输尿管镜取石与经皮肾镜取石治疗输尿管上段结石

陈益民 杨庆亚 许清泉 谢天朋 黄晓波 王晓峰

(北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044)



·临床研究·

输尿管镜取石与经皮肾镜取石治疗输尿管上段结石

陈益民①杨庆亚 许清泉*谢天朋 黄晓波 王晓峰

(北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044)

目的 探讨输尿管镜取石(ureteroscopic lithotomy，URL)与经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗输尿管上段结石的疗效及安全性。 方法 回顾分析2009年3月～2013年7月北京大学人民医院113例单侧输尿管上段结石患者的临床资料。对于结石远端输尿管狭窄迂曲、尿流改道、结石长径≥1.5 cm、合并肾盂输尿管连接部狭窄的患者倾向于行PCNL，其中URL组60例，PCNL组53例。观察2组结石负荷、手术时间、术后发热、血红蛋白降低值、总住院时间及清石率等指标。 结果 URL组结石大小为(1.0±0.3)cm，PCNL组为(1.4±0.4)cm。URL组1例结石上移至肾盂终止手术，其余112例均成功完成手术，取净结石。URL组和PCNL组手术时间分别为(54.0±24.4)min和(59.4±37.0)min，术后次日血红蛋白降低值为(4.3±5.7)g/L和(9.5±8.0)g/L，术后发热4例和6例，清石率为98.3%(59/60)和100%(53/53)，总住院时间为(6.4±2.1)d和(8.5±3.4)d。 结论 URL和PCNL治疗输尿管上段结石均有效、安全，PCNL清石率较高，结石较大的患者可选择PCNL治疗，但住院时间更长。

输尿管上段结石； 输尿管镜取石术； 经皮肾镜取石术

输尿管结石的治疗方案包括药物排石、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜取石(ureteroscopic lithotomy，URL)、经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔镜下输尿管切开取石以及开放输尿管切开取石等，其中ESWL和输尿管镜取石是治疗输尿管结石的主要手段[1]。不过，对于输尿管上段结石，特别是结石较大时，也可考虑经皮肾镜取石术。本文回顾分析2009年3月～2013年7月北京大学人民医院收治的113例单侧输尿管上段结石患者的临床资料，探讨URL和PCNL治疗输尿管上段结石的疗效及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①术前B超、尿路平片(KUB)及CT显示单侧输尿管上段结石(骶髂关节以上)；②结石引起疼痛、感染、梗阻或者肾功能损害；③阴性结石；④ESWL定位困难、ESWL治疗失败以及ESWL治疗后形成石街；⑤术前常规检查未见手术禁忌证。对于结石远端输尿管狭窄迂曲、尿流改道、结石长径≥1.5 cm、合并肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)的患者倾向于行PCNL，否则尽量行URL。共113例，其中URL组60例，PCNL组53例。2组一般资料见表1。PCNL组结石较大，53例均合并肾积水。

表1 2组一般资料

1.2 手术方法

URL组：硬膜外麻醉，截石位，输尿管导管引导下进入患侧输尿管，缓慢上行找到结石，使用套石网篮伸向输尿管近端，防止碎石过程中结石移位上行入肾盂。采用瑞士EMS第3代气压弹道联合超声碎石系统，弹道能量100%，频率4～6 Hz。尽量将结石打碎，使其能自行排出，较大的结石碎块用取石钳或套石网篮取出。碎石后直视下置入斑马导丝，在导丝引导下放置4.7Fr双J管，留置尿管。术后1天行KUB或B超检查，若双J管位置良好，残留结石碎片<2 mm，且尿色淡红，则拔除尿管。尿管拔除后若排尿正常，无腰痛发热等不适，则次日出院。

PCNL组：硬膜外麻醉，先截石位，行患侧输尿管插管并留置尿管。再俯卧位，B超引导下经肋间或肋下途径穿刺目标盏，两步法建立皮肾通道，先筋膜扩张器扩张至16F，置入输尿管镜，直视下尽可能将导丝置入输尿管上段，退出输尿管镜，更换金属同轴扩张器扩张至24F，放置肾镜。采用瑞士EMS第3代气压弹道联合超声碎石系统清石，超声功率90%，占空比70%。对于位置较低的输尿管上段结石，肾镜无法到达结石处时可更换输尿管镜，采用气压弹道碎石。结石取净，拔除输尿管导管，肾镜下置入斑马导丝，在导丝引导下放置6Fr双J管，留置肾造瘘管。术后2天行KUB或B超检查，如双J管位置良好，无结石残留或者残留结石碎片<2 mm，则次日夹闭肾造瘘管，若夹管24小时无发热、腰痛等不适，则拔除肾造瘘管，若尿色淡红或淡黄，则次日拔除尿管，予以出院。术后随访尿常规、泌尿系彩超检查，必要时行泌尿系CT检查。

