经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术联合射频的手术配合体会

葛 梅 周凤珍 翟晓军

(浙江省杭州市萧山区中医院手术室，杭州 311200)



·护理园地·

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术联合射频的手术配合体会

葛 梅*周凤珍 翟晓军

(浙江省杭州市萧山区中医院手术室，杭州 311200)

本文总结60例经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术联合射频的手术配合要点，包括术前准备，术中护士的配合，术后仪器和器械的清洁、保养与灭菌。60例均顺利完成手术，术中未发生硬脊膜破裂、神经根损伤等并发症，术后腰腿痛症状即刻缓解，患侧下肢直腿抬高试验即刻转阴。我们认为做好术前准备，熟练掌握专科手术配合技巧，有利于手术的顺利进行。

椎间孔镜； 椎间盘切除术； 射频

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术是在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺，在内镜监视下经椎间孔取出突出或脱出的椎间盘髓核组织，具有切口小、创伤小、出血少、术后恢复快、下床活动早、术后并发症少及切口感染率低等优点[1]，是外科领域公认肯定的微创手术方式。2009年10月～2012年10月我院完成60例经椎间孔镜椎间盘切除术，现将经皮椎间孔镜手术配合要点报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

病人俯卧于可透视的脊柱手术床上，使腰椎后凸，腹部悬空，双上肢远离躯干两侧。C形臂确定腰椎正侧位透视影像，用克氏针标出平行于椎间隙的横线，侧位X线透视下标定关节突背侧缘，并沿腹侧画一条纵线，确定为安全穿刺警戒线。常规消毒铺无菌巾，0.5%利多卡因进行局部浸润麻醉。正位透视针尖至上关节突内缘、椎间隙上缘，侧位透视针尖在上关节突尖部前缘、椎间孔后缘为理想穿刺进针位置。当针刺针尖抵达突出椎间盘部位后，在纤维环周围注入少量0.5%利多卡因。穿刺针继续进入椎间盘中央，取出针芯，注入4 ml碘海醇和1 ml亚甲蓝混合溶液5 ml，进行椎间盘造影及疼痛诱发实验，再次诊断。然后由穿刺针置入导丝，沿导丝由细到粗直接插入扩张器，扩张器中有与中心管平行的偏心管道，通过该管道可以用0.5%利多卡因溶液沿导丝进行周围麻醉，遇到骨型组织用环钻扩孔，直至工作管道插入纤维环2～3 mm处，将椎间孔镜插入，观察椎间盘髓核和纤维环，退变髓核组织被先前注入的亚甲蓝优先染成蓝色，腔镜抓钳摘除髓核组织。手术结束前，射频电极对出血部位止血，消融长入纤维环裂隙内的肉芽组织和神经末梢，热凝收缩撕裂的纤维环。术毕拔出工作管道，无菌包扎小切口。了解患者下肢疼痛缓解程度及直腿抬高实验的改善情况[2]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 术前1 d访视患者，向患者介绍手术室的环境设备，手术过程及麻醉情况，告知患者术中配合注意事项，消除患者的焦虑和恐惧情绪，以取得他们的主动配合，以良好的心态接受手术治疗。

1.3.1.2 物品准备 所需药物有2%利多卡因注射液1支、美蓝1支、碘海醇1瓶。一般物品有骨科包、扩创器械、11#刀片、无菌袋式贴膜、无菌机头保护套2个、注射器、吸引器管等。内镜，显示器，可透视X线的脊柱手术床，射频机,冷光源及G形臂X线机。18G穿刺针，22G椎间盘造影针，工作导管(红黄绿色三级套管)，各类抓钳等。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 巡回护士配合 ①与病房护士交接，核对患者基本信息，对患者予以心理护理，消除其恐惧紧张心理。②患者体位安置：安置患者俯卧于可透视脊柱手术床上，使腰椎后凸，腹部悬空，胸腹部下垫体位垫，降低胸腹部压力，减少出血及呼吸道的影响，双膝双足下放软枕，避免受压，两上肢平放身体两侧，保证体位舒适，适当缚带固定避免患者跌落。③建立上肢静脉通道，配合麻醉医生进行桡动脉监测，协助麻醉。协助主刀医生在C形臂机下进行穿刺点定位。④术前对专用器械进行逐一辨认，了解器械的性能及用途，必要时请手术主刀医生对器械护士进行培训，讲解手术步骤及镜下解剖层次，做到心中有数，有利于术中配合[3]；内镜、显示器、射频机,冷光源放置医生对侧，消毒铺巾后与器械护士一起正确连接冷光源光钎镜头，C形臂机，吸引器等，妥善固定各连线，检查各仪器设备工作是否正常。⑤严密观察患者生命体征及下肢疼痛、运动情况，避免因术者误操作导致神经根损伤，发现异常，及时报告麻醉医生和手术医生。密切关注手术的进展，根据需要随时调节无影灯，冷光源亮度和照射角度，以利于手术顺利进行。

