机器人与电视胸腔镜手术治疗纵隔支气管源性囊肿的对比研究

许世广 王希龙 童向东 刘 博 徐 惟 李 博 王 通 刘星池 滕 洪 高 昕 王述民

(沈阳军区总医院胸外科，沈阳 110016)



·临床论著·

机器人与电视胸腔镜手术治疗纵隔支气管源性囊肿的对比研究

许世广 王希龙 童向东 刘 博 徐 惟 李 博 王 通 刘星池 滕 洪 高 昕 王述民*

(沈阳军区总医院胸外科，沈阳 110016)

目的 总结应用达芬奇机器人手术系统行纵隔支气管源性囊肿切除手术的经验。 方法 回顾性分析我科2009年7月～2013年9月25例手术治疗并经术后病理证实为支气管源性囊肿的临床资料，其中应用电视胸腔镜手术切除9例(2011年3月前)，应用达芬奇机器人手术系统切除16例(2011年3月后)，对手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后住院时间等进行比较。 结果 胸腔镜组1例术中见囊肿与右主支气管形成瘘口，行瘘口修补，术后发生脓胸，再次行脓胸清除术后恢复良好；机器人组1例术中见囊肿与食管关系密切，在胃镜辅助下行囊肿大部切除。其余病例均顺利完成手术。2组手术时间差异无显著性[机器人组(84.1±37.6) min，胸腔镜组(128.8±73.4) min，t=-2.031，P=0.054]，术中出血量、术后引流时间、术后住院时间机器人组均小于胸腔镜组[出血量：中位数5 ml(0～50 ml) vs. 20 ml(0～600 ml)，Z=-2.169，P=0.030；术后引流时间：2 d(1～8 d) vs. 5 d(1～12 d)，Z=-2.285，P=0.022)；术后住院时间：(5.8±2.4)d vs. (11.0±6.3) d，t=-3.003，P=0.006]。术后随访机器人组1～20个月[(12.1±6.8)月]，胸腔镜组24～51个月[(36.1±9.5)月]，均恢复良好，无复发。 结论 与胸腔镜手术相比，应用达芬奇机器人手术系统治疗纵隔支气管源性囊肿，具有安全、术中出血量少、术后引流时间和住院时间短等优势。

支气管源性囊肿； 微创外科手术； 机器人； 达芬奇手术系统

达芬奇机器人手术系统的问世，给外科医生提供了一种精确微创手术的选择，我国自2006年引进达芬奇手术机器人后，在各外科领域得到开展[1]。相对于电视胸腔镜手术系统，它的机械臂提供了更加自然灵巧和全方位的精细操作，只需要通过微小的切口，即可提供超越人手极限的外科手术的灵活性和精确性，可以快速、准确地完成解剖和缝合等外科操作，具有电视胸腔镜无法比拟的优越性[2]。在纵隔狭小空间内的肿瘤切除手术时，机器人系统的优势更加明显[3]。2011年3月～2013年9月，我院应用达芬奇机器人手术系统完成各类胸部手术240余例，其中16例为纵隔支气管源性囊肿，现总结经验，并与同类胸腔镜手术比较，探讨机器人手术的优势。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2009年7月～2013年9月在我科手术治疗并经术后病理证实为纵隔支气管源性囊肿26例，其中1例肺癌合并支气管囊肿排除，对剩余25例临床资料进行统计分析。临床症状包括胸痛5例，胸闷4例，咳嗽4例，呼吸困难2例，发热1例，进食困难1例，无症状体检发现13例。胸CT均示纵隔内圆形或类圆形低密度影，密度均匀，边界光滑(图1)。术前常规完善心电图、血气分析等检查并完善血象、肝肾功能、凝血象等实验室检查无明显异常。2011年3月前的9例为胸腔镜完成(胸腔镜组)，2011年3月开始应用达芬奇机器人手术系统，共16例(机器人组)，2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