2 结果

URL组1例术中结石冲入肾盂，留置双J管行ESWL治疗。其余112例均手术顺利，取石成功，无需要输血者，无严重并发症。2组手术时间、术后次日血红蛋白(Hb)降低值，术后发热(术后3天内出现体温≥38 ℃)、总住院时间、清石率见表2。106例获得随访，随访时间4～56个月，平均23个月，均未见结石复发。

表2 2组手术结果及并发症

*术后1个月复查彩超未见结石残留即为结石清除

3 讨论

尿石症是泌尿系统常见病、多发病之一，其中肾结石最常见，其次为输尿管结石[2]。尿石症的治疗方法很多，随着体外冲击波碎石和内镜技术的发展，绝大多数输尿管结石患者无须开放手术取石。对于停留时间短、直径≤1.0 cm的单纯输尿管结石首选ESWL治疗[3]。对于结石直径>1.0 cm、形状不规则、嵌顿时间较长、炎性肉芽包裹、患侧肾功能差、阴性结石、ESWL定位困难或者ESWL治疗失败以及ESWL治疗后形成石街者，宜采用URL，成功率可达97.0%[4]。

URL经尿道途径，操作简单，微创，费用低，结合气压弹道碎石，碎石快、效率高，本研究中URL组清石率达98.3%。但对于输尿管上段结石，逆行置入输尿管镜需通过并不扩张的输尿管中下段，容易发生输尿管黏膜出血造成视野不清，可能造成管壁的损伤。另外，在逆行注水和气压弹道碎石时，结石整体或者碎片容易上移，进入肾盂或肾盏内，造成手术失败，本研究中URL组1例患者因此结束手术，留置双J管改行ESWL治疗。结石移位是经尿道输尿管镜取石常见的并发症，预防结石移位的关键是术中注意控制注水压力及流速，碎石前采用取石网篮阻挡结石移位[5]。再者，部分患者结石远端输尿管狭窄、迂曲，上镜困难，可能发生输尿管撕裂、穿孔、撕脱等。本研究中尚无患者出现输尿管穿孔、撕裂、撕脱等并发症。另外，对于直径≥1.5 cm、病程长、质地硬的输尿管上段结石，结石往往被肉芽组织包裹，与管壁粘连紧密，取石网篮无法通过结石到达近端阻挡碎片击入肾盂肾盏内，此时输尿管镜下碎石时间长，损伤大，结石碎片易被击入肾盂肾盏内[6]。

随着经皮肾镜技术的发展，PCNL也可应用于治疗输尿管上段结石，尤其是结石大、病程长、质地硬、结石远端输尿管迂曲狭窄以及尿流改道、合并UPJO的输尿管上段结石，选择经皮肾镜顺行取石，效果更佳[7]。对于结石大的患者，临床上也倾向于选择经皮肾镜取石治疗，所以本研究中PCNL组结石较大。输尿管上段结石多伴有不同程度肾积水，B超下穿刺建立皮肾通道多无困难；肾镜和顺行置入输尿管镜的操作空间大、视野清晰，不易发生输尿管损伤、穿孔等并发症；PCNL术前已行输尿管插管，术中注水及碎石过程不会造成结石向下移位；肾镜结合超声碎石可将结石碎片吸出，清石干净，本研究中PCNL组53例结石较大，均能一次取净，清石率达100%；伴有肾盂或肾盏内结石时可一并取净，伴有UPJO时，还可同时行内镜下肾盂输尿管连接部切开成形(本组无此病例)。然而，PCNL对肾实质有创伤，出血相对较多，可能出现大出血、休克等严重并发症，甚至可能导致肾切除的后果[8]。本研究中PCNL组术后Hb降低较URL组明显，但尚无患者出现大出血需要输血，或者行选择性肾动脉栓塞以及肾切除者。再者，结石合并感染或者感染性结石的患者，术中注水，肾盂内压力升高，细菌容易入血引起菌血症，重者可导致感染性休克。因此，对于合并患肾严重感染的患者，术前应积极抗感染治疗，待感染控制后再行手术，术后继续抗感染治疗[9]。另外，经皮肾镜需俯卧位或侧卧位，部分心肺功能欠佳的患者可能无法坚持手术。还有，术后留置肾造瘘管，增加术后不适感，住院时间更长，费用也更高，不过目前已有不少医生根据术中情况选择微通道或者无管化经皮肾镜[10]，减少患者的不适感，缩短住院时间。