1.3.2.2 器械护士配合 ①提前15 min刷手，整理无菌手术台，检查手术所用的精细器械。提前配好麻药及造影剂。协助术者常规铺巾，使用无菌机头保护套来保护C形臂机臂头，避免术野污染。②用配好的利多卡因注射液先在皮下及肌肉组织注射麻药，然后用5 ml注射器抽取3 ml利多卡因，依次递18、22G穿刺针注射麻药，每次只抽取3 ml，便于计量，防止注射麻药过多，引起患者不适。将备好的10 ml碘海醇和5 ml美蓝碘海醇液用18G穿刺针穿刺到安全穿刺点，到达突出髓核的后外侧，再用22G穿刺针到达突出的髓核，先注射麻醉药再注射碘海醇及5 ml美蓝碘海醇，对椎间盘和髓核分别进行显影和染色。18、22G穿刺针穿刺并放置导丝，用11#刀片沿导丝做一8 mm切口，在导杆外沿导丝逐级放套管向外扩张软组织，套管也根据绿黄红的次序逐级加大直径，各级套管放在导杆的外边，沿套管放置环锯，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔，取出环锯，沿红色导杆放置工作套管。连接椎间孔镜并切除突出的髓核，连接摄像系统，Allis钳妥善固定光源线，术中防止光源线打折，调节白平衡，达到最佳色彩效果，同时输血器和吸引器管各连接1个三通延长管连接在椎间孔镜上，备术中冲洗。对管腔器械进行初步冲洗。③将椎间孔镜放入工作套筒，观察区别突出的髓核、神经根和硬脊膜，分别递小直、大直、小弯3把腔镜抓钳清除突出的髓核，将切除的髓核组织收集保存，送病理学检查。④协助将等离子射频电极针沿穿刺针管导入髓核内，输出功率为100 W，调节白平衡及焦距，以达到最佳色彩效果。随时观察监视屏，了解手术进程，保持各装置的管道及电源通畅，确保手术顺利和使用安全。

1.3.3 术后护理 手术结束后评估患者一般情况，确认患者生命体征平稳后，轻柔妥善放平和搬运肢体。手术结束后器械护士进行器械清洗。

2 结果

所有患者均穿刺顺利和成功完成手术，术中出血量50～100 ml，平均70 ml；手术时间40～100 min/椎间盘，平均60 min/椎间盘。术中未发生硬脊膜破裂、神经根损伤等并发症。术后腰腿痛症状即刻缓解，患侧下肢直腿抬高试验即刻转阴。

3 讨论

经皮椎间孔镜下行腰椎间盘切除术是目前微创、安全的新技术，具有创伤小、术后卧床时间短、恢复快等优点。通过本组手术配合，我们体会如下。①注意术前访视，由于该手术是在局部浸润麻醉加基础麻醉下完成，病人处于半清醒状态，会存在一定的紧张、焦虑、恐惧心理。因此，术前要进行一定的沟通及心理干预，浅显易懂介绍此类手术的特点及优越性，缓解患者术前过度焦虑情绪，保持良好积极的心态配合手术。②协助医生对患者实施正确体位，有利于进行准确的定位及穿刺，并降低患者术中疼痛反应及焦虑情绪。③巡回护士术中合理的调控，严密观察患者生命体征及下肢疼痛、运动情况，可避免因术者误操作导致神经根损伤。④器械护士熟悉手术步骤，紧密配合手术医生，无菌操作严格遵守，特殊器械的认真管理都有助于缩短手术时间，减少出血量，保证手术的顺利进行，使患者安全度过围手术期，降低并发症，提高疗效的重要保障。整个手术过程器械护士配合默契，操作熟练清洗是消毒和灭菌的一个重要环节。⑤椎间孔镜器械都是精密仪器，需要专人清洗、专人消毒，专人管理，保证器械的正常使用和延长器械的寿命。椎间孔镜镜头需要单独流水冲洗，其他精密器械超声清洗和手工清洗相结合，为使器械的管腔清洗干净，避免有机物残留，在手术当中，器械护士应该对管腔器械进行初步的冲洗，在清洗时应该将所有能拆卸的零件都拆下，充分冲洗干净，加压吹干，若清洗工作不到位，将会影响到下一步消毒效果，进而影响医疗质量和病人医疗安全[4]。消毒方式选择低温等离子或环氧乙烷消毒，保护光缆线不能打折。

1 李振宙，吴闻文，侯树勋，等.侧后路经皮椎问孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛.中国微创外科杂志，2009，9(4)：332-335.

2 袁元杏，李 青，张爱明，等.应用TESSYS技术治疗椎间盘突出症56例报告.中国医师杂志，2011，13(1)：95-96.

3 刘煜彬，黄象望.经皮椎间孔镜射频消融治疗腰椎间盘突出的术中护理.医学临床研究，2011，28(4)：789-790.

4 刘小铃，聂智容.腔镜管理新模式在手术中的应用.局解手术学杂志，2010，19(2)：152-153.

(修回日期：2015-01-19)

(责任编辑：李贺琼)

Surgical Cooperation During Percutaneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy Combined with Radiofrequency

GeMei,ZhouFengzhen,ZhaiXiaojun.

DepartmentofOperationCenter,XiaoshanTCMHospital,Hangzhou311200,China

GeMei,E-mail: 316597850@qq.com

Transforaminal endoscopy; Discectomy; Radiofrequency

R681.5+3

B

1009-6604(2015)03-0286-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.029

2014-11-25)

*通讯作者，E-mail:316597850@qq.com

【Summary】 The study summarized surgical cooperation key points during percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy combined with radiofrequency in 60 cases, including preoperative preparation, intraoperative care, and maintenance and sterilization of instruments after the surgery. All the 60 operations were successfully completed, without complications such as intraoperative dural rupture and nerve root injury. Postoperatively, an instant relief of low back pain was obtained and the lower limb straight leg raising test showed negative immediately. The preoperative preparation and proficiency with special surgical skills are conducive to successful operation and improvement of surgical outcomes.