磁共振静脉成像在小脑幕脑膜瘤术中的指导意义

王西宪 朱国华 杜郭佳 王 昀 范雁东 党木仁

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐 830054)



·论著·

磁共振静脉成像在小脑幕脑膜瘤术中的指导意义

王西宪 朱国华 杜郭佳 王 昀 范雁东 党木仁*

(新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐 830054)

目的 评价磁共振静脉成像(magnetic resonance venography，MRV)显示小脑幕脑膜瘤侵犯静脉窦的准确性，探讨MRV在小脑幕脑膜瘤术中的指导意义。 方法 回顾分析2009年10月～2014年4月我科经显微手术治疗的小脑幕脑膜瘤36例资料，术前均行头颅MRV，成像技术包括无需造影剂的时间飞跃法和相位对比法，以及需造影剂的对比增强法，扫描后采用最大强度投影后处理成像，部分静脉区域根据需要加做多平面重建成像，最后观察静脉窦的显示情况及其与小脑幕脑膜瘤的关系，并与术中所见结果对比。 结果 36例小脑幕脑膜瘤患者中，MRV对静脉窦受侵部位的显示与术中所见完全一致；MRV诊断静脉窦受侵犯的敏感性为92.6%(25/27)，特异性为100%(9/9)，准确率为94.4%(34/36)。MRV对小脑幕脑膜瘤相关侧支静脉吻合显示的敏感性为42.9%(9/21)，特异性为86.7%(13/15)，准确率为61.1%(22/36)。 结论MRV可准确地显示小脑幕脑膜瘤侵犯静脉窦的部位及程度，指导手术方案的选择，具有重要临床意义。

小脑幕脑膜瘤； 磁共振静脉成像； 静脉窦

小脑幕脑膜瘤是指肿瘤基底位于小脑幕切迹和窦汇区的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的3%～7.7%[1]。由于位置特殊，其与静脉窦关系密切，可造成静脉窦腔狭窄或闭塞，术前需准确评估肿瘤对静脉窦的压迫及侵蚀程度，从而指导术中正确处理静脉窦及相关侧支静脉，优化手术方案。本研究回顾分析我科2009年10月～2014年4月行显微手术治疗小脑幕脑膜瘤36例资料，与术前头颅磁共振静脉成像(magnetic resonance venography，MRV)进行对比，评价MRV显示小脑幕脑膜瘤侵犯静脉窦的准确性，探讨MRV在小脑幕脑膜瘤术中的指导意义。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男13例，女23例。年龄38～71岁，中位42.5岁。头痛、头晕6例，恶心、呕吐4例，行走不稳3例，肢体麻木、无力3例，耳鸣、听力下降9例，无症状11例(8例体检行头颅MRI，3例因头部外伤行头部CT发现肿瘤)。病程3个月～8年，中位5年3个月。均行头颅MRI及MRV检查，MRI提示占位病灶均位于后颅窝，呈圆形或类圆形，T1像呈等信号或稍低信号，T2像呈等信号或稍高信号，增强扫描明显异常强化，边界清楚，瘤周多有脑脊液信号或血管流空信号。肿瘤直径2.5～4.0 cm 9例，4.1～6.0 cm 17例，6.1～8.0 cm 8例，8.1～9.0 cm 2例。MRV提示25例静脉窦不同程度受侵犯，包括横窦8例，乙状窦7例，直窦2例，窦汇3例，同时累及2个及以上静脉窦5例；8例窦壁受侵，8例窦腔部分闭塞，9例窦腔完全闭塞。术前诊断小脑幕脑膜瘤34例，听神经瘤2例。术者均为同一神经外科医师，术后病理诊断均为脑膜瘤。