总之，URL和PCNL均可治疗输尿管上段结石，且安全、有效，但各有利弊，具体手术方式的选择应综合考虑患者结石情况、全身情况、术者掌握的程度以及患者的意愿等因素。PCNL清石较快、效率较高，结石较大的患者可选择PCNL治疗，但创伤较大、住院时间较长。

1 邓耀良．输尿管结石诊断治疗指南．见：那彦群，叶章群，孙颖浩，等主编．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南．2014版．北京：人民卫生出版社，2013．184-213．

2 Pearle MS,Lotan Y．Urinary Lithiasis：Etiology，Epidemiology，and Pathogenesis．In：Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al,eds．Campbell-Waish Urology．10th ed．Philadelphia：Saunders，2012.1257-1286．

3 Joshi HN，Karmacharya RM，Shrestha R，et al．Outcomes of extra corporeal shock wave lithotripsy in renal and ureteral calculi．Kathmandu Univ Med J，2014，12(45)：51-54．

4 朱再生，刘全启，陈良佑，等．输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附677例报告)．中国微创外科杂志，2014，14(1)：46-49．

5 赵晓风，张豫才，潘家波，等．联合应用钬激光和套石蓝与单用钬激光在经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的比较研究．中国微创外科杂志，2011，11(6)：554-556．

6 丁智兵，李文威，周 微．微造瘘经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石205例报告．临床泌尿外科杂志，2011，26(9)：658-659．

7 阮建中，万胜红，晏增亚，等．输尿管上段结石的微创治疗(附600例报告)．中国微创外科杂志，2011，11(10)：930-931．

8 陈 奇，黄吉炜，夏 磊，等．B超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析．中华泌尿外科杂志，2012，33(1)：24-28．

9 孔祥波，张 赟，张 茁，等．经皮肾镜取石术后并发重症感染的相关因素分析及防治策略．中国医科大学学报，2011，40(9)：807-809．

10 熊六林，叶雄俊，马 凯，等．无管化24F通道经皮肾镜治疗肾输尿管上段结石的初步探讨．北京大学学报(医学版)，2013，45(4)：575-578．

(修回日期：2014-10-31)

(责任编辑：王惠群)

Efficacy of Ureteroscopic Lithotomy and Percutaneous Nephrolithotomy for Upper Ureteral Calculi

ChenYimin,YangQingya*,XuQingquan*,etal.

*DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

XuQingquan,E-mail:xuqingquan@pkuph.edu.cn

Objective To investigate the efficacy and safety of ureteroscopic lithotomy (URL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Clinical data of 113 patients with unilateral upper ureteral calculus from March 2009 to July 2013 in our hospital were analyzed retrospectively. PCNL was the preferential procedure for patients with distal ureteral stricture or circuity, urinary diversion, stone size >1.5 cm, and ureteropelvic junction obstruction. There were 60 cases in URL group and 53 cases in PCNL group. The stone burden, operative time, postoperative fever, perioperative hemoglobin decrease, hospital stay, and stone free rate of the two groups were recorded. Results The stone size was (1.0±0.3) cm in the URL group and (1.4±0.4) cm in the PCNL group. The procedure was aborted in 1 case in the URL group due to stone moving up to the pelvis. The other 112 procedures were successful with stones completely removed. The operative time was (54.0±24.4) min in the URL group and (59.4±37.0) min in the PCNL group. The perioperative hemoglobin decreased by (4.3±5.7) g/L in the PCNL group and by (9.5±8.0) g/L in the URL group. Postoperative fever (T≥38 ℃) occurred in 4 patients in the URL group and in 6 patients in the PCNL group. The stone free rate was 98.3% (59/60) in the URL group and 100% (53/53) in the PCNL group. The hospital stay was (6.4±2.1) d in the URL group and (8.5±3.4) d in the PCNL group. ConclusionsBoth URL and PCNL are effective and safe in the treatment of upper ureteral calculi. PCNL is applicable to patients with large stones, bearing high stone free rate but longer hospital stay.

Upper ureteral calculi; Ureteroscopic lithotomy; Percutaneous nephrolithotomy

R693+.4

A

1009-6604(2015)03-0235-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.011

2014-06-02)

*通讯作者，E-mail: xuqingquan@pkuph.edu.cn

① (广东省潮州市人民医院(潮州医院)泌尿外科，潮州 521000)