均采取全麻、双腔管气管插管，健侧卧位，健侧单肺通气。

胸腔镜组：进镜口在患侧腋中线第7肋间，腋下第3或4肋间小切口，使用小撑开器或切口保护套，探查病灶位置，用超声刀沿包膜外游离，将肿瘤完整切除[4～6]。

机器人组：使用da Vinci S手术机器人系统，采用三臂法，即1个镜头臂和2个操作臂。根据病变部位设计体位和切口：病变位于前纵隔时，健侧卧位，略后倾，双手屈曲抱枕，进镜口选在腋后线第6或5肋间，操作臂口分别在腋中线3或4肋间和腋前线第5或6肋间；病变位于上纵隔或后纵隔时，健侧卧位，折刀位，进镜口选在腋中、后线间第7或8肋间，操作臂口分别在肩胛线第7或8肋间和腋前线第6或5肋间(图2、3)。进镜口约1.2 cm切口置入trocar，胸腔镜探查，确认无广泛致密粘连后，建立8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)人工气胸，并在胸腔镜辅助下，分别做约0.8 cm切口放置操作孔trocar，连接床旁操作臂系统镜头及操作臂。右手臂连接单极电凝钩，左手臂连接双极电凝抓钳。探查病变位置，用电凝钩于肿瘤固有包膜外层水平完整游离肿瘤。4例直径>4 cm的薄壁囊肿，需要另置辅助trocar，用于辅助牵拉或吸引，该辅助trocar位置选在镜头臂切口前一肋间水平，由术者刺破囊壁后吸净囊液，再用电凝钩将囊壁剔除。术毕将靠前下的操作孔适当扩大，置入标本袋将标本取出或者由辅助口取出。于进镜口置胸腔引流管。

1.3 观察指标

手术时间：为切皮至手术结束时间，机器人组包含床旁操作臂系统连接时间，但不含切皮前无菌套安装时间；术中出血量：为吸引量加纱布蘸血量(小纱布条完全浸湿血为5 ml，小纱布块完全浸湿血为10 ml，大纱布完全浸湿血为50 ml)；术后引流时间：拔管指征为引流液中无血性渗出(桔红色或桔黄色)且24小时引流量<100 ml；术后住院时间：通常为拔管后次日，观察引流管口无明显渗出后出院。术后1个月随访，第1年每3个月随访一次，以后每半年随访一次。

图1 CT示前纵隔低密度肿物影，边界清晰 图2 安装床旁操作臂系统 图3 镜下操作中，箭头所示为肿物

1.4 统计分析

2 结果

机器人组1例术中见囊肿与食管关系密切，在胃镜辅助下将囊肿大部切除；胸腔镜组1例术中见囊肿与右主支气管形成瘘口，将囊肿大部切除后，囊肿基底部予以碘酒酒精处理，用可吸收缝合线行囊肿基底和瘘口连续外翻缝合，术后9天因脓胸行胸腔镜下清除术；其余均顺利将囊肿完整切除后取出，恢复良好，痊愈出院。术后病理均证实为支气管源性囊肿，1例伴局灶性腺体不典型增生，1例为多房，1例见软骨成分、病变累及肺组织。2组手术时间差异无显著性，机器人组在术中出血量、术后引流时间、术后住院时间方面均明显优于腔镜手术(P<0.05)(表2)。术后随访1～51个月，(20.8±14.0)月，无失访病例，均恢复良好，无复发。

表2 2组手术结果比较

3 讨论

支气管源性囊肿别名支气管囊肿，是胚胎时期发育异常所致的一种先天性疾病，较罕见。其术前确诊比较困难，无症状者随时间推移可出现严重症状，有症状时手术较困难，并发症也较多，所以对可疑病例一旦发现应尽早行手术完整切除。Bodner等[7]报道对无症状且无法手术的成人病例可行保守治疗(如穿刺等)。在儿童期因气管支气管树相对柔软易受压狭窄，通常占据正常组织发育所需空间[8]，而在儿童期手术治疗，能够明显降低成年后手术的风险，减少术后并发症，因此对产前诊断患有支气管源性囊肿的儿童，应在出生后6～12个月行手术治疗[9]。

手术切除方法包括开胸、胸腔镜、纵隔镜以及最新应用于临床的机器人手术，目前多数医院行胸腔镜切除，但胸腔镜有视野为二维平面图像、器械无弯曲功能等不足，视野常显露不满意，手术操作困难，易致副损伤；对于血管间隙等狭小空间的囊肿切除较困难，学习周期长。术前有明显症状，术中损伤，囊肿与重要脏器粘连等是胸腔镜切除的不利因素。