1.2 检查方法

MRV为无需造影剂的时间飞跃法(time of flight，TOF)和相位对比法(phase contrast，PC)，以及需造影剂的对比增强法(contrast enhancement，CE)。根据病变位置选择PC-MRV(重复时间15 ms，回波时间6.6 ms，层厚1 mm，层距1 mm，视野22 cm×22 cm，翻转角15°，矩阵256×256，流速编码15 cm/s)和TOF-MRV(重复时间35 ms，回波时间6.8 ms，层厚1 mm，视野22 cm×22 cm，翻转角25°，矩阵256×256)扫描，并根据肿瘤生长的情况加做CE-MRV，经工作站生成三维的颅内静脉及静脉窦图。

1.3 影像学评价

MRV图像由1名神经外科医师和1名影像学医师共同在原始和重建图像上观察静脉窦的走行，肿瘤侵犯静脉窦的部位、静脉窦受侵程度及小脑幕脑膜瘤相关侧支静脉吻合的显示情况，与术中显微镜下所见对比，术中所见作为金标准。静脉窦受侵程度界定标准：肿瘤附着于窦壁外层，窦壁正常或轻度受压为窦壁受侵犯；肿瘤部分侵入窦腔，可见窦腔显影充盈缺损但仍通畅为窦腔部分闭塞；静脉窦完全被瘤体侵蚀占据，窦腔内形成不规则充盈缺损，远侧静脉窦不显影为窦腔完全闭塞。分型采用Sindou标准[2]：Ⅰ型，肿瘤附着于窦壁外层；Ⅱ型，侧隐窝受侵犯；Ⅲ型，一侧窦壁受侵犯；Ⅳ型，一侧窦壁和窦顶受侵犯；Ⅴ型，窦腔被肿瘤闭塞，仅一个窦壁无肿瘤；Ⅵ型，窦腔完全闭塞，各个窦壁均受侵犯。

2 结果

25例MRV显示各静脉窦不同程度受侵犯，包括横窦8例，乙状窦7例，直窦2例，窦汇3例，同时累及2个及以上静脉窦5例。上述25例MRV对静脉窦受侵部位的显示与术中所见完全一致。MRV显示静脉窦受侵程度为Sindou Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型7例；术中所见Sindou Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。术前11例MRV显示各静脉窦与肿瘤无关系，术中所见9例静脉窦未受侵犯，与肿瘤无关系，但有2例乙状窦一侧窦壁受侵犯，局部粘连。36例MRV诊断静脉窦受侵犯的敏感性为92.6%，特异性为100%，准确率为94.4%。在对小脑幕脑膜瘤相关侧支静脉吻合的显示上，MRV发现存在侧支静脉吻合11例(术中可见9例与MRV结果相符，2例未见侧支静脉吻合)，术中发现21例存在侧支静脉吻合，MRV对小脑幕脑膜瘤相关侧支静脉吻合的总体显示的敏感性为42.9%，特异性为86.7%，准确率为61.1%。见表1。

表1 MRV诊断静脉窦受侵犯和侧支静脉吻合的价值

3 讨论

小脑幕脑膜瘤常见于中年女性，本组女性23例(63.9%)，中位年龄42.5岁，与Bassiouni等[3]报道一致。小脑幕脑膜瘤生长缓慢，临床表现缺乏特异性，最常见的症状和体征为颅内压增高、小脑共济障碍和相应脑神经受损。目前显微手术治疗是小脑幕脑膜瘤的首选治疗方案[4]。小脑幕脑膜瘤侵及或原发于静脉窦者较常见，文献报道为18%～80%[5]，本组27例(75%)。静脉窦是颅内血液回流的关键通道，应谨慎处理，处理不当会危及患者生命，因此术前正确评估静脉窦受侵犯及瘤周侧支静脉吻合情况对于手术方案的制定十分重要[6]。

