分，说明氟比洛芬酯复合芬太尼用于小儿下肢手术术后镇痛效果满意。其原因可能是因为两种药物的作用机制不同:即芬太尼作用于阿片受体，氟比洛芬酯作用于COX-2受体，再加上硬膜外布比卡因作用于脊髓的残余作用，三者通过不同机制发挥镇痛作用，使得术后镇痛效果满意，作用时间延长。多模式镇痛能够提供脊髓及以上层面完善的镇痛，阻断脊髓后角传入神经通路，使疼痛刺激的主要传入途径被阻断，防止中枢敏感化;同时阻滞了交感传导通路，部分抑制了应激反应的发生，抑制刀口疼痛及炎性反应所重新激发的中枢高兴奋状态，阻止中枢神经可塑性变化。

术后恶心、呕吐、躁动、呼吸抑制、尿潴留是麻醉后常见的并发症，本试验结果显示:2组患儿术后恶心、呕吐、躁动、呼吸抑制、尿潴留的发生率无差别，说明芬太尼复合氟比洛芬酯并不增加上述不良反应的发生，该方法在临床中更实用。

小儿神经系统发育的不完善，神经冲动易疲劳，疼痛持续时间短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱，多模式镇痛为患儿提供满意的术后镇痛，有效降低围术期应激反应，预防术后并发症的发生，节约医疗费用，利有于患者术后康复及身心发育。

综上所述，氟比洛芬酯复合芬太尼用于小儿下肢手术术后镇痛效果良好，能有效缓解患儿术后疼痛，无明显不良反应发生，可安全用于小儿下肢手术术后镇痛。

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R 614.3

A

1002-7386(2015)21-3276-04

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．026

073000 河北省定州市人民医院(刘宝珍、边焕欣、成玉红、肖彩兰、刘义静、陆丽洁、周美联);河北医科大学第四医院(宋子贤、张艳红、邱东洁);河北友爱医院(刘敏肖)

宋子贤，050000 河北医科大学第四医院;E-mail:zixiansong@126.com

2015-04-18)