达芬奇机器人克服了胸腔镜固有的缺陷，具有手术视野为三维立体图像，放大10～15倍，提供真实的16∶9全景三维图像，使手术安全性大大提高；操作手臂的腕部有可自由活动的手术器械，每种器械有具体的手术任务，如夹紧、转动、缝合和组织的操纵，有7个自由度，模仿外科医生手和手腕的动作，具有比人手所具有的5个自由度更加灵活的优势，使得手术操作更加灵活、方便；具有振动消除系统和动作定标系统，可保证机械臂在狭小的手术野内进行精确操作[3]；由于其更加接近真实的操作，学习周期短，甚至缺乏胸腔镜手术经验的胸外科医生同样能够通过机器人完成复杂胸部手术[10]。上述优势在很大程度上可以减少术中损伤，完成对重要脏器粘连的分离及狭小空间内支气管源性囊肿的完整切除[11～13]。

前纵隔区域的潜在空间狭小，显露差，重要血管结构多，在机器人手术时，我们常规建立8 mm Hg人工气胸，可以很大程度增加术侧胸膜腔空间，加上机器人手术系统的上述优势，使得应用机器人手术系统行囊肿切除时，手术安全性大大提高，故支气管源性囊肿切除应为达芬奇机器人手术系统的最佳适应证。但建立人工气胸后部分前纵隔的小囊肿可能被推向对侧，而不在影像学所示的位置上，而且由于视野的放大作用，视野窄，可能遗漏病变，术中应仔细探查。在早期病例中，我们曾因为不能确认病变而反复切取前纵隔脂肪，最终在对侧胸膜旁找到肿物。对于前纵隔囊性肿物，尤其是病变小并位于纵隔脂肪之内，难以寻找时，我们常将所在区域纵隔脂肪连同胸腺组织一并大块切除，以避免遗漏病变。在腔镜的照明下，有些小囊肿呈现乳白色，不同于周围脂肪组织反光，而薄壁的囊肿通常显示为深蓝色，可帮助辨认。应注意先看远景，了解大体解剖位置，再放大后分离。在早期机器人病例中，我们曾将左侧无名静脉当作囊肿进行游离，所幸没有酿成严重后果，需引以为戒[14，15]。

支气管囊肿切除术中应小心将囊肿剥离，尽量完整切除囊壁[16]，切除不全可发生食管、支气管、胸膜、皮肤瘘等严重并发症及复发[17]。本组1例术后脓胸。25例随访平均21个月，均无复发。如因广泛粘连不能完整切除，可对残留囊壁进行电灼防止复发。本组1例因与食管关系密切，术中在胃镜辅助下行囊肿大部切除，并对残留囊壁进行碘伏烧灼处理。囊肿有蒂与纵隔组织相连时要紧靠纵隔组织将其切断。囊肿较大时，为避免损伤邻近组织，可先将囊肿切开，吸出内容物后再将囊壁切除，但应小心内容物污染胸腔。本组5例因囊肿较大或病灶位置影响术野，先吸出内容物后再行囊壁切除。切除囊壁时要注意与气管、支气管及食管间关系，与上述结构紧密粘连时，要仔细剥离，必要时可切除相应结构，并作必要修补[8]。本组1例术中见囊肿与右主支气管形成瘘口，将囊肿完整切除后行瘘口修补。

如何选择达芬奇机器人系统的进镜口及操作口对于顺利完成手术至关重要。应根据病变位置综合考虑。设计切口时应注意防止器械臂互相碰撞和干扰。首先,要考虑trocar间的距离，此距离应该是操作臂trocar和进镜口与肿瘤连线的垂直距离。其次,要考虑操作臂和镜头臂之间的夹角，应该充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂对向操作时比顺向操作时发生碰撞的机会更小。第三，更应该注意的是操作臂trocar与肿瘤的距离，因器械长度固定，机器人大臂的活动是以trocar的定点为轴，所以器械胸腔内部分越长，则其尖端在移动相同的距离时，胸腔外部分移动的距离最小，器械臂碰撞的机会也更少。

达芬奇机器人支气管源性囊肿切除手术安全可行，手术效果良好，在术中出血、术后引流时间、术后住院时间方面均优于腔镜手术。

1 嵇 武，李 宁，黎介寿.我国手术机器人外科面临的机遇和挑战.中国微创外科杂志，2012,12(7):577-579.

2 Jones A，Sethia K. Robotic surgery．Ann R Coil Surg Engl，2010，92(1)：5-13.

3 Kramer MR,Shitrit D,Grubstein A.Endobronchial aspiration of bronchogenic cyst:a first report of long-term follow-up.Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(1):151.