小脑幕脑膜瘤手术难度大，目前尚无统一的治疗指南，多根据静脉窦的受累情况决定手术方式。Sindou Ⅰ型因未侵及静脉窦，肿瘤多可全切；Sindou Ⅵ型静脉窦完全闭塞，全切肿瘤难度大，但不全切肿瘤必然再生长，我们主张争取最大程度切除肿瘤，并以自体硬膜修补重建静脉窦，恢复其通畅性；Sindou Ⅱ型～Ⅴ型肿瘤累及一侧或两侧窦壁，我们结合静脉窦受累程度，采用不同的手术方案，对于Sindou Ⅱ型肿瘤已侵犯侧隐窝者，通过窦隐窝切除窦内部分，然后缝合窦壁，恢复窦腔通畅，对于Sindou Ⅲ～Ⅴ型肿瘤侵入静脉窦腔但未完全闭塞者，行肿瘤次全切而残余窦腔内肿瘤，保留静脉窦[7]。

本研究显示MRV对静脉窦受侵部位的显示与术中所见完全一致，诊断静脉窦受侵犯的敏感性为92.6%，特异性为100%，准确率为94.4%。MRV对静脉窦受侵部位及程度的评估有很高的准确性，但对静脉窦闭塞的评估具有一定的夸大性。考虑原因与检查方法本身有关，临床上选用的MRV方法多为时间飞跃法(TOF)和相位对比法(PC)，部分加做需造影剂的对比增强法(CE)。TOF序列对垂直于扫描平面方向的血流显示较好，但对平行扫描平面内的血流易产生饱和，而且静脉窦内的涡流、湍流会造成信号的丢失，所以无论是矢状位或冠状位扫描都会造成某些静脉的不显影或显影较差，临床上常用冠状位扫描，易造成矢状窦后部、窦汇、横窦、横窦乙状窦交角和乙状窦显示欠佳，形成静脉窦闭塞的假象[8,9]。PC序列则扫描时间长，对血流速度敏感，但在病理状态下，不可能正确预知血流速度，多会导致静脉显影不足[9,10]。CE-MRV利用顺磁性对比剂缩短血液的T1时间，与血流速度无关，克服了湍流、涡流和扫描平面内质子饱和所引起的信号丢失，不会夸大静脉窦闭塞的程度与范围，故在评估静脉窦通畅性时CE-MRV更可靠[10]。

本研究显示MRV对小脑幕脑膜瘤相关侧支静脉吻合的总体显示的敏感性为42.9%，特异性为86.7%，准确率为61.1%，说明MRV对小脑幕脑膜瘤相关侧支静脉吻合情况的显示能力不如其对静脉窦受侵部位及程度的评估。分析原因为TOF-MRV对慢速血流不敏感，且血管内血液流动存在层流现象，附壁的血流速度较慢，显示的血管管径往往小于实际管径。而PC-MRV对慢速血流敏感程度要大于TOF-MRV，但对于较小的静脉吻合的显示能力仍欠佳，不能将静脉吻合完全显示。而CE-MRV不依赖血液流动增强效应及相位改变等血流因素，其空间分辨力高于TOF-MRV和PC-MRV。故对小脑幕脑膜瘤相关侧支静脉吻合，CE-MRV有相对较好的显示能力[11]。

目前颅内静脉系统的成像技术主要有数字减影血管造影(DSA)、CT静脉成像(CTV)及MRV等。DSA被认为是评价颅内静脉系统的金标准，但具有耗时、费用昂贵、创伤性、电离辐射损害和应用对比剂时可能产生过敏反应及肾毒性等缺点。CTV同样具有电离辐射损害和应用对比剂时可能产生过敏反应及肾毒性等缺点，在临床应用中受到限制。MRV具有无创、价格低廉、省时且无电离辐射损害的优点，能够清晰显示颅内静脉系统，可作为术前无创性评价颅内静脉系统病变的一种重要检查技术[11]。

总之，术前MRV可准确显示小脑幕脑膜瘤侵犯静脉窦的部位及程度，并可在一定程度上显示相关侧支静脉吻合情况，有助于术前手术方案的制定，从而降低手术风险和术后并发症，具有重要临床意义。

1 Majchrzak K,Tymowski M.Surgical treatment of the tentorial and falco-tentorial junction meningiomas.Minim Invasive Neurosurg,2009,52(2):93-97.

2 Sindou M.Meningiomas invading the sagittal or transverse sinuses,resection with venous reconstruction.J Clin Neurosci,2001,8(Suppl 1):8-11.

3 Bassiouni H,Hunold A,Asgari S,et al.Tentorial meningiomas: clinical results in 81 patients treated microsurgically.Neurosurgery,2004,55(1):108-118.

4 修俊刚,柯以铨,杨志林,等.显微手术切除30例小脑幕脑膜瘤的治疗体会.中华神经医学杂志,2012,11(7):706-708.

5 纪振刚,陈谦学,陈治标,等.小脑幕区脑膜瘤的临床特征和显微手术治疗.中国临床神经外科杂志,2010,15(11):648-650.

6 白吉伟,王光华,沈 宓,等.增强磁共振静脉成像在矢状窦旁及窦汇脑膜瘤术前评估中的应用.中华神经外科杂志,2012,28(2):189-192.

7 吴 波,刘卫东,黄光富,等.窦汇区脑膜瘤的显微手术治疗.中华神经外科杂志,2010,26(1):72-74.

8 Farb RI,Scott JN,Willinsky RA,et al.Intracranial venous system:gadolinium-enhanced three-dimensional MR venography with auto-triggered elliptic centric-ordered sequence-initial experience.Radiology,2003,22(6):203-209.

9 Ayanzen RH,Bird CR,Keller PJ,et al.Cerebral MR venography: normal anatomy and potential diagnostic pitfalls.AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(1):74-78.

10 杨登法,李又成,黎金林,等.2D TOF与3D CEMRV在3.0 T磁共振脑静脉窦成像应用比较.温州医学院学报,2011,41(5):442-445,450.

11 秦 虎,周庆九,刘 波,等.磁共振静脉成像对矢状窦旁脑膜瘤的术前评估.中华神经外科杂志,2012,28(9):927-930.

(修回日期：2015-01-04)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Significance of MRV in Operation of Tentorial Meningiomas

WangXixian,ZhuGuohua,DuGuojia,etal.

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumuqi830054,China

DangMuren,E-mail:damrjab@xj.cninfo.net

Objective To evaluate the accuracy of magnetic resonance venography (MRV) for displaying encroached venous sinus by tentorial meningiomas, and to investigate the guiding significance of MRV in operation of tentorial meningiomas. MethodsA retrospective review was conducted on clinical data of 36 cases of tentorial meningiomas treated at this department from October 2009 to April 2014. All the 36 patients were examined preoperatively with MRV, with imaging techniques of time of flight, phase contrast, and contrast enhancement. After scanning, the imaging was processed with the maximum intensity projection. According to needs, additional multiplanar reconstruction imaging was carried out in part of the vein area. Finally, the venous sinus condition and the relationship between sinus and tentorial meningiomas were observed and compared with intraoperative situations. Results For the visualization of the sites of all tentorial meningiomas invading the venous sinus, MRV was fully consistent with the operative findings. For the visualization of venous sinus which was invaded, the MRV sensitivity was 92.6% (25/27), the specificity was 100% (9/9), and the consistency rate was 94.4% (34/36). For the visualization of collateral venous anastomoses in tentorial meningiomas, the MRV sensitivity was 42.9% (9/21), the specificity was 86.7% (13/15), and the consistency rate was 61.1% (22/36).Conclusions MRV can accurately display the location and extent of venous sinus which were encroached by tentorial meningiomas, guiding the choice of surgical programs. MRV has important clinical significance in operation of tentorial meningiomas.

Tentorial meningiomas; Magnetic resonance venography; Venous sinus

R739.45

A

1009-6604(2015)03-0253-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.017

2014-10-20)

*通讯作者，E-mail：damrjab@xj.cninfo.net