4 张业强，晏大学，陈 娟，等．单操作孔胸腔镜在纵隔肿瘤手术中的临床应用．临床外科杂志，2011，20(12)：885-886．

5 柴立勋，冯 云，白晓鸣，等．单操作孔胸腔镜手术治疗胸腺疾病的初步报道．中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(2)：88-90．

6 车国卫，刘伦旭．单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2)：181-184．

7 Bodner J，Wykypiel H，Greiner A, et al．Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses.Ann Thorac Surg，2004，78(1):259-265．

8 张 毅，魏 翔，潘铁成.先天性纵隔气管支气管囊肿51例外科治疗.临床肺科杂志，2009,14(7):877-879.

9 Fievet L,D’Journo XB,Guys JM,et al.Bronchogenic cyst:best time for surgery?Ann Thorac Surg,2012,94(5):1695-1699.

10 Lehrfeld T,Natale R,Sharma S,et al.Robot-assisted excision of a retroperitoneal mass between the left renal artery and vein.JSLS,2010,14(3):447-449.

11 Bodner J,Profanter C,Prommegger R,et al.Mediastinal parathyroidectomy with the da Vinci robot:presentation of a new technique.J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1831-1832.

12 王述民，许世广，童向东,等.达芬奇机器人手术系统在胸外科纵隔肿瘤切除术中的应用体会.临床军医杂志，2013,41(12)：1247-1249.

13 王述民，李 博，许世广,等.达芬奇机器人在胸腺扩大切除术治疗I型重症肌无力的应用.中国胸心血管外科临床杂志，2013，20(6)：679-682.

14 Tohru M,Toshiro I,Yoshikazu H, et al.Large bronchial cyst causing compression of the left atrium.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2003,9(4):261-263.

15 Hasegawa T,Murayama F,Endo S, et al.Recurrent bronchogenic cyst 15 years after incomplete excision.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2003,2(4):685-687.

16 Byrn JC,Schluender S,Divino CM,et al.Three-dimensional imaging improves surgical performance for both novice and experienced operators using the da Vinci Robot System.Am J Surg,2007,193(4):519-522.

17 Brian EL,Alexander SF,Aye RW.Early experience with robotic lung resection results in similar operative outcomes and morbidity when compared with matched video-assisted thoracoscopic surgery cases.Ann Thorac Surg,2012,93(5):1598-1604.

(修回日期：2014-11-06)

(责任编辑：王惠群)

A Comparison Between da Vinci S Surgical System and VATS for Mediastinal Bronchogenic Cysts

XuShiguang,WangXilong,TongXiangdong,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryDistract,Shenyang110016,China

WangShumin,E-mail:oldmonitor73@163.com

Objective To summarize the experience of surgical treatment for mediastinal bronchogenic cysts with the da Vinci S Surgical System. Methods A total of 25 patients with bronchogenic cysts underwent surgical treatment from July 2009 to September 2013, 9 of which received VATS (befor March 2011) and 16 of which received operation with the da Vinci S Surgical System(after March 2011). Clinical data were collected about operating time, blood loss, time of drainage, and postoperative hospital stay. Results Empyema occurred in 1 case in the VATS group because of a fistula between the cyst and the right main bronchus. A second operation was given with good recovery. In the robot group, gastroscopy was required in 1 case because of adhesion of cyst to the esophagus. The other surgical processes were completed successfully. There was no significant difference between the robot group and the VATS group in the operation time [(84.1±37.6) min vs. (128.8±73.4) min,t=-2.031,P=0.054]. As compared with the VATS group, the robot group had significantly less blood loss [5 (0-50) ml vs. 20 (0-600) ml,Z=-2.169,P=0.030], shorter time of drainage [1-8 days (median, 2 d) vs. 1-12 days (median, 5 d),Z=-2.285,P=0.022], and shorter postoperative hospital stay [(5.8±2.4) days vs. (11.0±6.3) days,t=-3.003,P=0.006]. Follow-ups after operation were conducted for 1-20 months (12.1±6.8 months) in the robot group and 24-51 months (36.1±9.5 months) in the VATS group. No recurrence was found. Conclusion As compared to VATS, the da Vinci S Surgical System can be safely used for the treatment of mediastinal bronchogenic cysts, with shorter operating time, less blood loss, shorter time of drainage and postoperative hospital stay.

Bronchogenic cyst; Minimally invasive surgery; Robot; da Vinci S Surgical System

R730.269

A

1009-6604(2015)03-0193-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.001

2014-03-31)

*通讯作者，E-mail：oldmonitor73@163.com